В настоящее время в Российской Федерации среди ГИБП для лечения ПсА зарегистрированы ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб и цертолизумаба пегол) и моноклональные антитела к ИЛ-12/23 – устекинумаб.
Перед назначением всех перечисленных выше ГИБП обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест или квантифероновый тест, рентгенография легких в двух проекциях или компьютерная томография грудной клетки), который повторяют через каждые 6 месяцев терапии. (С)
По результатам проведенного скрининга фтизиатр дает заключение о возможности начала терапии ГИБП или, в случае выявления туберкулезной инфекции, необходимости проведения специфической противотуберкулезной терапии. Характер этой терапии и ее сроки также определяет фтизиатр.
До начала лечения ГИБП больным проводится анализ крови на гепатит В, С и ВИЧ, а также клинический скрининг на наличие инфекционных заболеваний.
При ПсА все ингибиторы ФНО-α высокоэффективны в отношении артрита, дактилита, спондилита, энтезита и псориаза, задерживают рентгенологическое прогрессирование эрозий суставов, а также улучшают функциональные индексы качества жизни. Ингибиторы ФНО-α не отличаются между собой как по клинической эффективности, так и по переносимости при длительном
|
|
применении. Ингибиторы ФНО-α используют как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом. (А)
Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным ПсА с активным периферическим артритом, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечение метотрексатом или другим БПВП в течение ≥ 3–6 месяцев, а также при наличии или появлении эрозий суставов, несмотря на прием БПВП. (А)
Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным с множественными энтезитами с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК.
Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным с острыми множественными дактилитами (вовлечение 3-х пальцев и более) с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК, БПВП. (А)
Ингибиторы ФНО-α назначают больным ПсА с активным спондилитом (BASDAI>4) с функциональными нарушениями, при отсутствии эффекта от НПВП в течение более 4-х недель. (С)
Ингибиторы ФНО-α назначают больным с активным ПсА при наличии факторов неблагоприятного прогноза (полиартрит, эрозии, повышение уровня С-реактивного белка, предшествующий прием ГК), клинически значимом псориазе (по согласованию с дерматологом) даже без предшествующего назначения БПВП. (D)
Устекинумаб уменьшает активность артрита, дактилита, энтезита и псориаза, задерживает рентгенологическое прогрессирование эрозий суставов, улучшает качество жизни больных. Применяется как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом. (А)
|
|
Устекинумаб назначают больным ПсА с активным периферическим артритом с предшествующей неэффективностью НПВП, в/с ГК, БПВП. (А)
Устекинумаб рекомендуется больным ПсА с острыми множественными дактилитами (вовлечение 3-х пальцев и более) с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК, БПВП. (А)
Ожирение, курение, жировой гепатоз, наличие атерослеротических бляшек в сонных артериях (проявление атеросклероза) – предикторы для недостижения минимальной активности заболевания или ремиссии на фоне лечения ГИБП у больных ПсА. (В)
В любые сроки лечения ГИБП может возникнуть первичная или вторичная неэффективность.
Первичная неэффективность – это отсутствие эффекта через 3 месяца терапии, связана с генетическими факторами, активностью ПсА, повышением веса пациента, курением, отсутствием сопутствующего приема БПВП, предпочтительно МТ в подкожной форме. Вторичная неэффективность появляется у больных с предшествующим ответом на терапию и связана с образованием нейтрализующих антител (НА). На фоне применения всех ГИБП, кроме Этанерцепта, в большей или меньшей степени существует риск образования НА. Показано, что применение МТ в дозе не менее 15 мг/неделю снижает риск образования НА, улучшает результаты лечения и повышает возможность длительного применения ГИБП. (С)
При ПсА ингибиторы ФНО-α, особенно в комбинации с метотрексатом могут снижать риск развития кардиоваскулярных заболеваний. (В)
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
В небольших исследованиях «случай-контроль» показано умеренное и кратковременное анальгезирующее действие иглоукалывания, магнито- и лазеротерапии, гомеопатии, бальнеолечения; влияние на прогноз заболевания не доказано. (D)
Общие рекомендации по лечению периферического артрита при ПсА
Активность периферического артрита | Лечение | Уровень доказательности |
Низкая без факторов неблагоприятного прогноза | НПВП в/с ГК | А Д |
Умеренная или высокая и при наличии факторов неблагоприятного прогноза | БПВП: Метотрексат Сульфасалазин Лефлуномид Циклоспорин | А А А В |
Умеренная или высокая, и при наличии факторов неблагоприятного прогноза | Ингибиторы ФНО-α Устекинумаб | А |
ОСТЕОАРТРОЗ
Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.
ОА характеризуется клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса всех тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений, при этом активируются не нормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, воспаление и т.д.), приводящими к развитию заболевания.
Классификация ОА
Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний.
Первичный ОА может быть локальным, когда поражается одна группа суставов, или генерализованным - поражение 3-х и более суставных групп.
1. Первичный ОА (идиопатический) | - Коленные суставы - Тазобедренные суставы - Суставы кистей - Суставы стоп - Позвоночник - Другие суставы |
2. Вторичный ОА | 1). Метаболические болезни (охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона—Коновалова, болезнь Гоше) - Кристалл-ассоциированные заболевания (подагра, пирофосфатная артропатия, гидроксиапатитная артропатия); - Эндокриные заболевания (акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гипотиреоз) 2). Врождённые, приобретённые, эндемические заболевания (болезни: Пертеса, Блаунта, Педжета; гемофилии, синдром гипермобильности суставов и др.) - Эпифизарная дисплазия и другие дисплазии опорно-двигательного аппарата, - Врожденные: вывих бедра, утолщение вертуложной впадины - Соскальзывающий эпифиз головки бедренной кости - Нарушение механики суставов: неодинаковая длина ног, варусно/вальгусные деформации, сколиоз - Болезнь отложения кальция (пирофосфат кальция, гидроксиапатит) - Невропатии (болезнь Шарко) 3). Посттравматический - Травмы суставов - Переломы или остеонекрозы - Хирургические вмешательства на суставе (например, менискэктомия) - Профессиональное заболевание суставов 4). Другие заболевания костей и суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты, спондилоартриты и др.) |
|
|