Глава VII Методы хирургического лечения перитонита

Принятие тактических хи­рургических решений при перитоните, часто сопряжённое со значительными трудностями в связи с мно­гообразием их вари­антов, должно основываться на более чётких алгоритмах. В на­стоящее время, в качестве объектов для научной оценки сущест­вуют три типовые разновидности хирургических вмешательств: «дренирование гнойных полостей; удаление очагов инфи­цирован­ного некроза; удаление внутренних источников контаминации – колонизирован­ных имплантатов (искусственных клапанов сердца, сосудистых протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедрённых в ткани или внутренние среды орга­низма (трубчатых дренажей и катетеров), проксимальное отключе­ние (отведение) по­тока содержимого дефектов полых органов, рас­сматриваемый в качестве источника инфи­цирования» [Савельев В.С., 2004]. Задачами хирургического лечения являются: устранение источника перитонита, са­нация брюшной полости (гнойного очага), адекват­ное дренирование зоны инфицирова­ния, интестинальная деком­прессия. Результаты хирургического лечения перитонита в течение последних десятилетий имели различную степень успеха (таблица 7.1).

Для их выполнения используются следующие такти­ческие варианты: наиболее предпочтительный традиционный хирургиче­ский метод - выполнение экстренной операции с применением всего комплекса доступных методов ли­квидации источника пери­тонита, санации (деконтаминации) брюшной полости, дрениро­ва­ния брюшной полости, интестинальной декомпрессии. Закрытый метод – оперативное вмешательство выполняется аналогично, но в качестве метода деконтаминации не исполь­зуется дренирование брюшной полости, что ограничивает применение этого метода кру­гом патологии гастродуоденальной зоны (перфорации язвы, травмы) с небольшим (как правило, 6-12 часов) дооперационным временем и в случаях констатации распространён­ного или мест­ного химического перитонита. В последние годы появилась техни­ческая возможность видеолапароскопических методов, которые в отдельных случаях являются удачной альтернативой закрытому методу [Кригер А.Г., 2001; Фёдоров А.В., 2003; Савельев В.С., 2004]. При традиционном и закрытом методе продолжение разви­тия пери­тонита является показанием к релапаротомии «по требова­нию», что переводит перитонит в разряд продолжающегося после­операционного перитонита (в соответствии с классифи­кационной схемой Е.Г.Григорьева, 1996) [Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 2003]. Метод про­граммированных санационных релапаротомий применя­ется, как правило, при распространённом гнойном перитоните в случаях, когда эффективная реализация типовых хирургических вмешательств невозможна в ходе одного оперативного вмешатель­ства.

Важными пре­имуществами этого метода являются: возмож­ность максимальной санации брюшной по­лости и удаления нежиз­неспособных тканей, реализация интраоперационного монито­ринга состояния тканей брюшной полости; адекватное соотношение де­токсикационных, деконтаминационных возможностей метода и величины операционной травмы; увеличе­ние эффективности энте­рального лаважа. Вместе с изменением морального аспекта рела­паротомии метод позволяет путём агрессивной хирургической ак­ции снизить уровень токсикоза, оценивать и прогнозировать на­правление раневого процесса, устранить недо­чёты предыдущего вмешательства. В качестве вариантов временного закрытия сере­дин­ной раны используются редкие швы передней брюшной стенки или вшитые «замки-мол­нии». Большинство хирургов являются сторонниками выполнения программированных релапаротомии через 24-48 часов после первой операции [Wittman D.H., 1990; Ас­керханов Г.Р., 2000; Шуркалин Б.К., 2000; Гостищев В.К., 1992; 2002; Брискин Б.С., 2003; Савельев В.С., 2004; Костюченко К.В., 2005]. Кратность релапа­ротомий зависит от их эффективности и может достигать 5-7 у од­ного пациента. Однако, небезразличная для пациента хирургиче­ская агрессивность, приводящая в ряде случаев к дисэлектролите­мии, диспротеинемии, нарушению зако­номерных слипчивых про­цессов в брюшной полости, угнетению местных и общих иммун­ных реакций, заставляет хирургов мини­мизировать кратность ре­лапаротомий. Применение санационных релапароскопий также возможно, однако, оно носит ограниченный характер [Буянов В.М., 1999; Малков И.С., 2002; Фёдоров А.В., 2003].

Лапаростомия, как открытый метод лечения распространён­ного гнойного перитонита, часто является вынужденным методом и показана при обшир­ных неудалимых гнойно-некротческих про­цессах в брюшной полости: при инфицирован­ных формах панкрео­некроза, при кишечных сви­щах, при обширных флегмонах и неуст­ра­нимых на момент опера­ции дефектах передней брюшной стенки. В качестве наиболее оптимальных показаний к лапаростомии ряд авторов указывают [Макарова Н.П., 2000; Гостищев В.К., 1992; 2002]:

Ø запоздалую релапаротомию при послеоперационном перитоните как при тенденции к отграничению множественных очагов воспаления в различных отделах живота, так и при генерализованном процессе;

Ø эвентерация при распространённом перитоните через гнойную рану, а также высокий риск эвентерации (нагноение операционной раны с некрозом мышц передней брюшной стенки и апоневроза;

Ø распространённый перитонит в поздней стадии, сопровождающийся эндогенной интоксикацией и полиорганной недостаточностью;

Ø распространённый или ограниченный перитонит, сопровождающийся некрозом органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки;

Ø анаэробный перитонит.

Таблица 7.1. Результаты лечения перитонита

Исследователи	Год	Летальность (%)
Вильдеганс*
М.Р.Осмоловский		31,5; 47
Зонненберг*
И.И.Греков		31,3-47,7; 50
R.Lenzmann, (Weir&Foote)		39-87
Вильдеганс*
M.Kirschner*		47,7
А.М.Заблудовский*
С.А.Масулов*	1947-48	40,4
Б.А.Петров*		30-40
Б.М.Хромов		18,2-30
Di Vinsenti		9,4-34
Б.С.Данилова		19,3
К.Т.Таджиев		21,5
В.С.Савельев		10-35
Н.П.Медведев		23,9
К.С.Симонян		18,8-49
М.И.Кузин		17-58
В.Д.Фёдоров		19,3
К.Д.Толпаров
В.Ф.Власов		28,1
В.А.Попов		32,4
Linder M.M.
Wittmann D.H.		20-25
В.К.Гостищев		14,6-36
А.С.Ермолов
П.Г.Брюсов		19-72
В.И.Булынин		37-62
Н.Б.Ломидзе		29-39
Г.Р.Аскерханов		16,7-21
В.В.Кирковский		15-60
Б.Р.Гельфанд		19-70
Г.Б.Исаев		21,4
Н.П.Макарова		50-70
Б.К.Шуркалин		19-37
А.Г.Кригер		18,1
С.А.Совцов		6,8-90
Б.С.Брискин		28-51
И.С.Малков		25-48
В.Н.Чернов
Б.С.Брискин		26,6
Б.К.Шуркалин		13,2
В.Н.Чернов		15,8
Собственные данные		16,5-46
* по данным В.Я.Шлапоберского (1958)

Во всех случаях, когда выполняется лапаростомия, этот метод послеоперационного ведения является вынужденной мерой и сопровождается высоким уровнем летальности и инвалидизации.

 

Рис.7.1. Наиболее эффективные пути дренирования брюшной полости.

 

Выбор методов дренирования брюшной полости при распростра­нённом перитоните является одной из важнейших задач оператив­ного пособия (рис.7.1). В ходе решения вопроса о дренировании необходимо решать триединую задачу: необходим ли дренаж?, какова зона дре­нирования?, какой технический способ дренажа необходимо при­менить? Первый во­прос решается в рамках тактических установок, описанных выше. Зона дренирования, как правило, соответствует области поражённого органа и возможным путям перемещения пе­ритонеального экссудата в ходе потенциального или совершив­ше­гося прогрессирования перитонита. При распространённом пе­ри­тоните наиболее уязвимыми для проникновения избыточного экс­судата, способствующего поддержанию высокого уровня токси­коза и свя­занной с ним тяжести хирургической инфекции являются ма­лый таз, правый боковой ка­нал, поддиафрагмальные простран­ства, подпечёночное пространство, илиоцекальная зона.

 Таблица 7.2. Виды интубаций кишечника.

По способу введения зонда	Эндоскопический (до операции)
	Хирургический
По месту введения зонда	Проксимальная (антеградная) интубация тонкой кишки	Трансназальная интубация (закрытый способ)
		Через гастростому по Ю.М.Дедереру
		Через проксимальную энтеростому
		Через гастроэнтероанастомоз
	Дистальная (ретроградная) интубация тонкой кишки	Анально-интестинальная интубация
		Через аппендикостому
		Через цекостому
		Через дистальную энтеростому
	Интубация толстой кишки	Проксимальная (открытый способ) через цекостому
		Проксимальная (открытый способ) через аппендикостому
		Дистальная трансназальная (закрытый способ)
		Через колостому (открытый способ)
По объёму интубации кишечника	Интубация тонкой кишки	Тотальная
		Субтотальная
	Интубация толстой кишки	Тотальная
		Субтотальная
	Интубация кишечника	Тотальная
		Субтотальная
По длительности интубации	Интраоперационная (одномоментная)
	Послеоперационная (длительная)
По способу использования	Декомпрессия
	Энтеральный лаваж	Фракционный
		Постоянный
	Кишечно-портальная гемодилюция
	Энтеросорбция
	Энтеральное введение медикаментов
	Энтерооксигенация
	Энтеральное зондовое питание

 

Использо­вание для дренирования тампонов, ПВХ-трубок, резиновых и син­тетиче­ских дренажей различной формы и конструкции является допусти­мым и правильным. Ограни­чением применения тех или иных тех­нических средств дренирования является время их эффек­тивного действия, их физические характеристики, приводящие к дополни­тельной травме тканей, возможность эффективно дрениро­вать из­бранную анатомическую область, анатомическая коррект­ность при выполнении дренирования. В настоящее время не суще­ствует од­ного признанного полноценного и безопасного метода дренирова­ния при рас­пространённом перитоните [Ашрафов Р.А., 2001; Гос­тищев В.К., 2002]. Наряду с этим, применяемые и выпол­ненные правильно дренирующие разрезы и введённые дренажные устрой­ства, как правило, обеспечивают достаточный уровень в со­ответст­вии с количеством экссудата.

Интраоперационные мероприятия при распространённом перито­ните часто не ог­раничиваются пассивным дренированием. Присут­ствие гнойного или фибринозного экс­судата с высокой степенью бактериальной контаминации заставляет хирургов искать спо­собы снижения бактериальной агрессии. Наиболее простым и эффектив­ным методом яв­ляется перитонеальный лаваж, который в ряде на­учных работ называют «перитонеальный диализ». Перитонеаль­ному лаважу предшествует удаление некротических и нежизнеспо­собных тканей, удаление основной массы экссудата. Лаваж прово­диться путём поэтапного промывания брюшной полости предна­значенными для этого растворами. В ряде экспери­ментальных ис­следований описано применение физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, фурацилина, гипохлорита натрия, морской воды (гипертонических растворов), слабо концентрированной перекиси водорода, раствора хлоргексидина, растворов поверх­ностно-актив­ных веществ. В настоящее время критерием выбора раствора для лаважа яв­ляется возможность его внутривенного применения. Объём используемой в течение одной операции жидкости варьи­рует от 3 до 8 литров и зависит от эффективности предшест­вую­щих моментов промывания. Температура раствора должна быть близка к температуре тела пациента – 35-38°С. Необходимым явля­ется бережное отношение к тканям. Выбор тактики программиро­ванных релапаротомий происходит в случае неудовлетворитель­ного результата лаважа, что является важным тактическим критерием. Интраоперацион­ный контроль эффективности перито­неального лаважа в спорных случаях может осущест­вляться коли­чественным бактериологическим методом, для сопоставления эф­фективности лаважа и степени хирургической агрессии возможно исследование клеточного иммуни­тета и электролитов плазмы. Кри­терием неэффективности является контаминация брюш­ной полости lg 10⁶ КОЕ/г и более, снижение рН перитонеального экссудата, увеличение удельного электрического сопротивления экссудата [Аскерханов Г.Р., 2000; Давыдов Ю.А., 2000; Гостищев В.К., 2002; Савельев В.С., 2004]. Среди различных модификации лаважа [Милков Б.О., 1985; Давыдов Ю.А., 2000] выделяется метод ла­важа, а скорее, диализа - метод турбулентного газожидкостного, который 5-6-кратно в сутки применяется при гнойном перитоните. По мнению его приверженцев, он может быть альтернативой про­граммированным релапаротомиям. В ряде случаев допус­тима лапа­роскопическая санация брюшной полости в сочетании с примене­нием иррига­ционно-аспира­ционных устройств [Кригер А.Г., 2001; Малков И.С., 2002]. В со­временной литературе имеются сведения об эффективном применении истин­ного перито­неального диализа [Каримов Ш.И., 1998]. Ряд авторов отмечают негативные резуль­таты применения перитонеального лаважа. Для интраоперационного подавления бактериальной агрессии хи­рургами исполь­зуются методы, основанные на физических и хими­ческих факторах, такие как ультразву­ковое облучение (кавитация) [Давыдов Ю.А., 2000], озонотерапия и гидропрессивная об­работка брюшной полости [Булынин В.И., 1999; Канцалиев Л.Б., 2003], электрогидравличе­ская обработка брюшной полости высоковольт­ным импульсным электрическим разрядом в сочетании с перитоне­особрцией гемодезом и сорбентно-марлевыми тампонами, перито­неосорбция [Плешаков В.П., 1999], внутрибрюшинная пер­фузия перфторана [Аскерханов Г.Р., 2000].

Важной составляющей хирургического пособия при наиболее тя­жёлых формах распространённого перитонита является интести­нальная интубация. Целью интубации яв­ляется уменьшение внут­рипросветного давления тонкой кишки, улучшение условий кро­воснабжения стенки тонкой кишки, механическое удаление токси­нов, содержащихся в просвете кишки путём пассивного дрениро­вания и в ходе энтерального лаважа. Показа­ниями к интестиналь­ной интубации являются: растяжение петель тонкой кишки до 5-6 см в диаметре; дряблость и синюшно-багровый цвет кишки; отсут­ствие перистальтики после удаления кишечного содержимого; на­личие тёмных поперечных полос под серозной обо­лочкой, свиде­тельствующих о разрыве вен и кровоизлиянии вследствие растяже­ния кишки; резекция кишки с межкишечным анастомозом или ушивание дефекта стенки кишки в условиях перитонита и выра­женного пареза; профилактика интраабдоминальных осложнений при огнестрельных ранениях брюшной полости с повреждением полых орга­нов [Петров В.П., 1999], а также распространённый гнойный перитонит, хирургическое лечение которого проводится методом программированных релапаротомий; резкая ин­фильтра­ция стенки тонкой кишки; риск развития спаечной кишечной не­проходимости [Шуркалин Б.К., 1999]. Начало использования трансназальной декомпрессии верхних отделов желудочно-кишеч­ного тракта относится к началу XX века (G.Scheltema, 1908; Westermann, 1910), впервые в России (СССР) под­твердил возмож­ность использования тонкого желудочного зонда для опорожнения же­лудка в 1927 году Н.И.Напалков, а впервые выполнил А.П.Надеин в 1931 году. Изобретение в 1934 году Miller T.G., Abbott W.J. двупросветного зонда для декомпрессии способство­вало на­коплению положительного опыта таких пособий и развитию технических элементов для более удачного применения этого ме­тода. В разное время были разработаны одно-, дву­просветные, трёхпросветные зонды, зонды с раздуваемыми баллонами. Абсо­лют­ных противопоказаний к интестинальной интуба­ции нет. Отно­сительными противопока­заниями считаются выраженный спаеч­ный процесс брюшной полости, препятствующий безопасной уста­новке интестинального зонда, анато­мические аномалии желудочно-ки­шечного тракта, хронические заболевания лёгких в ста­дии де­компенсации [Шуркалин Б.К., 1999].

Существует более 30 методик интубации кишечника [Нечаев Э.А., 1993; Давыдов Ю.А., 2000; Исаев Г.Б., 2000; Шапошников В.А., 2000; Абдулжалилов М.К., 2003]. Однако при анализе их эффективности большинство авторов единодушны в том, что универсального способа дренирования кишки в связи с различной исходной патологией, различными целями интубации и средствами для ее выполнения выделить невозможно (таблица 7.2).

В соответствии с современными представлениями интубация кишки преследует следующие задачи:

Ø Декомпрессия (опорожнение пищеварительного тракта от кишечного содержимого, вследствие чего снижается внутрикишечная гипертензия, улучшается микроциркуляция кишечной стенки, нормализуется ее всасывательная способность, повышается электромеханическая активность кишечника, предупреждает прогрессирование синдрома кишечной недостаточности, улучшается деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой систем).

Ø Детоксикация (в первую очередь механическое удаление токсического кишечного содержимого, в последующем использование зонда для кишечного диализа, энтеросорбции, чреззондовой коррекции внутрикишечной среды).

Ø Каркасная (создать «каркас» для тонкой кишки и, таким образом, предупредить рецидив спаечной непроходимости).

Ø Обеспечивающая гомеостаз (энтеральное введение лечебных смесей, энтеральное зондовое питание, энтерооксигенация).

Ø Профилактическая (как в плановой, так и в экстренной хирургии профилактика послеоперационных парезов, несостоятельности кишечных анастомозов, энтеро-колотомических швов, эвентераций).

В настоящее время имеются технические возможности для выполнения эндоскопической назоинтестинальной интубации, требующей тщательного отбора пациентов (развитие заболевания до 12 часов; отсутствие полиорганной дисфункции; максимальное исключение признаков перитонита, ишемии кишки; отсутствие ярко выраженных рентгенологических признаков кишечной непроходимости) [Рахманов Р.К., 1988; Синев Ю.В., 1988; Буценко В.Н., 1991; Чернов В.Н., 1997; Lo A.Y., 1993; De Legge M.H., 1995; Панцырев Ю.М., 1991; Patchett S., 1996]. Эффективность этого метода ограничена и составляет не более 20% [Гринёв М.В., 1992; Чернов В.Н., 1997; Albrink M.N., 1993]. В ряде научных публикаций указывается более высокая результативность эндоскопической интубации кишечника – до 74% [Гурчумелидзе Т.П., 1989].

При низкой толстокишечной непроходимости в случае низкого расположения опухоли возможно проведение зонда через ректоскоп или фиброколоноскоп. Промывание кишки через биопсийный канал малоэффективно, но при ширине его в 5 мм возможно частичное удаление жидкого содержимого и газов. Для повышения эффективности отмывания супрастенотического отдела толстой кишки возможно применение электрокоагуляции или лазерной фотокоагуляции через фиброколоноскоп.

Несмотря на широкую распространенность интраоперационной интубации кишечника до сих пор существуют различные мнения о показаниях и противопоказаниях к выполнению этой манипуляции.

При определении показаний для декомпрессии тонкой кишки при кишечной непроходимости и перитоните ряд авторов рекомендуют прибегать к трансиллюминационной ангиотензометрии, исследованию микроциркуляторного русла кишки с помощью контактной биомикроскопии. И.А.Ерюхин (1999) выделяют следующие критерии для интубации по результатам трансиллюминационной ангиотензометрии:

Ø снижение систолического давления в пристеночных и интрамуральных сосудах кишки до 80-90 мм рт. ст.;

Ø подъем венозного давления до 40 мм рт. ст. и выше;

Ø уменьшение артериального градиента на 50%.

при исследовании микроциркуляторного русла:

Ø снижение количества функционирующих капилля­ров на 30%;

Ø образование в них единичных мелких стойких агре­гантов;

Ø замедление скорости кровотока до различимости от­дельных эритроцитов и диапедез их за пределы сосудистой стенки.

 

К абсолютным показаниям относятся [Эндер Л.А., 1988; Сапожков А.Ю., 1992; Ерюхин И.А., 1999]:

Ø дилатация тонкой кишки более 5см, с выраженным отеком стенки кишки и кровоизлияниями в стенку кишки (соответствует II стадии КН).

Ø разлитой фибринозно-гнойный или гнойный перитонит или перитонит, как осложнение КН.

Ø диффузный спаечный процесс, занимающий 2/3 брюшной полости и более, а при спаечной КН - занимающий не менее 1/3 брюшной полости.

Ø релапаротомия по поводу РСКН или ПКН.

Ø резекция тонкой кишки при II стадии КН или перитоните.

Ø множественные ранения тонкой кишки в сочетании с повреждением паренхиматозных органов.

Ø множественные или обширные ранения толстой кишки.

Ø наличие обширной забрюшинной гематомы или флегмоны забрюшинного пространства в сочетании с перитонитом.

К относительным показаниям относятся:

Ø разлитой серозный или серозно-фибринозный перитонит.

Ø спаечный процесс, занимающий 1/3 брюшной полости.

Ø дилатация тонкой кишки до 5 см с умеренным отеком стенки кишки и субсерозными кровоизлияниями.

Ø множественные ранения тонкой кишки.

Ø ранение толстой кишки.

Ø операции по поводу закрытия кишечных свищей.

Ø наличие забрюшинной гематомы или забрюшинной флегмоны без признаков перитонита.

Ø длительные травматичные вмешательства на органах брюшной полости.

Ø операции по поводу острого панкреатита.

Ø для опорожнения тонкой кишки от крови при желудочно-кишечных кровотечениях.

Ø для профилактики послеоперационных парезов при операциях на позвоночнике и брюшного отдела аорты.

 

Большинство хирургов при выборе способа интубации кишечника отдают предпочтение трансназальной (назоэнтеральной, назоинтестинальной, назогастроинтестинальной) интубации тонкой кишки [Ерюхин И.А., 1999; Савельев В.С., 1993; Ермолов А.С., 1997; Брискин Б.С., 1999; Михальский В.В., 1997; Чернов В.Н., 2000; Michowitz M., 1988; Scott-Coombes D.M., 1993; Leon-Barua R., 1994; Maglinte D.D., 1994; Margenstem L., 1995; Rodrlguez-Ruesga R., 1995]. Этому способствует серийное изготовление высококачественных специальных кишечных зондов, обладающих эластичностью, термолабильностью и устойчивых к воздействию желудочного и кишечного содержимого. В ходе тотальной интубации интубационный зонд проводится до илиоцекаль­ного угла; в ходе проксимальной - на 30-40 см ниже pl. duodenojejunalis. Несмотря на простоту, этот метод в ряде случаев не менее эффектив­ный, может использоваться для раннего энтерального зондового питания. Ретроградная интестинальная интубация – наиболее вы­годна при наличии относительных противопоказаний к назоинтестинальной деком­прессии. В ходе интубации формируется подвесная илеостома, через которую интубаци­онный зонд вво­дится ретроградно; отрицательной чертой метода является наличие непол­ного тонкокишечного свища [Нечаев Э.А., 1993; Давыдов Ю.А., 2000; Исаев Г.Б., 2000; Шапошников В.А., 2000]. Другие спо­собы [Абдулжалилов М.К., 2003] имеют ограниченное применение, но в руках авторов дают свои положительные результаты. Инте­стинальная декомпрессия – один из важных методов решения про­блемы интраабдоминальной гипертензии, особенности которой в современной литературе обсуждаются достаточно активно [Гель­фанд Б.Р., 2005; Schein M. 1995; Watson R.A., 1998; Cheatham M.L. 1999]. Выделение синдрома интраабдоминальной гипертензии, наряду с кажущейся известно­стью основных его признаков, открывает новые подходы к реше­нию хирургических проблем и уточняет методы реанимационной поддержки при различной патологии [Caldwell C.B., 1986; Shelly M.P. 1987; Barnes G.E. 1988].

Назоинтестинальная интубация кишечника имеет свои недостатки, поскольку методика технически сложнее других способов дренирования. При этом доля неудачных попыток назоинтестинальной интубации может составлять 20-50% [Бабиев Е.С., 1983; Waclawiczek H.W., 1987]. При длительном нахождении зонда в верхних отделах желудочно-кишечного тракта происходит инфицирование желудка и пищевода кишечной микрофлорой. Возникают дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы, гиперсекреция желудка и увеличение застойного содержимого, что приводит к развитию эрозивно-язвенного гастродуоденита и эзофагита. При длительном нахождении зонда в пищеводе возможно развитие пролежней и кровотечения из стенки желудка, кишки, пищевода [Мишарев О.С, 1980; Ерюхин И.А., 1999; Marangos G.N., 1984]. Инфицирование трахеобронхиального дерева опасно во время выполнения назоинтестинальной интубации и в раннем послеоперационном периоде.  Регургитация желудочно-кишечного содержимого в дыхательные пути особенно опасна при продленной искусственной вентиляций легких и нарушении сознания больного. Нарушение внешнего дыхания вследствие нахождения зонда в носовых ходах и непосредственной близости от трахеи способствуют более частому возникновению таких осложнений как трахеобронхит и пневмония [Веллер Д.Г., 1981; Губский К.А., 1983; Скобелкин О.К., 1983; Петренко Е.Л., 1987; Ерюхин И.А., 1999; Kormann G., 1983; Janes P.F., 1985].

При хронических формах ишемической болезни сердца длительное пребывание назоинтестинального зонда в верхних отделах пищеварительного тракта ухудшает сердечную деятельность и способствует прогрессированию ишемии миокарда вплоть до развития острой сердечной недостаточности [Алимухамедова С.М., 1992; Ерюхин И.А., 1999].

Осложнениями назоинтестинального дренирования могут быть носовые кровотечения, некроз крыльев носа, риниты, гаймориты, паротиты, синуситы, ларингиты, парез голосовых связок, ларингостеноз [Лебзак К.Ф., 1990; Шуркалин Б.К., 1986].

Большинство клиницистов считают относительным противопоказанием выполнение назоинтестинальной интубации лицам пожилого и старческого возраста, при хронических заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, тучным и адинамичным больным, при общем тяжелом состоянии, обусловленном эндогенной интоксикацией. Как вариант, в этих случаях наиболее оправдана одномоментная интубация тонкой кишки или принцип активной аспирации кишечного содержимого ручным способом или с применением различных отсасывающих устройств [Уманская В.В., 1977; Щербаков А.А., 1982; Горбашко А.И., 1989]. Данные методики также показаны у больных с высоким риском послеоперационных осложнений, связанных с длительным нахождением зонда в просвете кишки (коагулопатия, сахарный диабет, портальная гипертензия).

Относительными противопоказаниями для трансназальной интубации являются также спаечный процесс верхнего отдела брюшной полости, релапаротомии после операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, нарушение проходимости носовых ходов и верхних отделов желудочно-кишечного тракта, когда выполнить назоэнтеральное дренирование технически невозможно либо чрезвычайно травматично. Альтернативой в сложных случаях служит ретроградное дренирование по И.Д.Житнюку или через цекостому. С помощью цеко- или энтеростомы удаление кишечного содержимого осуществляется беспрепятственно, в физиологически наиболее выгодном направлении. Преимуществами ретроградного дренирования являются простота техники, относительно меньшая травматизация, возможность выполнения без специального кишечного зонда - с помощью простых резиновой или полихлорвиниловой дренажных трубок [Волков В.Е., 1986; Рухляда Н.В., 1989; Волков А.В., 1991; Redo S.F., 1984; Guttman F.M.,1985].

Основной причиной сдержанного, а порой и негативного отношения к открытой ретроградной интубации является опасность отрыва илеостомы от передней брюшной стенки. В этой связи ряд хирургов рекомендуют формировать энтеростому в виде губовидного свища с выведением и фиксацией подвздошной кишки к брюшине, апоневрозу и коже или накладывать концевую илеостому. Основным недостатком концевых илеостом является наличие постоянного тонкокишечного свища и истечение на переднюю брюшную стенку кишечного содержимого. Избежать больших потерь химуса при формировании концевой энтеростомы позволило предложение выводить и дренировать проксимальный конец кишки, а с дистальным накладывать анастомоз по Майдлю [Демидов Г.И., 1984; Сумин В.В., 1986].

В ряде случаев имеются преимущества при проведении дренирования кишечника через гастростому по Ю.М.Дедереру. Преимущества этого метода перед другими видами интубации заключаются в том, что он более асептичен, желудок надежнее фиксируется к передней брюшной стенке, исключаются перегибы и сужения просвета тонкой кишки, отсутствуют неприятные ощущения, связанные с пребыванием зонда в носоглотке и присущие назоинтестинальному дренированию осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем [Дедерер Ю.М., 1977; Шумов Н.Д., 1981; Шалимов А.А., 1982; Гузеев А.И., 1988; Ochsen А., 1977; McMillin R.D., 1981; Hecker W. Ch., 1984].

При лечении запущенных форм кишечной непроходимости, осложнённых перитонитом, а также при хронических формах печеночной и почечной недостаточности ряд хирургов прибегают к сквозному дренированию тонкой кишки [Скобелкин О.К., 1983; Миланов О.Б., 1990; Ханевич М.Д., 1993; Sauer H., 1983], либо к раздельному дренированию проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки (сочетание дренирования через гастростому по Ю.М.Дедереру с ретроградным по И.Д.Житнюку или через цекоэнтеростомию; сочетание назоинтестинального дренирования с цекоэнтеростомией). Такие способы дренирования создают благоприятные условия для выполнения кишечного диализа и энтеросорбции в послеоперационном периоде [Ерюхин И.А., 1999].

Если возникает необходимость в интраоперационной интубации кишки, то хирург вначале должен правильно определить показания и выбрать наиболее эффективный и безопасный способ дренирования. Дренирование должно осуществляться при устойчивых показателях гемодинамики. Перед его проведением необходимо углубление наркоза и введение в ко­рень брыжейки тонкой кишки, если это не было выполнено в начале операции, 100-150 мл 0,25% раствора новокаина.

Для выполнения назоинтестинальной интубации анестезиолог заводит зонд через нижний носовой ход в глотку, пищевод и желудок. Далее оперирующий хирург захватывает его через стенку желудка. По мере продвижения зонда хирург со стороны брюшной полости направляет его вдоль малой кривизны желудка и правой рукой фиксирует в области выходного отдела. Левой рукой олива зонда направляется через пилорический канал и привратник в луковицу двенадцатиперстной кишки. Когда олива окажется в луковице, хирург правой рукой синхронно с движением анестезиолога продвигает зонд в дистальном направлении. В это время пальцами левой руки он контролирует и направляет конец зонда вниз и кзади до нижнего горизонтального изгиба и далее – влево, по направлению к связке Трейтца [Treitz W., 1857]. Вслед за этим ассистент поднимает и удерживает поперечную ободочную кишку, а хирург, пальпаторно определяя наконечник зонда, низводит его в тощую кишку (иногда для этих целей приходится пересекать связку Трейтца). Иногда для удобства манипулирования кончиком зонда в просвете двенадцатиперстной кишки ряд хирургов прибегают к мобилизации ее по Кохеру. После того, как зонд оказывается в начальном отделе тощей кишки, его захватывают пальцами правой руки и продвигают на 10-15 см. В желудке зонд укладывают по ходу малой кривизны. Очень важно не допускать перегибов зонда или сворачивания его в желудке в виде колец. После этого хирург нанизывает тонкую кишку на зонд, проводя последний вплоть до препятствия, а после его устранения до илиоцекального угла. Проксимальные отверстия зонда обязательно должны находиться в желудке, а не в пищеводе, что чревато аспирацией кишечного содержимого. С другой стороны, если все отверстия располагаются в кишечнике, может возникнуть опасное переполнение желудка. Поэтому первое отверстие назоинтестинального зонда следует располагать в желудке или использовать для дренирования последнего отдельный канал многоканального назоинтестинального зонда или отдельный зонд.

При ретроградном дренировании технические трудности чаще возникают при цекоэнтеростомии и проведении зонда через баугиниеву заслонку. Это бывает связано с деформацией и острой конфигурацией илиоцекального угла. Многократные попытки провести зонд через илиоцекальный угол ведут к травматизации тканей, рефлекторному спазму и отеку слизистого и подслизистого слоев, что делает невозможным проведение зонда в подвздошную кишку. Поэтому в отдельных случаях может быть применен метод L.Sanderson (1978). В 3-5 см от илиоцекального угла производилась энтеротомия, через которую интубировалась тонкая кишка. После завершения интубации зонд проводился антеградно в слепую кишку, а энтеротомическое отверстие ушивалось.

Согласно собственным данным, полученным в ходе специального исследования установлено, что при применении интестинальной декомпрессии наблюдалась устойчивая тенденция к увеличению среднего динамического давления, минутного объема сердца с одновременным снижением уровня общего периферического сопротивления сосудов. Эту направленность к гиперкинетизму, в соответствии с проведенными ранее исследованиями, следует трактовать как благоприятную тенденцию, которая отражает как повышение общего тонуса сердечно-сосудистой системы, так и улучшение кровотока в микроциркуляторном русле (таблица 7.3).

Таблица 7.3

Оценка эффективности тотальной интестинальной декомпрессии

Сфера нарушений	Показатель	ТНИИ (n=22)	Нет ТНИИ (n=149)
Общая тяжесть	APACHE II, баллы	19,4±1,6	20,2±0,8
Центральная гемодинамика	СДД, мм.рт.ст.	94,4±1,8*	91,7±0,6*
	СДЛА, мм.рт.ст.	47,5±1,1*	43,3±0,8*
	МОС, мл.	5972,2±223,7*	5522,7±101,8*
	ОПСС, дин×сек×см-5	1423,4±99,7*	1596,7±69,1*
Реакция периферической крови	ЛИИ, усл. ед.	4,9±0,5*	5,9±0,3*
	МФИ, усл. ед.	14,1±1,8*	25,0±2,1*
Органная диcфункция	LODS, баллы	5,6±0,6*	6,8±0,3*
Эндоинтоксикация	СМ, ед. опт. пл.	0,504±0,042*	0,594±0,031*
Системная воспалительная реакция	SIRS, % ­­(χ2­­­­­)­­	59,1 (6,52)*	73,8 (6,52)*
Исход	Летальность, % ­­(χ2­­­­­)	13,6 (5,15)*	18,8 (5,15)*
* – различия в группах достоверны (p<0,05)

 

Со стороны среднего давления в легочной артерии, наблюдалась негативная тенденция: его уровень превышал таковой в группе контроля приблизительно на 10%. Достоверное увеличение данного параметра свидетельствует об ухудшении микроциркуляции а, следовательно, и газообмена в тканях. Это объясняется, по-видимому, некоторым затруднением внешнего дыхания, которое вызвано длительным нахождением интубационного зонда в наружных дыхательных путях. Этот негативный момент, по всей видимости, в ряде случаев нивелирует то положительное влияние, которое оказывает интестинальная декомпрессия на легочный газообмен, снижая внутрибрюшное давление.

Реакция периферической крови в исследуемой группе больных проявлялась значительным снижением лейкоцитарного индекса интоксикации (на 17%) и микро-макрофагального индекса (на 43%). Это свидетельствовало об уменьшении интоксикации и тенденции к преобладанию в клеточном компоненте иммунитета макрофагоцитоза, что также являлось благоприятным моментом у данной категории больных.

О снижении уровня эндогенной интоксикации указывало достоверное уменьшение концентрации средних молекул в плазме крови больных. Данный факт являлся подтверждением, в том числе и детоксикационного эффекта интестинальной декомпрессии, которая приводила к достоверному повышению элиминации фрагментов белковых молекул в сравнении с контрольной группой.

Со стороны интегрального показателя LODS, характеризовавшего общий уровень органных нарушений нами отмечена достоверная тенденция к уменьшению, в среднем на 18%. Относительное количество возникшего в этой группе синдрома системной воспалительной реакции было достоверно ниже. Применение интестинальной декомпрессии произвело благоприятный эффект, вызвав достоверную нормализацию большинства исследуемых показателей. Результатом использования данного метода лечения стало снижение уровня летальности на 5% (таблица 7.3).

После проведения блокады брыжейки тонкой кишки (ББТК) достоверно изменялись параметры центральной гемодинамики. Здесь отмечено повышение на 10% СДД, рост на 11% минутного объема сердца на фоне снижения СДЛА и уменьшения общего периферического сопротивления сосудов. Эти изменения свидетельствовали о положительном влиянии данного лечебного мероприятия, которое привело к гиперкинетическому типу работы сердечно сосудистой системы и улучшению микроциркуляции как в большом, так и в малом круге кровообращения (таблица 7.4).

Со стороны лейкоцитарного индекса интоксикации значительных изменений не выявлено (p>0,05). Уровень МФИ в исследуемой группе был достоверно повышен, что являлось негативным моментом. Концентрация средних молекул в плазме крови также была достоверно выше в исследуемой группе на 15%. Интегральный уровень органных расстройств (шкала LODS) не претерпевал существенных изменений. Однако, несмотря на рост показателей эндоинтоксикации и идентичный в обеих группах уровень органной дисфункции, в исследуемой группе отмечалось достоверное снижение частоты констатации SIRS с 75% до 68% и уменьшение относительного числа летальных исходов в 1,3 раза (таблица 7.4).

Таблица 7.4. Оценка эффективности ББТК

Сфера нарушений	Показатель	ТНИИ (n=71)	Нет ТНИИ (n=100)
Общая тяжесть	APACHE II, баллы	19,8±1,0	20,1±0,9
Центральная гемодинамика	СДД, мм.рт.ст.	97,5±1,7*	88,4±1,6*
	СДЛА, мм.рт.ст.	42,9±1,2*	49,8±1,0*
	МОС, мл.	5847,4±188,6*	5292,9±156,0*
	ОПСС, дин×сек×см-5	1412,5±72,2*	1660,1±60,9*
Реакция периферической крови	ЛИИ, усл. ед.	6,3±1,2	5,5±0,9
	МФИ, усл. ед.	26,1±1,4*	21,6±1,1*
Органная диcфункция	LODS, баллы	6,5±0,3	6,6±0,3
Эндоинтоксикация	СМО, ед. опт. пл.	0,611±0,038*	0,533±0,031*
Системная воспалительная реакция	SIRS, % ­­(χ2­­­­­)­­	67,6 (2,96)*	75,0 (2,96)*
Исход	Летальность, % ­­(χ2­­­­­)	15,5 (4,31)*	20,0 (4,31)*
* – различия в группах достоверны (p<0,05)

 

В конечном итоге, интестинальная декомпрессия даёт возможность не только снизить внутрипросветное давление, но и провести необходимые мероприятия, направленные на удаление присутствующих внутри просвета кишечника факторов ЭИ. Комплекс этих мероприятий является одним из методов детоксикации – энтеральной детоксикацией, абсолютно показанной при наиболее тяжёлых формах перитонита. По нашему мнению, наиболее рациональным является метод назоинтестинальной интубации, поскольку обеспечивает наиболее эффективную и масштабную декомпрессию тонкой кишки и, тем самым, способствует устранению порочных кругов патогенеза перитонита уже во время операции. Проведение перитонеально-энтерального лаважа усиливает этот эффект. Однако, ряд известных технических препятствий и необоснованное затягивание попыток проведения зонда могут привести к снижению эффективности данного метода вследствие травм слизистой оболочки кишки и последующей кровопотери. Длительное проведение интестинальной декомпрессии может приводить к дисэлектролитемии, особенно опасной для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Увеличение влияния эпидемиологической составляющей в хирургической практике привело к созданию классификации операций в зависимости от риска развития нозокомиальных осложнений:

Ø «Чистые операции» – плановые операции без вскрытия просвета желудочно-ки­шечного или мочеполового тракта и дыхательных путей, ортопедические опе­ра­ции, опе­рации на сердце и сосудах у больных без трофических изменений, проте­зирование суста­вов.

Ø «Условно чистые» операции – плановые операции, в ходе которых вскрыва­ется желудочно-кишечный тракт, урологические, гинекологические и пульмоно­логиче­ские операции без признаков инфекции, повторные вмешательства через чистую рану.

Ø «Загрязненные» (контаминированные) операции – операции при нарушении асеп­тики или при наличии воспалительного процесса (но не гнойного воспале­ния).

Ø «Грязные» (инфицированные) операции – оперативные вмешательства при нали­чии сопутствующей или предшествующей инфекции [Брискин Б.С., 2001].

 

Данная классификация даёт основания аргументировано интерпретировать причины возникающих послеоперационных осложнений, особенно при возникновении послеоперационного перитонита.