Консервативные методы лечения больных с острой кишечной непроходимостью

Тактика врача части при выявлении больного с острой кишечной непроходимостью. Диспансерное наблюдение за военнослужащими, прооперированных по поводу острой кишечной непроходимости.

Острая кишечная непроходимость. Классификация. Клиника. Диагностика.

Виды оперативных вмешательств при кровотечениях из язвы желудка и ДПК.

Хирургическая тактика при кровотечениях из язвы желудка и ДПК.

Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки. Учитывая возможность озлокачествления язвы желудка и большие трудности обнаружения малигнизации во время кровотечения, оптимальным хирургическим вмешательством при этом заболевании следует считать резекцию желудка. У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, допустимы паллиативные операции в виде иссечения или прошивания язвы. Перевязка магистральных артерий желудка на протяжении, в первую очередь левой желудочной артерии, чаще всего успеха не приносит.

При локализации гигантской каллезной язвы на задней стенке желудка или в его суб- и кардиальном отделах, когда иссечение ее представляет значи-тельные трудности, большую пользу приносит тампонирование язвенного кратера пористой гемостатической губкой "колартеком", состоящей из коллагена на полимерной сетчатой основе.

При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки, которая, как известно, не озлокачествляется, по данным многих авторов и нашему опыту, наименее травматичной и патогенетически обоснованной является стволовая ваготомия в сочетании с иссечением или прошиванием язвы и дренирующей операцией. Такое вмешательство особенно показано больным, находящимся в тяжелом со-стоянии. Более выгодной является пилоропластика по Финнею, обеспечивающая хороший доступ к язве и адекватное дренирование желудка.

При очень высокой кислотообразующей функции желудка, определяемой рН-метрией, целесообразно стволовую ваготомию сочетать с антрумэктомией, т.е. с резекцией дистальной 1/3 желудка. В таких случаях не исключается традиционная резекция желудка в пределах дистальных 2/3 или даже 3/4 органа.

Хирургическое лечение пептических язв желудочно-кишечного соустья,

развившихся после резекции желудка и осложненных кровотечением, определяется причиной образования пептической язвы. Чаще всего такие язвы обра-зуются в результате недостаточной по объему резекции желудка. У этих больных, как и при пептических язвах, развившихся после гастроеюностомии, опе-рация должна сводиться, как правило, к стволовой ваготомии. В том случае, если вмешательство выполняется на высоте кровотечения, ваготомия дополняется гастротомией и прошиванием кровоточащего сосуда в язве. Если на момент операции кровотечение остановилось, то оперативное пособие ограничивается одним только пересечением блуждающих нервов. Необходимость в дренирующей операции в таких случаях отпадает.

Хирургическое лечение рецидивных после ваготомии язв, осложненных

кровотечением, чаще всего сводится к резекции желудка. При крайне тяжелом

состоянии больного допустимо ограничиться гемостатическими швами на язву, заведомо планируя радикальную операцию после того, как больной окрепнет и будет тщательно обследован.

Острые гастродуоденальные язвы. Хирургическое лечение кровотечений из стресс-язв сопряжено с большими трудностями, в особенности при обшир-ном поражении слизистой оболочки желудка и массивном диффузном кровотечении. Характер и объем операции обычно определяются во время самого вме-шательства, и большинство хирургов начинают его с широкой гастротомии. В зависимости от распространенности процесса выполняют прошивание отдельных кровоточащих эрозий и язв, дополняя это вмешательство стволовой ваготомией с пилоропластикой. При обширном поражении желудка острым эрозивно-язвенным процессом производят резекцию или даже экстирпацию желудка.

Хирургическое лечение синдрома Маллори-Вейсса Эффективность лечебной эндоскопии в сочетании с консервативной терапией очень высока, и операции подвергаются лишь 5-8 % больных с синдромом Маллори-Вейсса.

Желудок вскрывается по передней стенке на 4-5 см ниже кардиального жома. После опорожнения желудка от крови тщательно осматривается область кардии. Острые разрывы слизистой и других слоев стенки желудка и пищевода, как правило, имеют продольное направление по ходу оси пищевода. В боль-шинстве случаев хирургическое вмешательство сводится к ушиванию трещины 8-образными швами.

При наличии множественных трещин, резком воспалительном процессе и обширной гематоме в этой области одного ушивания иногда бывает недоста-точно для надежной остановки кровотечения. В таком случае рекомендуется перевязывать еще левую желудочную артерию.

Так как синдром Маллори-Вейсса нередко сочетается с эрозивным гастритом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, то в этих случаях ушивание трещин целесообразно сочетать со стволовой ваготомией и пилоропластикой.

Опухоли желудка. Хирургическая тактика при злокачественных опухолях желудка, осложненных продолжающимся кровотечением и без него, в основных чертах одинаковая и в случаях операбельности опухоли сводится к резекции или полному удалению органа. Однако существуют и некоторые различия. В частности, при неудалимой опухоли желудка и продолжающемся кровотечении приходится прибегать к перевязке магистральных желудочных артерий на протяжении, чего не делается при плановых операциях. При наличии отдаленных метастазов и удалимой основной опухоли ради остановки кровотечения целесообразно выполнить паллиативную экономную резекцию органа. В последнее время появилась тенденция завершать такие паллиативные операции канюлированием пупочной вены для проведения в послеоперационном периоде химиотерапии.

Хирургические вмешательства по поводу кровотечения из доброкачественных опухолей желудка чаще всего носят органосохраняющий характер.

Варикозное расширение вен пищевода и кардии. Одним из наиболее сложных и нерешенных частных вопросов проблемы желудочно-кишечных кровотечений остается портальная гипертензия, осложненная кровотечением из варикозных вен пищевода и кардии. Число предложенных операций по поводу этого заболевания не поддается учету, но в широкой хирургической практике чаще всего прибегают к разобщению систем воротной и полых вен путем прошивания и перевязки расширенных вен в области пищеводно-желудочного перехода, полного или частичного пересечения желудка в субкардиальном отделе с последующим восстановлением его непрерывности. Подобная операция может выполняться с помощью сшивающих аппаратов. Все эти операции паллиативны, рецидивы кровотечения после них часты, а летальность высока.

Что касается различного рода межсосудистых анастомозов, разгружающих портальную систему, то это, как правило, вне компетенции широкого круга практических хирургов и относится к специализированным учреждениям.

Хирургические вмешательства при острых желудочно-кишечных кровотечениях целесообразно в практическом отношении разделить на неотложные, отсроченные (в течение первых 24 часов с момента поступления больного) и плановые (спустя три недели от момента кровотечения).

Система лечения больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями должна включать: обязательное применение эндоскопических методов диагностики; четкие критерии устойчивости гемостаза и тяжести кровопотери; эндоскопические методы временной или окончательной остановки кровотечения; выделение групп больных, нуждающихся в неотложном, отсроченном и плановом оперативном лечении; применение патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии и, наконец, дифференцированный выбор хирургических методов лечения в зависимости от причины кровотечения, тяжести кровопотери и сопутствующих заболеваний.

Симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение прохождения(пассажа) содержимого по кишечнику, вызванный различными причинами.

Статистика: на 26 съезде в 1955г. - 3,5% всех экстренных больных, 40% от всех умерших.

В последние 15 лет - количество больных выросло в 2-3 раза.

- количество тяжелых форм уменьшилось.

- количество спаечной непроходимости увелич.

К л а с с и ф и к а ц и я:

1.Димамическая (функциональная) 2.Механическая

а) паралитическая; а) обтурационная;

б) спастическая. б) странгуляционная;

в) инвагинация.

3. Спаечная 4.Мезентеральная(сосуд)

а) динамическая; а) артериальная;

б) обтурационная; б) венозная;

в) странгуляционная. в) смешанная.

Течение: Степени обтурации: Стадии:

- острое - полная 1.рефлекторная(болевая)

- подострое - частичная 2.ст.компенсации

- хроническое 3.ст.декомпенсации(терминальная)

ПРИЧИНЫ:

1. Спастической: - рефлекторное влияние с др. органов;

(бр.гр.патология);

- поражение ЦНС (спинная сухотка);

- спазм сосудов брыжейки (брюшная жаба);

- свинец, морфин, никотин.

2. Паралитической: - после спастической;

- перитонит, панкреатит;

- прободение, диспепсия, дизентерия, операция;

- поражение n.vagus, дренаж бр.полости,

гипокалийемия;

3. Обтурационной: -врожденный порок;

- опухоли самой кишки или сдавление извне;

- инородные тела;

- воспалительные инфильтраты;

- кишечные паразиты.

4. Странгуляционной: - сопровождается нарушением К и Н, сдавление;

брыжейки (похожа на ущемление);

- поворот петли на 270°;

- бульбулюс-заворот-х;

- узлообразование;

- спаечно-кишечная непроходимость;

- ущемление при грыжах.

5. Инвагинация: - внедрение кишки в кишку (центральную и

периферическую);

а) первичная;

б) вторичная(полип);

- множественные и единичные;

- одиночные и двойные;

- толстокишечные;

- толсто-тонкокишечные;

- тонко-тонко-кишечные.

6. Спаечная: - (обтурационная, странгуляционная, динамическая)

- травмы;

- операции;

- заболевания брюшной полости;

- врожденные.

7. Мезентериальная(сосудистая): - эмболия;

- тромбоз;

- спазм.

С Т А Д И И К И Ш Е Ч Н О Й Н Е П Р О Х О Д И М О С Т И

1. Нервно-рефлекторная:1-4ч - несколько суток.

ЭЭГ - торможение бета-ритма, учащение альфа-ритма.

2. Компенсация:местные нарушения сердечно-сосудистой деятельности,

биохим. нарушения. ЭЭГ - увелич. амплитуды альфа-волн, залповые

волны.

3. Терминальная:нарушение обмена, интоксикация. ЭЭГ = прямая линия.

ИТОГ: все три теории справедливы, каждая выражена в разной степени степень участия каждой из них зависит от вида, причин, локализации, реактивности, местных изменений.

Начинается с нервно-рефлекторной теории- нарушение функций важных органов.

К Л И Н И К А:

Зависит от многих факторов:вида К.Н., стадии, динамики, развития, уровня остроты.

Анамнез:операции, травмы, интоксикации, особенности питания.

-------

Симптомы:особенности стула, острое или постепенное начало, повторение

явлений, спокойное или беспокойное поведение;

Лицо:обычное, страдальческое, перитонеальное.

Кожа:бледная, холодная, пот, умен. тургор.

Язык:сухой, обложен.

Губы:сухие, трещины, голос сиплый.

Симптомы кишечной непроходимости:

---------------------------------

1. Болевой а) растяжение кишечника - схваткообразная

б) сдавление

в) ишемия кишечника - сильные спастические ночные боли.

2. Диспептический(тошнота, рвота-рефлекторные, жажда, икота, отрыжка, задержка стула и газов.)

3. Скопление содержимого в приводящей петле(вздутие, ассиметрия) симптом Вайля и Склярова.

4. Транссудация симптом Склярова - падающей капли, симптом Вайля - выпот в брюшную полость.

5. Перитонит.

6. Пальпируемое образование.

7. Интоксикация.

8. Обезвоживание.

9.Нарушение функций сердечно-сосудистой и др.систем.

10.Гематологические сдвиги(сгущение,нейтрофилез,лейкоцитоз,повышение СОЭ).

11.Биохимические нарушения.

12.Исследование rectum- симптом Обуховской б-цы - наличие крови со слизью,можно прощупать интравагинально.

13.R-логич.исследование:

а. пневмотоз

б. чаши Клойбера- горизонтальные уровни жидкости

в. симптом "стоп" и "вилки"("волчья пасть" при инвагинате)

ДИАГНОСТИКА:

Симптомы:

Вайля- раздутая приводящая кишка,тимпанит.

Матье-Склярова- шум плеска.

Спасокукоцкого- падающей капли.

Байяра- притупление в отлогих местах.

Шимана-Дайеса- пустота в подвздошной области(т.е.западение,наб-

людаемое в случае заворота слепой кишки).

Обуховской б-цы - Грекова.

Щеткина-Блюмберга.

Руша- стимулир.перистальтики.

Гольда- на передней стенке прощупываются раздутые петли к-ка.

Бейля- cor-тоны проводятся на переднюю брюшную стенку.

Уеге-Минтейфейля.

Гевенера- болезненная точка при пальпации на 4 см ниже пупка.

Важнейшее практическое значение имеет дифференциальный диагноз между механической и динамической кишечной непроходимости и другими заболеваниями брюшной полости. Чаще всего приходится дифференцировать кишечной непроходимости с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. Точный дооперационный диагноз механической кишечной непроходимости очень важен, так как позволяет наметить план вмешательства, правильно выбрать метод обезболивания и провести рациональную предоперационную подготовку.

В запущенных случаях кишечной непроходимости, сопровождаемых обычно перитонитом, только на операционном столе удается выяснить, идет ли речь о кишечной непроходимости, приведшей к разлитому перитониту, или о перитоните, вызвавшем вторичную динамическую кишечной непроходимости.

Особенно важен дифференциальный диагноз с заболеваниями, не подлежащими оперативному вмешательству. Картину острой механической кишечной непроходимости могут симулировать такие заболевания, как инфаркт миокарда, почечная колика, травма позвоночника, таза, пищевая токсикоинфекция и др., при которых возможны боли в животе, признаки динамической непроходимости. В этой связи практически важно проведение дифференциального диагноза между механической и динамической кишечной непроходимостью.

При динамической кишечной непроходимости боль в животе, как правило, носит постоянный характер и не имеет четкой локализации. При паралитической кишечной непроходимости живот равномерно вздут, мягкий, при пальпации малоболезненный, перистальтика отсутствует. При спастической кишечной непроходимости боль чаще схваткообразная, иногда тупая, распространяющаяся по всему животу, живот обычно втянут, напряжение мышц появляется лишь в момент спазма; перистальтика ослаблена, иногда периодически усиливается.

Для механической кишечной непроходимости характерны приступы сильных схваткообразных болей, возникающих синхронно с перистальтикой, локализация которых меняется. Странгуляционная кишечной непроходимости характеризуется резко выраженным постоянным болевым синдромом; его причиной является сдавленно нервных стволов и сосудов брыжейки. При обтурационной кишечной непроходимости боль приобретает характер схваткообразных приступов, что связано с усиленной перистальтикой приводящей петли, стремящейся преодолеть возникшее препятствие.

При завороте, узлообразовании и острой инвагпнации боли являются единственным признаком в начале заболевания. При хронических и подострых формах непроходимости — обтурации, инвагинации — приступы схваткообразных болей бывают редко. В этих случаях для диагностики заболевания необходимо перед аускультацией живота попытаться усилить перистальтику кишечника путем легкого поколачивания по брюшной стенке.

При странгуляционной форме рвота появляется одновременно с болью. Вначале она бывает однократной, затем может прекратиться, но, вновь появившись, становится постоянной. При этом чем выше локализуется препятствие, тем раньше возникает рвота.

Общим симптомом для всех видов кишечной непроходимости является вздутие живота. В отличие от странгуляционной при обтурационной кишечной непроходимости видимая перистальтика и резкие перистальтические шумы выражены не столь резко. Вздутие в подложечной области, не исчезающее после аспирации желудочного содержимого говорит о кишечной непроходимости в верхнем отделе тонкой кишки.

Консервативное лечение включает в себя:

1. Воздействие на вегетативную нервную систему – двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада

2. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назо-гастральный зонд и сифонную клизму.

3. Коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, нормализацию

Восстановление функции кишечника способствует декомпрессия желудочно-кишечного тракта, так как вздутие кишечника влечет за собой нарушение капиллярного а позже венозного и артериального кровообращения в стенке кишки и прогрессивное ухудшение функции кишечника.

Для компенсации водно-электролитных нарушений используется раствор Рингера-Локка, который содержит не только ионы натрия и хлора, но и все необходимые катионы. Для компенсации потерь калия в состав инфузионных сред включают растворы калия наряду с растворами глюкозы с инсулином. При наличии метаболического ацидоза назначают раствор бикарбоната натрия. При ОКН развивается дефицит объема циркулирующей крови в основном за счет потери плазменной части крови, поэтому необходимо вводить растворы альбумина, протеина, плазмы, аминокислот. Для улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин с компламином и тренталом. По показаниям применяют кардиотропные препараты. Критерием адекватного объема вводимых инфузионных сред служит нормализация объема циркулирующей крови, показателей гематокрита, центрального венозного давления, увеличение диуреза. Почасовой диурез должен быть не менее 40 мл/ч.

Отхождение обильного количества газов и кала, прекращение болей и улучшение состояния больного после проведения консервативных мероприятий свидетельствует о разрешении кишечной непроходимости. Если консервативное лечение не дает эффекта в течение 2-3 часов, то больного необходимо оперировать. Применение средств, возбуждающих перистальтику, а также слабительных, при неликвидированной кишечной непроходимости противопоказано.