Схемы, относящиеся к категории разобщенности и отвержения

Субличности и когнитивная терапия. Предисловие научного редактора

К 90-м годам ХХ-го столетия выяснилось, что прекрасно работающая с депрессивными и тревожными расстройствами когнитивная терапия Аарона Бека не слишком эффективна при работе с пациентами, имеющими личностные нарушения.

Особый вызов представляли пограничные и нарциссические расстройства личности. Пациенты просто не делали домашних заданий, были амбивалентно настроены к терапии и нуждались в особом выстраивании терапевтических отношений. На предложение сотрудничества со стороны терапевта они отвечали пассивностью, беспомощностью и ожидали, чтобы терапевт проделывал за них всю работу. Другие пациенты становились враждебными и теряли мотивацию к работе. Они чувствовали себя непонятыми, когда терапевт предлагал им изменить свои мысли и попробовать новое поведение.

Поэтому Джефри Янг, сам когнитивный терапевт и ученик А. Бека, был вынужден пересмотреть способ работы с такими пациентами и дополнить ее эмоционально-фокусированными техниками.

К 1990 г. он разработал терапевтическую модель, которую назвал схема-терапией, ставшую новой версией когнитивной терапии. В ней гораздо большее внимание стали обращать на ранние дезадаптивные схемы пациентов, их копинговые реакции и отношения, в которых терапевт окружал специальной заботой раненую «детскую часть» пациента. Под схемой Дж. Янг понимал комплекс ригидных эмоциональных представлений о себе и реальности, сформированных в раннем детстве и оживающих в стрессовой ситуации. Чувства одиночества, изоляции, собственной дефектности, страха насилия и т.д., в которые проваливается пациент в стрессе и которые не адекватны текущей ситуации, отражают переживания его раненого «внутреннего ребенка», смотрящего на жизнь через линзы этих дисфункциональных схем.

Постепенно, по мере своего развития, схема-терапия все больше сдвигалась от работы со схемами к работе с частями личности пациента схема-терапии их называют режимами. Фактически в настоящий момент схема-терапия — это когнитивная версия работы с частями Я.

Интересна личная история самого Дж. Янга, который в начале своей карьеры посетил несколько гештальт-марафонов и счел этот опыт болезненным и травматичным. По тем же причинам многие клиницисты избегали эмоционально-фокусированных техник как небезопасных при их систематическом применении.

Однако, пройдя в 1984 г. очень удачную личную терапию у гештальт-терапевта, основанную па применении техник работы с воображением, Дж. Янг осознал крайнюю полезность эмоционального опыта и дополнил подобными техниками свою модель. И тем не менее особое внимание он уделил структурированию, экологичности и безопасности таких процедур.

Конечно, Дж. Янг интегрировал в своей работе очень много идей: «активная техника» и построение родительского отношения к «внутреннему ребенку» пациента Шандора Ференци, «эмоционально - корригирующий опыт» Франца Александера, идеи транзактного анализа и гештальт-терапии, не говоря уж о подходах А. Бека и других когнитивистов. Но его работа не является простым техническим эклектизмом. Дж. Янг создал стройную модель, очень удобную для понимания проблем пациентов и планирования терапии. Он удачно объединил прагматизм и практику образования пациентов, принятую в когнитивной терапии, с непредсказуемостью и творчеством эмоционально-фокусированных техник. Блестящие демонстрации работы Джефри Янга и многочисленные исследования эффективности схема-терапии сделали эту школу одной из ведущих в работе с тяжелыми расстройствами личности.

Дж. Янг создал очень интересную версию работы с субличностями, в которой есть стройная классификация типов частей, их функций и методов работы с ними. Наряду с терапией внутренних семейных систем Ричарда Шварца[1] и терапией эго-состояний Джона и Хелен Уоткинс, схема-терапия является наиболее разработанным и современным взглядом на природу множественности человеческой психики.

За последние два десятилетия было опубликовано уже более 10 книг по схема-терапии, начиная с классического руководства Джефри Янга и др. (Young et al., 2003) и заканчивая различными сборниками и руководствами по использованию этого метода в групповой и супружеской терапии.

Арнуд Арнтц, один из авторов предлагаемой вашему вниманию книги, является лидером схема-терапии в Нидерландах, немало способствовавшим тому, чтобы этот вид терапии стал популярным и широко признанным в Европе.

Мы выбрали книгу Арнуда Арнтца и Гитты Якоб для знакомства русскоязычного читателя с этим направлением как очень яркий и глубокий образец терапевтического руководства, удачно сочетающий описание теории и практики. Она содержит огромное количество клинических иллюстраций, примеров использования терапевтических техник и обсуждений возникающих трудностей. Впервые изданная в 2011 году, эта книга отражает последние достижения и находки данного метода.

Председатель Экспертного совета Общества семейных консультантов и психотерапевтов, к. психол. н. А.В. Черников.

Об авторах

Арнуд Арнтц является профессором клинической психологии и экспериментальной психопатологии в Университете Маастрихта (Нидерланды), а также научным руководителем исследовательского центра экспериментальной психопатологии указанного университета. Научные интересы лежат в области психологических теорий тревожима и личностных расстройств и подходов к их лечению. Активно практикует когнитивно-поведенческую терапию и схема-терапию, а ниже возглавляет целый ряд межинституциональных исследований эффективности схема-терапии для лечения различных расстройств личности

Гитта Якоб - клинический психолог, специалист в области когнитивной терапии и схема-терапии, сотрудник факультета клинической психологии и психотерапии Фрайбургского университета (Германия). Является членом-основателем Международного общества схема-терапии, в недавнем прошлом возглавляла рабочую группу по изучению пограничных личностных расстройств при отделении психиатрии и психотерапии клиники Фрайбургского университета.

Благодарность

Авторы выражают благодарность создателю схема-терапии доктору Джеффри Янгу за его теорию и глубокие научные открытия, а также другим выдающимся представителям данного подхода, повлиявшим на наше научное мышление, включая Джоан Фаррелл, Иду Шоу, Ханни Ван Гендерен и Давида Бернстайна, коллегам, с которыми мы сотрудничали в применении схема-терапии и дальнейшей разработке принятых в ней подходов, и, разумеется, нашим пациентам, которые оказали помощь в развитии методик и техник, описанных в данной книге.

Издание настоящей книги на английском языке осуществлено при поддержке гранта Института современных исследований в области гуманитарных и общественных наук Нидерландов (NIAS), Европейского социального фонда и Министерства науки, исследований и искусства земли Баден-Виттенберг (Германия).

Введение

Схема-терапия привлекает все более пристальное внимание представителей психотерапевтического сообщества и их пациентов. Это отчасти объясняется ее высокой эффективностью, подтверждаемой различными исследованиями, а отчасти привлекательностью лежащей в ее основе идеи о необходимости удовлетворения базовых детских потребностей для формирования психологически здоровой личности.

Немаловажно и то, что этот подход представляет собой интеграцию научных открытий, инструментов и техник, заимствованных у целого ряда школ, включая теорию привязанности, когнитивно-поведенческую терапию и экспериментальные методики, в рамках модели, использующей терминологию ведущей психологической парадигмы современности - когнитивной модели. Столь же привлекательным является заключающееся в схема-терапии обещание успешно корректировать психологические проблемы, такие как хронические трудностив близких взаимоотношениях и переработка (болезненных детских воспоминаний и паттернов, которые по большей части игнорируются магистральной когнитивно-поведенческой терапией. И наконец, несомненную ценность представляет то обстоятельство, что схема-терапия приводит к действительному выздоровлению, судить о котором можно не только по ослаблению симптомов, но и по способности пациентов вести удовлетворяющую их жизнь, приобретающую новое качество.

В ходе нашей работы, связанной с преподаванием указанной модели, ее инструментов и техник, мы испытали недостаток в учебнике, излагающем практические основы схема-терапии для тех специалистов, кто хотел бы овладеть ею как универсальным методом, а не только как подходом к лечению какого-либо конкретного расстройства.

Поэтому мы приняли решение написать эту книгу. Мы не ставили своей задачей написать совершенно новое пособие по схема-терапии, равно как и фокусироваться на теории или конкретных личностных расстройствах. Цель книги - изложить общие положения терапевтической модели, основанной на сравнительно новой концепции схема- режимов. Книга, по сути, является продолжением нашей работы со схема-режимами, проявляющимися практически при всех личностных расстройствах.

Поскольку мы предположили, что указанный подход может применяться при лечении некоторых других расстройств Оси I, а также менее выраженных личностных проблем, было решено представить модель, ее инструменты и техники в обобщенном виде и привести примеры клинических случаев различных расстройств и нарушений.

Книга состоит из двух частей. Первая посвящена концептуализации случая и делится на три главы. В главе 1 обобщается подход схема- терапии в его первоначальном виде, описываются основные схемы и копинговые режимы на примере клинических случаев. В главе 2, посвященной концепции схема-режимов, в самых общих терминах описывается понятие «режима»[2] и приводятся разработанные на настоящий момент характеристики конкретных моделей режимов для различных личностных расстройств. В главе 3 описывается поэтапная интеграция модели конкретного режима в терапию отдельного пациента.

Вторая часть посвящена собственно лечению и состоит из шести глав. Каждая глава включает описание одной группы режимов и подразделяется на отдельные части согласно соответствующим когнитивным, эмоциональным и поведенческим интервенциям, а также терапевтическим отношениям. В главе 4содержатся общие задачи и стратегии схема-терапии, основанные на концепции режимов. Глава 5 является руководством по изменению копинговых режимов, в том числе избегающего режима («отстраняющийся защитник», «избегающий защитник» и т.п.), режима капитуляции и режима гиперкомпенсации (самовозвеличение, угрозы и нападение и т.п.). Глава 6 посвящена работе с режимами уязвимого ребенка. Здесь подробно рассматривается техника рескриптинга и детально обсуждается эмпатическая составляющая терапевтических отношений. Глава 7 содержит терапевтические приемы для работы с режимами сердитого, разгневанного, импульсивного, непослушного и упрямого ребенка.

Глава 8 описывает способы работы с режимами требовательного и карающего родителя, включая подробный разбор терапевтической техники диалогов при помощи стульев. В главе 9 обобщаются прямые и косвенные способы формирования режима здорового взрослого и ходе схема-терапии. Кроме того, обсуждаются важные аспекты завершающего этапа лечения и отношения с пациентом после формального окончания терапии.

ЧАСТЬ I

КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ

Общие положения

Схема-терапия, разработанная Джеффри Янгом (Young, 1990; Young et al., 2003), была создана на основе когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и привлекает активное внимание с первых моментов ее предъявления научному сообществу. Дж. Янг адресовал схема - терапию, главным образом, пациентам, чье лечение методами «классической» КПТ не давало существенных результатов. Такие пациенты проявляют целый ряд симптомов, наиболее типичным из которых является сложность паттернов межличностных отношений, которые, в свою очередь, могут быть переменчивыми или устойчивыми; как правило, такие пациенты отвечают диагностическим критериям одного или нескольких личностных расстройств. В отличие от КПТ схема-терапия более отчетливо сфокусирована на следующих трех группах вопросов:

1. Проблемные эмоции, являющиеся, наряду с когнитивными и поведенческими аспектами проблем и симптоматики пациента, основным признаком расстройства.

Схема-терапия активно прибегает к экспериментальным и эмоционально-фокусированным интервенциям, разработанным и используемым в рамках гештальт-терапии и психодрамы. Основные техники экспериментальных интервенций состоят из диалогов при помощи стульев или упражнений на воображение. Подобный фокус на эмоциях представляется чрезвычайно важным в связи с тем, что проблемные паттерны пациентов с личностными расстройствами обычно поддерживаются проблемным эмоциональным опытом. Например, пациенты с пограничным расстройством личности(ПРЛ) склонны испытывать интенсивную ненависть к себе и не могут дистанцироваться от этого чувства на эмоциональном уровне, даже если понимают, что подобная ненависть не вызвана реальными причинами. В таких случаях возможность когнитивной проработки сопряженных эмоциональных проблем остается весьма ограниченной. Такого рода ситуации могут быть разрешимы при помощи эмоционально-фокусированных интервенций.

2. Проблемы детства, которым придается гораздо большее значение, чем в стандартной практике КПТ, что позволяет схема-терапии избирать в себя подходы или концепты, считавшиеся до настоящего времени психодинамическими или психоаналитическими. Информация биографического характера используется для валидации[3]переживаний пациентов с тем, чтобы они могли понять, что их проблемные поведенческие паттерны берут начало в детском опыте. Одна из задач раскрыть для пациентов связь между дисфункциональными условиями развития в детстве и юности и паттернами настоящего. Следует отметить, однако, что в отличие от психоанализа, «проработка» биографии не считается в данном подходе самым важным агентом терапевтических изменений.

3. Терапевтические отношения, играющие важнейшую роль в схема-терапии. С одной стороны, терапевтические отношения понимаются как «ограниченное родительство», подразумевающее, что терапевт берет на себя роль родителя и проявляет теплое, заботливое отношение к пациенту - разумеется, в рамках терапевтической ситуации.

Важно помнить, что стиль репарентинга должен быть строго адаптирован к конкретным схемам или паттернам пациента. В частности, в случае пациентов с личностными расстройствами терапевтические отношения понимаются как безопасное доступное пространство, в котором пациент отваживается добраться до болезненных чувств и предъявить их, примерить на себя новые модели социального взаимодействия и впервые изменить привычные паттерны межличностных отношений. Иными словами, терапевтические отношения рассматриваются как безопасное место, где пациент может работать над своими проблемами.

Схема-терапия предлагает сложный и одновременно чрезвычайно структурированный подход к концептуализации и лечению различных проблемных констелляций. Схема-терапия, таким образом, была разработана не столько для конкретных личностных расстройств, сколько как универсальный трансдиагностический метод психотерапии. Однако по мере его развития возникали специализированные модели для лечения конкретных личностных расстройств, которые развивались независимо в рамках общего подхода. Эти модели рассматриваются в разделе 2.3 настоящего пособия. В настоящей главе мы представляем общий обзор первоначальных представлений о схемах, дополняя его кратким описанием каждой дезадаптивной схемы и клиническими примерами. Затем мы рассматриваем развитие концепции схема- режимов, характеристики режимов и методы их оценки. В заключение мы разбираем терапевтические интервенции, основанные на схемном подходе. Если выражаться упрощенно, большинство интервенций может использоваться как при лечении основополагающей схемы, так и при коррекции сопутствующих схемам режимов. Возьмем пример диалоговой техники двух стульев, в ходе которой «перфекционистская часть» пациента ведет беседу с более «здоровой» и «расслабленной» частью его личности. Эту интервенцию можно рассматривать и как диалог между режимами требовательного родителя и здорового взрослого, и как взаимодействие между схемой завышенных требований и здоровой частью пациента. Таким образом, интервенции, применяемые в рамках модели схема-режимов, могут также использоваться в терапии, основанной на концепции дезадаптивных схем.

Дезадаптивные схемы

Под так называемыми ранними дезадаптивными схемами (РДС) в самом широком смысле понимаются ригидные представления о мире, которые оказывают влияние на когниции, эмоции, воспоминания, социальные взаимодействия и взгляды, а также преобладающие модели поведения. Считается, что РДС формируются в детстве. На протяжении жизни они могут проявляться с разной степенью интенсивности в зависимости от жизненных обстоятельств, индивидуальных механизмов совладания и паттернов межличностных отношений пациента, но часто могут и поддерживаться вышеперечисленными факторами. Активация существующей схемы порождает сильные негативные эмоции, такие как тревога, печаль и переживание одиночества.

Дж. Янг и другие авторы (Young et al., 2003) выделяют 18 схем, организованных в пять категорий. Определение указанных РДС основывается на клинических наблюдениях и соображениях, а не на эмпирических или научных разработках, хотя исследования подтверждают их существование.

Единичные схемы или сочетание нескольких схем могут встречаться у любого человека в более или менее выраженной форме. Схема считается патологической только в том случае, когда она ассоциируется с патологическими эмоциональными переживаниями или симптомами, либо с нарушениями социального функционирования. У пациентов с тяжелыми личностными расстройствами обычно отмечаются высокие результаты по большинству схем в опроснике Дж. Янга (Schmidtet al., 1995). В свою очередь у клиентов, указывающих в ходе терапии на жизненные трудности, но не отвечающих диагностическим критериям личностного расстройства и характеризующихся более высоким уровнем социального функционирования, отмечаются высокие результаты лишь для одной или двух схем. Схемы Дж. Янга в разбивке по категориям приведены в общем виде в таблице 1.1.

Пример из практики

Сьюзан, 40-летняя медсестра, проходит лечение в дневном стационаре по поводу клинической депрессии. Указывает на серьезные трудности на работе, которые описывает как «придирки» со стороны коллег, вызвавшие у нее «нервный срыв и депрессию». Самая выраженная черта Сьюзан - это ее общая невыразительность.

Спустя две недели после начала лечения она все еще не знакома с большинством персонала отделения, не обращается к терапевтам с личными запросами и не контактирует с другими пациентами. Во время сеансов групповой терапии она отмалчивается, а когда ведущий группы побуждает ее принять участие в работе, она, как правило, подтверждает высказывания других участников группы и в целом проявляет послушное и подчиненное поведение. В ситуации открытого вызова, например, когда ей назначено собеседование с социальным работником по поводу ее затруднительного положения на службе, она попросту не является на интервью. Тем не менее, когда терапевт указывает пациентке на ее избегающее поведение, она реагирует на его слова с неожиданным высокомерием. Спустя две недели после начала лечения антидепрессивная терапия заходит в тупик, так как Сьюзан демонстративно отказывается менять свое поведение.

При заполнении опросника Дж. Янга Сьюзан показывает высокие результаты для схемы подчинения. Пациентка полностью ориентирована на потребности других людей и одновременно испытывает беспомощность, бессилие и давление со стороны окружающих. Она не имеет ни малейшего представления о том, как действовать самостоятельно, и не позволяет себе признавать свои потребности. Терапевт просит ее выполнить диагностические упражнения на воображение, начиная с переполняющих ее чувств беспомощности и бессилия. С помощью упражнений Сьюзан вспоминает чрезвычайно болезненные ситуации, пережитые в детстве. Ее отец был алкоголиком, склонным к непредсказуемым вспышкам агрессии и насилия, а мать, в свою очередь, занимала избегающую и покорную позицию и страдала от приступов депрессии, не будучи способной защитить Сьюзан от отца. Семья содержала небольшой отель, поэтому к детям предъявлялось строгое требование вести себя тихо и незаметно.

При выполнении упражнения Сьюзан увидела себя маленькой девочкой, беспомощно скорчившейся на полу кухни. Она не отваживается рассказать родителям о том, что она чувствует - она боится, что мать расстроится, а отец набросится на нее с угрозами. В ходе последующей терапии техники воображения комбинировались с техникой рескриптинга: в детский сценарий вступал взрослый (сначала терапевт, затем сама Сьюзан), который проявлял заботу по отношению к «маленькой Сьюзан» и ее потребностям. Одновременно терапевту становится легче прибегать к эмпатической конфронтации с пациенткой, указывая ей на негативные последствия ее чрезмерно послушного, робкого и подчиняющегося поведения, проявляющегося в форме повторяющихся паттернов:

Сьюзан действует вопреки своим интересам и не способна позаботиться о собственных потребностях, а се уклончивость вызывает раздражение окружающих. Терапевт рекомендует ей собраться с духом и попробовать действовать с учетом своих интересов и потребностей. Одновременное использование в ходе терапии техник рескриптинга и эмпатической конфронтации приводит к тому, что Сьюзан становится более открытой в общении с терапевтом и более вовлеченной во взаимодействие с работниками и пациентами дневного стационара. После обсуждения и анализа дисфункциональных паттернов, вызванных действием схем, она рассказывает о других проблемах, о которых она умалчивала в начале терапии. Так, она описывает тягостную для нее сексуальную связь с неким сезонным работником, время от времени приезжающим в ее город на заработки. Она рассталась с ним два года назад в связи с тем, что он постоянно проявлял по отношению к ней агрессию, но он продолжает настойчиво назначать ей свидания, и, хотя она знает, что встречи с ним не приносят ей удовольствия, она не может отказать ему и время от времени вступает с ним всексуальный контакт вопреки своему желанию. После того, как терапевт разъясняет Сьюзан действие ее схем, она осознает, как отношения с бывшим любовником связаны с характерными для нее паттернами поведения.

Ранние дезадаптивные схемы (Young et al., 2003) в разбивке по категориям

Таблица 1.1

Категория схем	Схемы
Разобщенность и отвержение	Покинутость/нестабильность Недоверие/насилие Эмоциональная депривация Дефективность/стыд Социальная изоляция/отчуждение
Нарушение личностной автономии и непризнание достижений	Зависимость/некомпетентность Подверженность физическому вреду или болезням Слитность с другими/неразвитое Я Обреченность на неудачу
Нарушенные границы	Обладание особыми правами/ грандиозность Недостаток самоконтроля/ самодисциплины
Направленность на других	Подчинение Самопожертвование Поиск одобрения
Сверхбдительность и подавление	Негативность/пессимизм Подавление эмоций Завышенные требования к себе Карательность

 

Схемы, относящиеся к категории разобщенности и отвержения

Данная категория схем имеет в своей основе нарушения привязанности. Все схемы этой группы тем или иным образом связаны с переживанием дефицита безопасности и надежности в межличностных отношениях. Качество сопутствующих чувств и эмоций варьирует в зависимости от конкретной схемы - например, схема покинутости/нестабильности ассоциируется с чувством оставленности значимыми другими и связана с ситуациями заброшенности в детстве. Пациенты со схемой социальной изоляции/отчуждения, в свою очередь, страдают от отсутствия чувства принадлежности (связи с другими), что объясняется их отвержением группами ровесников в прошлом. Пациенты со схемой недоверия/насилия испытывают чувство угрозы со стороны окружающих, так как в детстве они часто подвергались насилию со стороны других людей.

(1) Покинутостъ/нестабильностъ.

Пациенты, у которых наличествует такая схема, страдают от чувства недолговечности любых отношений, в которые им доводится вступать, и постоянно беспокоятся о том, что значимые люди могут их оставить. Как правило, большинство их них рассказывает об аналогичном опыте, пережитом в детстве. Это мог быть уход из семьи одного из родителей, который переставал заботиться о пациенте, или преждевременная смерть значимого лица. Такие пациенты часто вступают в отношения с ненадежными людьми, которые вновь и вновь подкрепляют дисфункциональную схему. Даже если пациент находится в надежных, стабильных отношениях, в которых ему ничего не угрожает, самого незначительного события (например, возвращения партнера с работы на час позже обычного) бывает достаточно, чтобы «запустить» преувеличенную и неадекватную реакцию страха потери или отвержения.

Пример из практики: схема покинутости/нестабильности

Кэти, 25-летняя студента колледжа, проходит терапию по поводу панических атак и выраженных диссоциативных симптомов, которые усиливаются, когда она, проведя выходные в доме отца, должна возвращаться в колледж. Она учится в другом городе, но почти каждую неделю, не считая праздников и каникул, приезжает к отцу. У нее очень близкие отношения с членами семьи, однако отношения с другими людьми отличаются крайней поверхностностью. Она редко чувствует близость с кем-либо, кроме родственников, и никогда не состояла в романтической, преданной связи. По ее словам, она не может представить себе, что она когда-либо вступит в по-настоящему близкие отношения. Попытки осмыслить, почему это так, выводят ее из душевного равновесия. Она разражается слезами, не в силах справиться с мыслями о том, что ни один человек не останется с ней надолго. Это горестное чувство связано с эпизодами из ее биографии. Биологическая мать Кэти умерла от тяжелой болезни, когда девочке было всего два года. Спустя еще два года отец женился вторично, и мачеха заменила ей умершую мать. Однако и она скоропостижно скончалась от инсульта в достаточно молодом возрасте, когда Кэти было 16 лет.

(2) Недоверие/насилие.

Пациенты с преобладанием этой схемы живут в постоянном ожидании насилия, унижения или плохого обращения с ними со стороны окружающих.

Они мучаются подозрениями и опасениями относительно того, что кто-то сознательно причинит им вред. Когда другие люди проявляют по отношению к ним дружелюбие, им кажется, что это неспроста. При соприкосновении с чувствами, порождаемыми схемой, они испытывают тревогу и страх. В особенно тяжелых случаях пациенты испытывают чувство опасности практически в любой социальной ситуации. Данная схема, как правило, формируется вследствие перенесенного в детстве насилия, в большинстве случаев сексуального, однако физическое, эмоциональное или вербальное насилие также приводят к образованию глубоко укоренившихся схем.

Очень часто насилие исходит от членов семьи, например одного из родителей или сиблингов, однако важно помнить, что одним из основных источников этой схемы, часто сочетающейся со схемой стыда или обреченности на неудачу, является жестокое обращение со стороны сверстников, например буллинг в школе.

Пример из практики: схема недоверия/насилия

Хелен, 26-летняя медсестра, в детстве и подростковом возрасте подвергалась сексуальному и физическому насилию со стороны отчима. Во взрослом возрасте у нее развилось глубокое недоверие по отношению к мужчинам и стойкое убеждение в том, что ей никогда не удастся встретить человека, который не станет ее обижать. Й ее системе взглядов отсутствует представление о том, что мужчина может обращаться с женщиной бережно. Сфера ее интимных отношений исчерпывается недолговечными сексуальными связями, часто осложненными насилием и издевательствами.

(3) Эмоциональная депривация.

Пациенты с преобладанием данной схемы, как правило, описывают свое детство в терминах благополучия, однако большинство из них не получали родительского тепла и заботы и не чувствовали себя защищенными, любимыми и обласканными. Чувства, порождаемые данной схемой, не отличаются интенсивностью. Напротив, пациенты не испытывают чувства защищенности и любви в ответ на проявления любви и желания заботиться о них со стороны близких людей.

Можно сказать, что эта схема не заставляет ее «носителей» страдать. Однако люди из близкого круга пациентов хорошо знают о существовании схемы, потому что они чувствуют, что не могут приблизиться к нему или проявить заботу и любовь без его соизволения. Схема эмоциональной депривации лишает человека способности почувствовать и признать симпатию окружающих. И большинстве случаев эта схема не приводит к образованию проблем до тех пор, пока жизненные обстоятельства пациента не становятся для него непереносимыми.

Пример из практики: схема эмоциональной депривации

Салли, 30-летняя служащая, отличается высоким уровнем функционирования: она справляется с рабочими обязанностями, состоит в счастливом браке, поддерживает хорошие дружеские и межличностное отношения. Однако ничто из вышеперечисленного не дает ей чувства подлинной близости и уверенности в том, что другие люди любят ее по-настоящему. Хотя она осознает, что ее муж и друзья искренне заботятся о ней, она этого не ощущает. Большую часть жизни Салли функционировала вполне благополучно. Однако год назад после резкого расширения круга служебных обязанностей и увеличения рабочей нагрузки Салли стала испытывать одиночество, изнеможение и неспособность предпринять какие-либо действия, чтобы изменить сложившуюся ситуацию. Терапевт предложила ей поработать над достижением баланса между работой и личной жизнью и попытаться включить в общий распорядок дня позитивные и расслабляющие практики. Оказалось, что Салли не считает эти вопросы заслуживающими внимания, так как она не придает значения своей личности и не считает, что она чего-то стоит.

О своем детстве она отзывается как о «вполне нормальном». Тем не менее, оба ее родителя много работали и подолгу отсутствовали дома. Комментируя это обстоятельство, Салли говорит, что они слишком уставали на работе, чтобы обращать внимание на детей.

(4) Дефективность/стыд.

Эта схема характеризуется чувствами дефективности, неполноценности и нежеланности. Пациенты считают, что не стоят любви, уважения или внимания, потому что попросту не заслуживают этого вне зависимости от того, как они себя ведут. Это переживание обычно сопровождается острым чувством стыда. Эта схема в сочетании со схемой недоверия/насилия часто встречается у пациентов с ПРЛ.

Как правило, формированию этой схемы способствует интенсивное унижение и обесценивание в детском возрасте.

Пример из практики: схема дефективности/стыда

Майкл, 23-летний медбрат, проходит терапию по поводу ПРЛ. Он переживает серьезные трудности на работе в связи с постоянным чувством стыда. Считает себя неинтересным и непривлекательным человеком, несмотря на то, что окружающие часто делают ему комплименты и высоко оценивают его профессиональные и личные качества. Когда он слышит от других людей, что он хороший друг и добросовестный работник, он отказывается верить им. Он не понимает, почему его девушка привязана к нему и хочет проводить с ним время. В подростковом возрасте он подвергался интенсивному вербальному и физическому насилию со стороны родителей, главным образом отца-алкоголика, который не стеснялся в выражениях и обзывал Майкла и его сестру «маленькими поганцами» независимо от того, как они себя вели.

(5) Социальная изоляция/отчуждение.

Пациенты с преобладанием этой схемы испытывают чувство отчуждения и неспособности соединиться с другими людьми. Более того, для них типично восприятие себя как совершенно не похожих на остальных. Они чувствуют себя чужими в любой социальной группе, хотя окружающие могут считать их вполне встроенными в коллектив. Они часто рассказывают, что в детстве были в прямом смысле изолированы от окружающих в силу того, что не владели диалектом местности, в которой проживали, не посещали детских дошкольных учреждений и не являлись членами молодежных организаций или спортивных клубов. Часто отмечается несоответствие между социальным и семейным происхождением пациента и его достижениями во взрослом возрасте. Типичный пример — пациенты, выросшие в бедной семье с низким уровнем образования и ставшие первыми и единственными членами семьи, получившими высшее образование. Они не принадлежат ни к одному из миров - ни к своей семье, ни к классу образованных людей в силу разности их социального происхождения. В таких случаях эта схема часто сочетается с дефективностью и стыдом, в особенности, если собственное происхождение переживается как недостойное.

Пример из практики: схема социальной изоляции

Дэвид, 48-летнийтехнический специалист, совершенно лишен чувства принадлежности к какой-либо социальной группе - формальной или неформальной. Он рассказывает о себе, что на протяжении всей его жизни он ни с кем и никогда не чувствовал себя «своим». Когда ему было 9 лет, его семья переехала в маленькую деревню, находившуюся далеко от места его рождения. Он не понимал диалекта, на котором говорили местные жители, и не мог взаимодействовать с другими детьми.

Родители были очень заняты на новой работе и перегружены личными проблемами, поэтому не могли оказать ему никакой поддержки. Так и не сблизившись с одноклассниками, он не стал членом спортивной команды и не присоединился к молодежной музыкальной группе. Он вспоминает свою юность как время отчаянного одиночества.