Их профилактика II лечение

Обследование систем жизнеобеспечения, адекватная подготовка в пре­доперационном периоде, совершенная оперативная техника, щадящее ана-томичное отношение к тканям в период самой операции и ранняя активи­зация ботьнот в послеоперационном периоде позволяют снизить вероят­ность развития послеоперационных осложнении.

■

ГЛАВА X ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Осложнения со стороны системы дыхания. Включаюг ocipyio дыха­тельную недостаточность, трахеит, бронхи г, пневмонию, плеврит, втелек-газ, абсцесс ле] кого.

Пневмония - самое частое осложнение послеоперационное периоде. Частота послеоперационных пневмоний не зависит от вида анестезин. Од­нако длительное lb операции и наркоза, погрешности при ею проведении увеличивают возможность развития послеоперационной пневмонии Наи­более часто пневмония развивается на 2-6-е сутки после операции. В осно­ве патогенеза послеоперационных пневмоний лежат нарушения дренаж­ной функции бронхиального дерева, обусловливающие попадание в него инфицированных инородных частиц и задержку выведения секрета, нару­шения вентиляции легких и легочного кровообращения, эндо- и экзогенная инфекция. Неэффективное дыхание может быть в связи с болью, так как при болях объем вдоха уменьшается, а кашель затруднен. Легочная венти­ляция становится аритмичной (задержки сменяются учащением дыхания). При длительном и значительном болевом раздражении дыхание становит­ся частым и поверхностным. Насыщение крови кислородом снижается, развиваются респираторный ацидоз и гипоксемия. Посленаркозное угнете­ние дыхания связано с тем, что анестетики и некоторые препараты, исполь­зуемые для премедикацин (атропип+ морфии), вызывают угнетение легоч­ной вентиляции, продолжающееся 4-5 ч.

Второй причиной неэффективного дыхания может быть асфиксия - за­трудненное поступление воздуха и кислорода через верхние дыхательные пути. Асфиксия - патологическое состояние, которое обусловливает остро пли подостро протекающую гипоксию и шперкапнию и проявляется тяже­лым расстройс1вом деятельности нервной системы, дыхания и кровообра­щения.

(телектаз - состояние легкого или его части, при ко юром альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха, поэтому представляются спав­шимися. Ателектаз может быть функциональным -- пшовентиляционный. Это ателектаз нижних или прилежащих к позвоночнику отделов легких вследствие их недостаточной вентиляции у ослабленных лежачих боль­ных.

Рефлекторный ателектаз - тотальный или обширный, развивающий­ся в результате бронхоспазма или хирургического вмешательства па легких или при раздражении слизистой оболочки дыхательных путей В ателекта-зированных участках легких прекращается дыхание. Это ведет к кислород­ному голоданию и, если присоединяется инфекция, развивается пневмо­ния.

ГЛАВАХ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Дня профилактики возможных осложнении со стороны органов дыха­ния надо предупредить переохлаждение больного как накануне операции, так и в операционной. Необходимы адекватное обезболивание, активная тактика ведения в послеоперационном периоде, тщательный уход, дыха­тельная гимнастики, лечебная физкультура, массаж, аэрозольные ингаля­ции. Проводят антибактериальную терапию, назначают отхаркивающие средства, оксш енотераппю При выраженной дыхательной недостаточнос­ти применяют ПВЛ.

Ослоуснсиил со стороны сердечно-сосудистой системы. Включают острую сердечную недостаточность, тромбозы, эмболии, инфаркты и раз­виваются в результате первичной сердечной недостаточности или являют­ся вторичными в случаях шока и анемии.

Кровопотеря - отправная точка для развития нарушения кровообраще­ния. Она всегда отмечается на фоне нервно-болевой импульсации и других факторов механического повреждения тканей во время операции и может сопровождаться развитием постгеморрагического послеоперационною шока

Основными патофизиологическими последствиями кровопотери явля­ются: снижение ОЦК, нарушение производительности сердца и изменение тонуса периферических сосудов

Профилактика и лечение послеоперационного шока связаны с устране­нием причинного фактора (остановка кровотечения при кровопотере, адек­ватное обезболивание, интенсивная инфузионная терапия). Одновременно вводят сердечно-сосудистые средства {строфантин, допамии, норадрсна-пин, тзатон), переливают кровь и кровезаменители (полиглюкин, жела-тииоль гсмодсз). Обязательны покой, согревание тела, оксигенотерапия

При острой сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды {строфантин, корглюкои, дигоксин, целапид), средства, тонизи­рующие периферический кровоток {кофеин, ъфсдрин, дона мин), коронаро-лптические препараты {нитроглицерин, нитрон? и др.) и диуретики (ля- зикс, триампур и др.).

Послеоперационные тромбозы. Наиболее часто развиваются в венах нижних конечностей и таза. Появлению тромбозов способствуют замедле­ние кровотока, повышение свертывания крови и изменения стенок сосудов. Они могут проявляться тромбофлебитом, флеботромбозом, клиническая картина, профилактика и лечение которых бутуг более подробно изложены в гл XIV Эти осложнения послеоперационною периода могут вести к раз­витию тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая возникает вслед­ствие отрыва, переноса тромба или части его из периферических вен в ле­гочную артерию. При массивной закупорке магистральных ее ветвей весь-

ГЛАВА X. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

ма часто наступает смерть в течение 10-15 мин в связи с внезапно возни­кающей острой дыхательной недостаточностью

При мелкоочаговой ТЭЛА происходит закупорка мелких ветвей, разви­ваются послеоперационные пневмонии.

Для лечения ТЭЛА применяют гепарин в больших дозах (30 000-50 000 ЕД), селективно в легочную артерию производится катетеризация ле­гочного ствола с введением в него до 700 000-1 000 000 ЕД стрептокина-зы (стрептазы), возможно и механическое разрушение крупного эмбола. Перспективны новые громболитикп с большим сродством к фибрину — ак­тиватор фпбрпнолпза тканевого типа, ацильные производные стрептокина-зы. Они при обычном внутривенном введении сами фиксируются на тром­бах и лпзируют их, не оказывая существенного влияния на свертывание крови и не создавая угрозы кровоточивости, что важно при лечении боль­ных, перенесших хирургическое вмешательство. Внутривенно вводят стрептазу (50 000-1 000 000 ЕД), авелизин (250 000-1 500 000 ЕД в сут­ки). В показанных случаях возможна экстренная операция - омболэктомия из легочной артерии.

Осложнения со стороны пищеварительной системы. Чаще отмеча­ются после операций на органах брюшной полости. Оперативные вмеша­тельства все!да в тон или иной степени отражаются на функции желудоч­но-кишечного тракта.

Нарушения моторной и секреторной функции органов пищеваритель­ной системы могут проявляться отрыжкой, икотой, рвотой, метеоризмом, поносом и другими расстройствами.

Неукротимая рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, ин­токсикации и ацидозу. Нередко она бывает проявлением разлитою перито­нита или кпшечпой непроходимости.

Послеоперационные перитониты могут быгь после любой операции в брюшной полости. Однако чаще всего они развиваются вследствие расхож­дения швов, наложенных на желудок пли кишечник.

Нарушение проходимости кишечника наблюдается преимущественно в первые дни после операции. Кишечная непроходимость бывает механи­ческого (воспалительный отек, инфильтрат пли апастомозпт, образование шпоры угла анастомоза пли заворот кишечника) и динамического проис­хождения (атония желудка, рефлекторный спазм кишечника). Парез кишеч­ника ограничивает вентиляцию легких, может вызвать 1рубые нарушения функции печени, почек, нарушения метаболизма. Повышение внутри-брюшного давления можег приводить к нарушению портального транспе­ченочного кровотока, что проявляется развитием различной степени пече-

12-Злк\22Я5

ГЛАВА X ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

ночной недостаточности; к нарушению фильтрационной функции почек, что проявляется различной степенью почечной недостаточности.

Патогенез послеоперационного пареза кишечника весьма сложен и полностью не изучен. Наиболее существенными в этнологии и патогенезе данного состояния считают следующие факторы: нарушение деятельности вегетативной нервной системы, иннервирующей кишечник; нарушение ацегилхолинового обмена с угнетением холннергических систем; раздра­жение мехаио- и хеморецеп горов кишечной стенки при ее перерастяжении; дефицит гормонов коры надпочечников; расстройства водно-электролит­ного и белкового обмена.

Для восстановления тонуса желудочной и кишечной стенок вводят зонд и налаживают периодическую или постоянную аспирацию содержи­мого желудка, промывают желудок через зонд, ставят очистительные, ги­пертонические клизмы. Внутривенно вводят 50 мл 10% раствора натрия хлорида, применяют стимуляторы перистальтики (прозерин. питуитрин, умдрстиО). При динамической кишечной непроходимости эффективны но-вокаиновые блокады, ганглиоблокирующие, холнномиметические препа­раты, перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов с гормоно-u витаминотерапией, регуляцией водно-электролитного и белкового балан­са. Следует постоянно помнить о возможности дефицита калия при паре­зах желудочно-кишечного тракта. Для ликвидации пареза кишечника реко­мендуется злектростимуляция его прямоугольными импульсами тока, В клинической праюике используют также 10-20°о растворы сорбипюмй. Стимулирующее действие сорбитола обусловлено усилением секреции желчи и, кроме того, воздействием его на преганглпонарные образования, регулирующие сокращения ворсинок кишечника.

Осложнения со стороны органов мочеиспускания. Могут быть свя­заны с задержкой мочеиспускания (ишурия), уменьшением выделения мочи почками (олигурия, анурия), воспалением почечных лоханок (пие­лит), мочевого пузыря (цистит), мочеиспускательного канала (уретрит). Сильная, затянувшаяся боль угнетает функцию почек, вследствие спазма почечных сосудов может развиться олигурия и даже анурия. Все анесте­тики угнетакл мочеобразовательную функцию ночек. Имеет значение ис­ходное нарушение функции почек до операции: хроническая почечная недостаточность, нефрозоиефрпты, иефросклероз и гломерулонсфрнты Послеоперационные олигурия и анурия имеют нервно-рефлекторный ха­рактер или связаны с поражением паренхимы почек. Ишурия чаще отме­чается после операции пл органах малого таза, мочевой пузырь перепол­нен, а помочиться больной не может, находясь в постели. Больным реко­мендуется мочиться стоя или сидя, им прикладывают грелку на облаем

ГЛАВА X. ХИРУРГ! 1ЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

мочевого пузыря. В случае необходимости производят катетеризацию мо­чевою пузыря, при тяжелых состояниях дренирование мочевою пузыря осуществляется через постоянный катетер» что обеспечивает возможность определять почасовой диурез, отражающий состояние периферической мпкроциркуляцин.

Осложнения со стороны операционных pan К ним относятся крово­течения из ран, гематомы, серомы, инфильтраты, нагноения ран, расхожде­ние швов раны и эвентрация.

Кровотечение из операционной раны может возникнуть при соскаль­зывании лигатуры или при повреждении сосудистой сгепки из неперевя-занных мелких кровеносных сосудов в связи с изменениями свертываю­щей системы крови и колебаниями АД. При выраженном кровотечении проводится консервативная гемостатическая терапия: давящая повязка, пу­зырь со льдом, активация сосудисго-тромбоцитатного гемостаза (адроксон дициндн, аскорбиновая кислота, кальция хлорид, гипертонический рас­твор натрия хлорида п т.д.). При неэффективности консервативной тера­пии следует провести ревизию раны и перевязать или коагулировать крово­точащие сосуды. Небольшие гематомы операционной раны могут рассасы­ваться при назначении тепловых и физиотерапевтических процедур. При нагноении гематомы производят снятие швов, вскрытие и дренирование Сравнительно часто в раннем послеоперационном периоде бываюi ин­фильтраты операционных ран, которые развиваются в связи с проникнове­нием инфекции в ткани. Контаминация операционных ран при этом возни­кает воздушно-капельным пли контактным нулем, а также из латентных очагов инфекции -лимфо! ешю пли гемагогенпо. Инфильтрат либо расса­сывается, либо нагнаивается, что в значительной степени зависит от такти­ки хирурга. Раннее назначение антибактериальных препаратов, стимуля­ция механизмов резистентности (неспецпфической, иммунной), физиоте­рапия позволяют в подавляющем большинстве случаев добиться положи­тельною эффекта.

Поздние нагноения (8-15 и более дней) в области послеоперационного рубца развиваются чаще всего вследствие пмплантацпонной контамина­ции, связанной и инфицированием шовного материала У таких больных после вскрытия абсцессов весьма часто формируются лигатурные свищи, которые могут функционировать (с периодическим закрытием) неделями, месяцами и даже годами II только удаление инфицированных лигатур (внутритканевых швов) приводит к стойкому выздоровлению.

С целью профилактики раневой инфекции во время операции следует строго соблюдать правила асептики и антисептики, бережно обращаться с тканями, производить обработку рапы растворами ашпеешиков и антнбн-

ГЛАВА X ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

о гиков. Если рана нагнаивается, ее широко раскрывают, дренируют и ведут с учетом всех принципов лечения гнойных ран.

V бо 1ьных с резко сниженными возможностями регенерации на 6-12-е сутки после операции иногда может быть расхождение швов, при лапаротомной рапе это нередко сопровождается эвентрацпей внутренних органов (выхождение органов брюшной полости через рану, чаще всего сальника или тонкой кишки). Расхождение швов передней брюшной стен­ки может быть связано с гематомой, дефектом швов апоневроза, выражен­ным кашлем и повышением внутрнбрюшного давления. При эвеытрации показана срочная операция: обработка выпавших органов, вправление их в брюшную полость, закрытие брюшной полости двухрядным швом (брю­шина с апоневрозом и кожа с подкожной клетчаткой). При невозможности наложения подобных швов выпавшие органы прикрываются однорядным швом (кожа с подкожной клетчаткой) Если расхождение швов раны приве­ло к вырождению внутренних органов вследствие спайкообразовання, в этих случаях возможно консервативное ведение, направленное на заживле­ние раны вторичным натяжением. Но при этом всегда формируется после­операционная грыжа.

В поздние сроки после операции осложнения операционных ран зави­сят от атрофии кожи либо развития кальцииоза или келоида в области руб­ца. Могут формироваться послеоперационные грыжи, спайки брюшной полости с возможным развитием спаечной кишечной непроходимости.

ГЛАВА XI ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

1. ИСТОРИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Сведения о применении обезболивания при выполнении операций ухо­дят в глубокую древность. Имеются письменные свидетельства о примене­нии обезболивающих средств еще в XV в. до н.э. (папирус Эберса). Приме­нялись настойки мандрагоры, белладонны, опия. Для достижения обезбо­ливающего эффекта прибегали к механическому сдавлению нервных ство­лов, местному охлаждению льдом и снегом В целях выключения сознания пережимали сосуды шеи. Однако перечисленные методы не позволяли до­стичь надлежащего обезболивающего эффекта и были весьма опасны для жизни больного.

Обезболивание с научными обоснованиями стало применяться в сере­дине XIX в. 30 мая 1842 г. Лонг впервые применил эфирный наркоз при удалении опухоли затылка. Однако об этом стало известно только в 1852 г. Первая публичная демонстрация эфирного наркоза была произведена 16 октября 1846 г. В этот день в Бостоне профессор Гарвардского универ­ситета Дж. Уоррен удалил опухоль в подчелюстной области больному под эфирным усыплением Наркотизировал больного дантист У. Мортон. Дата 16 октября считается днем рождения современной анестезиологии.

За 150 лет своего существования обезболивание проделало огромный путь от прикладных умений по обеспечению безболезненного проведения опера­ций до науки, которая контролирует и регулирует жизненно важные функции организма в течении операционного и послеоперацношюю периодов.

2. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Различают два вида анестезин: общую и местную. Опиши обезболива­нием, пли наркозом, следует считать обратимое состояние торможения ЦПС, при котором отсутствует или уменьшается реакция на хравму и не-

ГЛАВАМ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

специфические раздражители. Как правило, наркоз достигается введением в организм фармакологических средств, Однако его можно достичь по­средством \ шшоза (гипнонаркоз) пли воздействием на ЦНС электрическо­го гока рлекгронаркоз).

В зависимости о г пути введения наркотического вещества выделяют ингаляционный наркоз, когда наркотическое вещество вводят через дыха­тельные пути, и неннгаляцпониыи, когда используют другие пути введе­ния внутривенный, ректальный, внутримышечный и др.

По количеству применяемых анестетиков различают одно- и много­компонентную общую анестезию. Многокомпонентную анестезию можно проводить одновременно несколькими наркотическими веществами (сме­шанная анестезия) или вводить их последовательно один за другим (ком­бинированная анестезия).

Компонентами наркоза являются:

• Собственно наркоз - выключение сознания.

• Аналыезия - устранение иейровегетативных и нейроэндокринных реакции на боль.

• Мпорелаксация-обездвижение и расслабление мускулатуры.

• Поддержание адекватного газообмена, что достигается, во-первых, обеспечением свободной проходимости дыхательных путей ус гране­нием западеиия языка, интубацией трахеи пли трахеостомией, во-вторых, искусственной или вспомогательной вентиляцией легких, в-третьпх, кпелородотерапией пли гипербарпческоп оксигенациеп (ГБО); в-четвертых, снижением потребности организма в кислороде посредством гипотермии и других методов.

• Поддержание адекватного кровообращения:

♦ восполнением дефицита ОЦК при помощи пнфузионнон терапии;

♦ предупреждением нарушения микроцпркулящш и вазоконстрик-цнн;

♦ поддержанием нормальной сократительной функции миокарда;

♦ управляемой гипотонией;

♦ жстракорпоральным кровообращением; • Регуляция обмена веществ.

♦ предупреждение кислородного юлодания;

♦ поддержание водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса;

♦ обеспечение энергетических потребностей организма

♦ предупреждение нарушений терморегуляции.
В комбинированном наркозе различаю»:

• Вводный наркоз, при котором больной засыпает, минуя стадию воз­буждения, и создаются условия для интубации трахеи.

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

• Основной (поддерживающий) наркоз, при котором выполняется он -рация.

• Дополнительный наркоз, при котором применяются различные веще­ства (анальгетики) в целях уменьшения количества основного нарко­тика или усиления его какого-то эффекта.

• Базис-наркоз- вспомогательный элемент, на фоне которого применя­
ются все другие вещества (ингаляционное введение закиси азота,
внутривенное введение барбитуратов или натрия оксибутирята).

Вид комбинированной общей анестезии, при которой необходимою обезболивания достигают применением комплекса нейроплегнческих, ан-тигистаминных и прочих ненаркотических препаратов с малыми дозами основного наркотика, называют потенцированным наркозам

2.1. ТЕОРИИ НАРКОЗА

Механизм наркоза интересовал исследователей с момента открытия эфирной анестезии, однако первые теории, основанные на изучении изме­нении в клетках мозга, появились в начале XX в.

Наиболее распространенные из них объясняют наркоз с точки зрения физических и химических свойств наркотического вещества. С развитием физиологии ЦНС и высшей нервной деятельности упор в поиске приемле­мой гипотезы был сделан на изменениях физиологического состояния раз­ных отделов головного мозга. Как выяснилось, механизмы клеточною нар­коза и наркоза у высокоорганизованного организма принципиально раз­личны.

Еще Г1.М. Сеченов считал, что в состоянии наркоза происходит целена­правленное торможение головного мозга, которое распространяется на бо­лее низкие отделы и спинной мозг. Н.Е. Введенский (1903) показал, что торможение развивается при условиях длительного воздействия сверх­сильных раздражителей, а чрезмерными являются такие раздражители, ко­торые превышают предел функциональной подвижности (лабильности) клетки. Наркотическое вещество резко снижает лабильность нейронов, и в них развивается наркотическое торможение.

B.C. Галкин (1953) разработал теорию, согласно которой действие нар­котика на ЦНС выражается в последовательно наступающем торможении Коры, а затем подкорковых образований. По его мнению, на первом этапе происходит активное торможение в коре головного мозга, на втором - тор­можение коры с высвобождением подкорки с возможной положительной ее индукцией, что проявляется стадией возбуждения, на третьем - торможе­ние и коры, и подкорки - фаза наркотического сна.

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

П.К. Анохин связал механизм наркоза с ретикулярной формацией ство­ла головного мозга. Предложенная им гипотеза основана на неравной чув­ствительности разных отделов головного мозга к наркотическому вещест­ву где наиболее чувствительной является ретикулярная формация. Ретику­лярная формация связана со многими центрами коры мозга и надкорковы-ми структурами. Под действием наркотика уменьшается ее активизирую­щее влияние на кору и подкорковые структуры; наступает наркотический сон.

2.2. СТАДИИОДНОКОМПОНЕНТНОГОНАРКОЗА

В клиническом течении однокомпонентного наркоза (на примере эфи­ра) различают четыре стадии.

/ стадия (анальгезии) наступает постепенно через 3-5 мин от начала наркоза. Сознание угасает вплоть до его выключения В этой стадии выс­шая нервная деятельность подвергается наибольшему испытанию, созда­ется субъективное отношение больных к наркозу.

Все параметры выглядят как до начала наркоза: окраска кожных покро­вов нормальная, показатели гемодинамики и дыхания на исходном уровне. Рефлексы, как правило, повышены. На всякое раздражение больной реаги­рует резче, чем обычно. Все осложнения в этот период носят рефлектор­ный характер: бронхоспазм, ларингоспазм, рефлекторная остановка дыха­ния, сердца. По мере усыпления чувство боли прогрессивно угнетается и наступает полная анальгезия. Это стадия рауш-наркоза (оглушения), кото­рый применяется как самостоятельное анестезиологическое пособие при краткосрочных вмешательствах (вправление вывихов, вскрытие абсцесса, жстракция зуба).

// стадия (возбуждения) наступает с момента утраты сознания, для эфира обычно через 6-8 мин Для этой стадии характерно выраженное дви­гательное возбуждение, дыхание учащено, отмечаются тахикардия, повы­шение АД, гиперемия кожных покровов. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Можег быть рвота. Всякое раздражение (операция) в лог период нежелательно, так как вызывает неконтролируемые действия со стороны больною.

III стадия (хирургическая) позволяет выполнять хирургические вме­шательства и является задачей общего обезболивания. Классическим явля­ется разделение хирургической стадии наркоза на четыре уровня (Гведел, 1937). Все подуровни III стадии наркоза в чистом виде своеобразны и от­личаются одна от другой по состоянию дыхания, сердечно-сосудистой де­ятельности степени релаксации скелетной мускулатуры и рефлексам.

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Со времен H.II. Пирогова уровни хирургической стадии наркоза наи­более удобно определять но глазным рефлексам. К ним относятся непроиз­вольная подвижность глазных яблок, роговичный рефлекс, реакция зрачка на свет. Эгп рефлексы связаны с глазодвигательным центром продолгова­того мозга, расположенным вблизи центров дыхания и кровообращения, поэтому с их помощью можно косвенно судить о степени угнетения дыха­ния и сердечной деятельности.

1-й уровень наркоза называется уровнем движения глазных яблок (к концу этого уровня непроизвольное движение глазных яблок прекращает­ся и они занимают центральное положение); 2-й - уровень роговичного ре­флекса (окончание этого уровня отмечается по пропаданию роговичного рефлекса); 3-й - уровень расширения зрачка; и, наконец, 4-й - паралич глазных рефлексов, при котором наблюдается также полное угнетение ди-афрагмального дыхания. При углублении наркоза наступают паралич ды­хательного и сосудодвигательного центра и смерть.

IV стадия - пробуждение. Выход из эфирного наркоза происходит в обратном порядке введения в наркоз. Однако процесс пробуждения более длительный.

2.3. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К НАРКОЗУ

Подготовке больных к наркозу следует уделять особое внимание Она начинается с личного контакта врача-анесгезиолога с больным. Предвари­тельно анестезиологу необходимо ознакомиться с историей болезни и уточнить показания к операции, а все интересующие его вопросы он дол­жен выяснить сам лично

При плановых операциях анестезиолог начинает осмотр и знакомство с больным за несколько дней до операции. В случаях экстренных вмеша­тельств осмотр проводится непосредственно перед операцией.

Анестезиолог обязан знать род занятий пациента, не связана ли его "фудовая деятельность с вредным производством (атомная энергия, хими­ческая промышленноегь и др.). Большое значение имеет анамнез жизни больного: перенесенные заболевания (сахарный дпабег, ИБС и перенесен­ные инфаркты миокарда, гипертоническая болезнь), регулярно принимае­мые лекарства (глюкокортикоидные юрмоны, инсулин, гипотензивные средства). Особо следует выяснить переносимость лекарственных препа­ратов (аллергический анамнез).

Врач, проводящий анестезию, должен быть хорошо осведомлен о со­стоянии сердечно-сосудистой системы, легких, печени. В число обязатель-

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

пых метопов обследования больного до операции входят: общин анаши крови и мочи, биохимический анализ крови, свертывание крови (коагуло-ц\шма). В обязательном порядке должны быть определены группа крови и Rh-прннадлежносгь. Производят также электрокардиографию. Примене­ние ингаляционного наркоза заставляет уделять особое внимание исследо­ванию функционального состояния дыхательной системы производят спирографию, определяю! пробы Штанге и Сообразе: время, на когорое больной может задержать дыхание на вдохе и выдохе. В предоперационном периоде при плановых операциях следует по возможности провести кор­рекцию имеющихся нарушении гомеостаза. В экстренных случаях подго­товка проводится в ограниченном объеме

После оценки состояния больного анестезиолог устанавливает степень операционного риска и выбирает метод обезболивания Огепень операци­онного риска отражает прогноз течения наркозного и ближайшего постнар­козного периодов. Наиболее известна оценка степени риска, предложенная Н.Н Малиновским (1973). В ее основу положен балльный принцип оцен­ки объема предполагаемого вмешательства, хирургической патологии, со­путствующих заболевании и возраста. В соответствии с количеством бал­лов различают малые степени риска (I-I1), риск умеренной (III) степени и большой риск (IV-V степени).

Человек, которому предстоит операция, естественно, обеспокоен, по­этому необходимы участливое отношение к нему, разъяснение необходи­мости операции Такая беседа может быгь эффективнее, чем действие ус­покоительных средств. Однако не все анестезиологи одинаково убедитель­но могут общаться с больными. Состояние тревоги у больного перед опе­рацией сопровождается выбросом адреналина из мозгового слоя надпочеч­ников, повышением обмена веществ, в связи с чем затрудняется проведе­ние анестезии и повышается риск развития сердечных аритмий. Поэтому всем больным перед операцией назначается премедикация. Ее проводят с учетом психоэмоционального состояния больного, его реакции на заболе­вание и предстоящую операцию, особенностей самой операции и ее про­должительности, а также возраста, конституции и анамнеза жизни.

Премедикация при плановой операции начинается за несколько дней до операции с перорального назначения транквилизаторов пли барбитура­тов. При экстренной операции целесообразно проведение премедикацин непосредственно на операционном столе под наблюдением анестезиолога. В день операции больною не кормят. До операции следует опорожнить желудок, кишечник, мочевой пузырь. В экстренных случаях это делается при помощи желудочного зонда, мочевого катетера. При наличии у больно­го зубных протезов их обязательно извлекают

ГПАВАХ1. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

До наркоза для профилактики аспирации желудочного содержимого можно однократно ввести ашацидное вещество. Для уменьшения объема желудочной секреции и кислотности вместо антацпдиых средств можно использовать блокатор Н₂-гистамнновых рецепторов желудка (цгшетидии,

раншгшбии) или водородной помпы (омспразол, амез н др.).

Непосредственно перед операцией назначается прямая премедпкация. Она преследует цели:

• Седативное действие и амнезия -эффективная премедпкация подав­ляет повышение кортизона в крови при напряжении. Наиболее уни­версальны морфии и его производные, бепзодпазепнны (диазепйлл. тазепам и др.), нейролептики (дроперидот).

• Анальгезия - она особенно важна в случае имеющегося до операции болевого синдрома. Применяют наркотические анальгетики.

• Торможение парасимпатической нервной системы - предупреждение вагусной остановки сердца. Она достигается применением атропи­на. У больных, страдающих глаукомой, атропин заменяется метаци-иом.

В премедикацию нужно включать антигистамипные препараты (диме­дрол, тиюльфен, страстна) с учетом того, что всякая операция и наруше­ние целостности тканей вызывают высвобождение гистампна, а это может привести к нежелательным реакциям (бронхоспазм, тахикардия, снижение АД). Седатнвный эффект антигнетаминиых средств используют для потен­цирования наркоза.

Препараты вводят, как правило, внутримышечно за 30-60 мин до па-чала анестезин.

Все больные, которым проведена премедпкация, доставляются в опе­рационную на каталке в сопровождении медперсонала.

2.4. ИНГАЛЯЦИОННЫЙ Н\РКОЗ

Ингаляционный наркоз основпн на введении общих анестетиков в ви­де пара или 1аза через дыхательные пути с последующей диффузией п\ из альвеол в кровь. Насыщение организма ингаляционным анестетиком и вы­деление последнего зависят от препарата, его концет рации во вдыхаемой смеси, растворимости в крови и тканях, а также от состояния дыхания и кровообращения больного.

Различают масочный и пнтубацпонныи методы ингаляционного нарко­за. Масочный метод может быть применен как с помощью простой маски Эсмарха, так и посредством специальной наркозной аппаратуры. Он при-

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

меняется при непродолжительных операциях и манипуляциях не требую­щих управляемого дыхания и мышечной релаксации

В качестве газообразных анесгегиков используют закись азота и цик­лопропан; наиболее употребительными жидкими летучими анестетиками являются эфир, фтороган, трпхлорэтилен (трилен).

Эфир -это прозрачная бесцветная жидкость со специфическим резким запахом. Под действием света и воздуха разлагается, поэтому его хранят в темных флаконах с притертой крышкой. Пары эфира в смешении с кисло­родом взрывоопасны. К положительным свойствам эфира относят его большую терапевтическую шпроту - разницу между дозой, вызывающей хпр)ргическую стадию наркоза, и токсичной дозой, а также возможность использовать в малоприспособленных условиях. Отрицательные свойства: усыпление эфиром продолжительно и плохо переносится больным; очень выражена стадия возбуждения; эфир вызывает раздражение верхних дыха­тельных путей, возбуждает симпатоадреналовую систему; стадия пробуж­дения также весьма длительна.

Фторотаи - прозрачная жидкость со сладковатым запахом. Не взры­воопасен. Значительно сильнее эфира, поэтому требует для своего приме­нения специальной аппаратуры. Обладает небольшой терапевтической ши­ротой, передозировка фторотана проявляется брадикардией, снижением АД. Являясь больше анестетиком, чем анальгетиком, часто используется в качестве элемента смешанной (с закисью азота и кислородом) и комбини­рованной анестезии.

Закись азота - бесцветный инертный газ с приятным сладковатым за­пахом. Не воспламеняется, однако в сочетании с эфиром и кислородом под­держивает горение, а в смеси с хлорэтнлом, эфиром, циклопропаном в оп­ределенных концентрациях - взрывоопасна. К отрицательным свойствам закиси азота относится малая наркотическая мощность, поэтому чаще она применяется как компонент смешанной или комбинированной общей ане­стезии. Во избежание гипоксии содержание закиси азота во вдыхаемой смеси не должно превышать 80° о. Закись азота в обычно принятых концен-1рациях не обладает токсическим действием. Противопоказаний к анесте­зии закисью азота нет.

Трпхлорэтилен обладает выраженным анальгетпческнм действием. Смена стадий анестезии происходит быстро. Не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей. Обладает большой анестетической мощнос­тью и легкой управляемостью уровнем анестезии.

В чистом виде для длительных операций не используется, так как в больших дозах вызывает аритмию, угнетение дыхания и сердечной дея­тельности. Трпхлорэтилен используют только по открытому и полуоткры-

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЬ

тому контурам, поскольку при соприкосновении с натронной известью он разлагается с образованием угарного газа и фосгена.

Циклопропан - бесцветный газ с характерным запахом. При анестезии циклопропаном наркоз наступает быстро и без возбуждения, отсутствует неблагоприятное влияние на гемодинамику. Выход из наркоза длится 5-7 мин. Ограничивают широкое применение циклопропана в клинике его взрывоопасность и дороговизна.

Комбинация циклопропана с закисью азота и кислородом получила на­звание смеси Шепна-Ашмаиа.

Аппаратура и методы ингаляционного наркоза. Основное назначе­ние аппаратов для ингаляционного наркоза заключается в доставке к ды- хагельным путям больного наркотических средств в газо- или парообраз­ной фазе в составе газовой смеси, содержащей не менее 20% кислорода и практически лишенной С0₂- Нагрузка на дыхательную систему больного при этом должна быть минимальной. Современный уровень развития анестезиологии и международные стандарты предъявляют дополнитель­ные требования к аппаратуре: наличие резервного источника кислорода, сигнализация о снижении давления кислорода, блокировка подачи закиси азота при уменьшении давления кислорода, обеспечение разборности ды­хательного контура для последующей дезинфекции и стерилизации, по­вышение безопасности аппарата для больных и обслуживающего персо­нала.

Современный наркозный аппарат состоит из четырех частей: 1 - систе­мы высокого давления (баллоны с редукторами); 2 - системы дозиметров Для газообразных веществ; 3 - испарителей для летучих жидких анестети­ков; 4 - дыхательного контура.

В баллонах содержат газы, применяемые при наркозе: кислород - под Давлением 150 атм, закись азота - 50 атм и циклопропан - 6 атм. В целях безопасности баллоны окрашены в различные цвета: для кислорода - голу­бой, для закиси азота - серый, для циклопропана - красный В зарубежных странах принята иная расцветка баллонов.

Редукторы снижают давление газа, подводимого к наркозному аппара­ту. До 3-4 атм. Они снабжены манометрами, показывающими давление в оаллопе. Количество кислорода в баллоне можно определить по показани­ям манометра на редукторе. Для этого достаточно объем баллона (обычно 40 пли 10 л) умножить на давление. Результат соответствует количеству ли­тров газообразного кислорода. Так как закись азота в баллоне содержится ^{в ж}»Дком виде, показания манометра на баллоне не зависят от ее «шшчест-^иг*- Для определения количества закиси азота в баллоне его необходимо взвесить

ГЛАВА \1. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Дозиметры включены в контур вдоха наркозного аппарата. Газообраз­ное вещество через систем)' шлангов и редукторов поступает в дозиме1р, что я позволяет подводить заданный объем наркотического газа к больно­му Обычно используют поплавковые дозиметры, рассчитанные на поток uiu or 1 до 10 л в минут) (для закиси азота и кислорода). Дозированная по-1ЭЧТ1 жидких наркотических веществ осуществляется при помощи испари­телей, в которых эти вещества испаряются и уже в виде паров вдыхаются больным. Простейшие испарители позволяют подавать наркотик (чаще ч}>ир) только в приблизительной концентрации. Реальная концентрация бу-ici зависеть от температуры воздуха, падения температуры испаряющего­ся наркотика, количества налитого наркотика, величины газотока и других параметров, Термокомпенсированные испарители наряду с дозирующими кранами имеют тепловые водяные баки или автоматические устройства, ниве 1пр\ющие влияние внешних условий на концентрацию анестетика в 1лзовоп смеси Эти испарители применяются для таких мощных наркоти­ческих веществ, как фгоротан.

Дыхательный контур включает в себя гофрированные шланги, клапа­ны, дыхательный мешок (мех) и маску пли ингубациониую трубку. Суще­ствуют четыре метода (контура) проведения ингаляционного наркоза: от­крытый, полуоткрытый, полузакрытый и закрытый.

При ткрытои методе больной вдыхает анестетик вместе с возтухом и йыдыхаст его в окружающую атмосферу Простейшим методом наркоза по отхрытом> кон гуру является наркоз эфиром с использованием маски Эс-марха. Наркоз по о [крытому контуру применяется при отсутствии балло­нов с кислородом (рис 1)

При полуоткрытом методе больной вдыхает анестетик из аппарата, re изонаркогпческая смесь изолирована от окружающего воздуха, а выдыхаемый ыз полностью выбрасывается в окружающую атмосферу «рис. 2)

Полузакрытый метод предусматривает, что больной вдыхает наркоти­ческую смесь из замкнутого пространства, а выдыхаемый воздух с нарко­тическим препаратом частично отводится в атмосферу, частично вновь ис­пользуется при вдохе. Это позволяет значительно сократить количества применяемы* наркотика и кислорода. Другим достоинством является ми­нимальная потеря больным тепла и влаги (рис. 3).

Закрытый истод предусматривает и вдох, и выдох в замкнутой спсте--чо1 метод требует самою тщательною контроля за газовым составом вдыхаемом смеси. Привлекательной является ею экономичность (рис 4).

При проведении наркоза методом с реверсией газов (полузакрытый или закрытый контуры) в дыхательный контур включается адсорбент - ус-

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИИ

4§f

------ —^

Рис. 1. Принципиальная схема открытой системы: / - маска; 2 - клапан выдоха; 3 штнт; 4 - клапан вдоха; 5 - испаритель

тройство для поглощения избытка С0₂. В качестве химического поглотите­ля используется натронная известь (рис. 5).

Современные отечественные анестезиологи пользуются аппаратами для ингаляционного наркоза третьего («Полинаркон-2», «Полинаркон-2П») и четвертого («Полинар-

кон-4» и «Полинаркон-5») поко-, v у

ленин (рис. 6). Кроме ингаляци- \ Ф^, *rt

NO

онного масочного наркоза, они дают возможность проводи п> ИВЛ ручным способом (мехом или дыхательным мешком) или автоматическим посредством подключения отечественною или зарубежного аппарата ИВЛ. Имеются также: переносной ап­парат для дачи наркоза и прове­дения ИВЛ дыхательным меш­ком в любых лечебных учрежде­ниях, в военно-полевых услови­ях н в пунктах скорой помощи - р_>1С 2. Принципиальная схема полуоткры-«Наркон-2»; аппараты прерывп- той системы / дозиметр; 2- испаритель; ⁰¹ою потока, применяемые в 3 предохранительный клипам; клапан стоматологии и гинекологии, - вдоха; 5- шланг; б клап.ш гыдоха, / ма-ПАПП-2, НЛПП-4; портагив- ска; Л' дыхательный мешок

ГЛАВ \ XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

52F

^

^Ч

NbO

ш

О;

4

Рис. 3 Принципиальная схема полузакрытой системы: /- дозиметр; 2 - испари­тель, 3 - клапан вдоха, 4, S - шланги; 5 - тройник; 6 - маска; 7, // - предохрани­тельные клапана, 9 ~ клапан выдоха; 10 - место для подключения адсорбера; У 2 дыхательный мешок

4 Принципиальна* схема закрытой системы: /- дозиметр; 2 - испаритель. J -ан вдох*; 4 ШЛПНП1 5 маска. 6 тройник; 7 клапан выдоха; Л' адсорбер: фаните 1ьныи к ълпап. Ш дыхптелышй мешок

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

ilj_a_No

нып аппарат с автономным пита­нием - АН-2; наркозные ингаля­торы для самостоятельного дыха­ния - «Трингал» и «Трилан».

Дыхательная аппаратура. Современный дыхательный аппа­рат имеет:

• Компрессор для ИВЛ.

• Инжекторный вакум-отсос.

• Ротаметр-дозатор газов. Возможности дыхательного

мониторинга: давление в дыха­тельном контуре, содержание кис­лорода во вдыхаемом воздухе и уг­лекислого газа - в выдахаемом, ре­альный дыхательный объем и ми­нутный объем дыхания. Дополни­тельно можно проводить пульсок-симетршо (определение парцпапь-ного давления кислорода в крови) и контроль концентрации анесте­тика на вдохе.

Старые респираторы типа РО имели меховую пневмоспстему, В пневмосистемах второго поколе­ния газопоток прерывается в со­ответствии с заданными парамет­рами (типа «Фаза»). Современ­ная аппаратура имеет пневмосис-гему третьего поколения, в кото­рой стоят шаговые электромото­ры и смесь подается под задан-^ным давлением.

Встроенный микропроцессор позволяет регулировать распреде­ление газовой смеси в легких, оп­ределяя податливость легких («компласгапс») и сопротивление чихательных путей («резнс-епс»). К лому классу относятся Р^пирпторы фирм «Дрстер», ^кгсгрем», «Бенкет», «Хпрапа».

Рис. 5. Принципиальная схема маятни­ковой системы: У - пнтубацпоииая труб­ка; 2 - предохранительный клапан; 3 дозиметр; 4 - дыхательный мешок: 5 -адсорбер

<?—-

1*1 Н**-ь«Ч&

Рис. 6. Аппарас для проведении парком «I 1олпнГфКои-4»

ГЛАВА XI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Инкубационный метод наркоза. В основе метода лежит введение анестезирующею вещества в зависимости от конструкции пнтубациониой трубки непосредственно в трахею (эндотрахеально) пли бронхи (эндоброн-хнально).

Нн тубационный метод проведения наркоза имеет ряд преимуществ пе­ред другими методами ингаляционного наркоза. Он обеспечивает проходи­мость дыхательных путей, препятствуя западению языка, исключает попа­дание и аспирацию желудочного содержимого, крови в трахею, позволяет производить отсасывание содержимого из трахеи и бронхов; создает опти­мальные условия для проведения ИВЛ, уменьшает объем анатомического «мертвого пространства» (дыхательных путей, где не происходит газооб­мена между атмосферным воздухом и кровью); открывает возможность применения мышечных релаксантов, уменьшает количество используемо­го анестетика, и наркоз можно проводить на более поверхностном и безо­пасном уровне, делает наркоз более управляемым с точки зрения контроля за жизненно важными функциями организма (дыхание, кровообращение, гомеостаз).

Показаниями к интубационному методу наркоза являются: 1) опера­ции, при которых велика вероятность нарушения проходимости дыхатель­ных путей, - челюстно-лицевая хирургия; 2) операции, требующие приме­нения мышечных релаксантов,- брюшная хирургия, травматология; 3) опе­рации на вскрытой грудной клетке - сердечно-легочная хирургия; 4) пред­полагаемая большая травматичность операции, ее длительность. Интуба­ция трахеи позволяет проводить ИВЛ в послеоперационном периоде (про­дленная ИВЛ); 5) старческий возраст больных, тяжелая сопутствующая па­тология, т.е. те ситуации, когда необходим тщательный контроль за виталь­ными функциями.

Абсолютных противопоказаний к интубационному наркозу нет. Отно­сительными противопоказаниями можно признать значительные труднос­ти при проведении интубации трахеи, связанные с анатомическими осо­бенностями больного: тугоподвижность шейного отдела позвоночника, су­жение трахеи,гортани

Эндотрахеальный наркоз, как правило, является комбинированным.

Техника интубации трахеи. Интубацию трахеи проводят под ввод­ным наркозом или, значительно реже, под местной анестезией - после оро-шешш глотки, надгортанника и области голосовых связок местным анесте­тиком, например лидокаином или дикаипом

Для проведения интубации необходимы: ларингоскоп с набором клин­ков - прямых и изогнутых (рис. 7), пнтубациопиые трубки (как правило, t раздувной манжетой) разных диаметров, жесткий проводник для проседе-