Туберкулез позвоночника

Первое место среди локализаций костно-суставного туберкулеза занимает туберкулезное поражение позвоночника. Это заболевание чаще возникает в детском возрасте, в первые 5 лет жизни ребенка. В последнее время увеличилось число больных, впервые заболевших в пожилом возрасте. Чаще поражается грудной отдел позвоночника (60 % по Корневу), далее поясничный (30 %), реже шейный и крестцовый отделы (5 %). Количество пораженных позвонков может быть различно, но, как правило, не менее 2 позвонков.

У детей процесс носит более распространенный характер, поражается 3 и более, иногда 6 позвонков. У взрослых процесс более ограниченный, чаще 2 позвонка.

В течении туберкулезного спондилита выделяют 3 фазы: преспондилитическую (период возникновения первичного очага), спондилитическую – период прогрессирования заболевания и постспондилитическую фазу.

Преспондилитическая фаза

Клинически. Неопределенные общие симптомы: недомогание, неопределенная болезненность в области позвоночника.

Рентгенологически. Только в редких случаях может быть обнаружены изменения в теле позвонка – очаг деструкции с нечеткими контурами или с достаточно четкими контурами и неясным ободком склероза вокруг.

Спондилитическая фаза

Выраженные клинические симптомы. Интоксикация, боли – вначале неопределенные, затем четко локализованные, усиливающиеся при нагрузке и надавливании на пораженные позвонки. Характерны ограничение подвижности в пораженном отделе позвоночника и симптом защитного напряжения мышц спины (симптом «вожжей») и туловища. Характерно также искривление позвоночника различной степени выраженности.

Вначале появляется «пуговчатое выпячивание», в дальнейшем – угловое искривление (гиббус).

Переход процесса с одного позвонка на другой может проходить двумя путями: внедисковым и внутридисковым.

При внедисковом пути первичный очаг располагается ближе к передней, боковой, реже – к задней поверхности тела позвонка. При распространении туберкулезной гранулемы кпереди отмечается отслоение передней продольной связки, поверхностное разрушение передних поверхностей тел позвонков и образуется паравертебральный натечный абсцесс. В задних отделах тел позвонков процесс распространяется по задней продольной связке и может вызвать осложнение в виде спинно-мозговых расстройств.

Внутридисковый путь распространения характеризуется вовлечением в процесс межпозвонкового диска. При субхондральном расположении очага нарушается питание диска, в нем возникают дистрофические изменения. В дальнейшем поражается гиалиновая пластинка, пульпозное ядро и процесс переходит на соседний позвонок.

Наиболее ранний рентгенологический симптом спондилитической фазы – снижение высоты межпозвонкового диска.

Замыкательные пластинки тел позвонков становятся нечеткими, неровными, узурированными. В отдельных случаях выявляются очаги деструкции с нечеткими, неровными контурами, содержащие несколько мелких секвестров.

Для туберкулезного процесса вообще характерен остеопороз, но при поражении позвоночника он выявляется с трудом.

Rg-признаки остеопороза: истончение кортикального слоя и замыкательных пластинок горизонтальных площадок тел позвонков и подчеркнутые контуры тел позвонков.

Нарастание деструкции в телах позвонков приводит к компрессионному перелому тел позвонков. Позвоночник принимает форму клина с вершиной, обращенной кпереди. Тень позвонка становится плотной и мало структурной.

Частые спутники туберкулезной интоксикации – натечные абсцессы. Натечный абсцесс представляет собой реакцию окружающих тканей на некротические и гнойные массы. Может располагаться на уровне очага гноеобразования, так и вдали от него, соединяясь с последним каналом.

Форма натечника различна: грушевидная, шаровидная, веретенообразная. На снимках тень натечника – гомогенная, с ровными четкими наружными контурами, располагается с 2 сторон от позвоночника. Наибольшая ширина натечника находится обычно на уровне наиболее разрушенных позвонков.

При поражении верхних шейных позвонков натечный асцесс в заглоточном пространстве и выявляется на боковых снимках в виде смещения трахеи кпереди и увеличения расстояния между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел позвонков.

При поражении среднегрудного отдела позвоночника тень натечника имеет округлую или грушевидную форму. При локализации в верхнегрудном и нижнегрудном отделах тень натечника может выглядеть в виде «полуфигуры», т.е по форме приближается к треугольнику. Верхняя или нижняя часть его сливается с тенью органов шеи или органов брюшной полости.

При локализации натечника на уровне поясничных позвонков тень его обычно не видна. Косвенным симптомом могут являться выбухание и ассиметрия наружных контуров musculus psoass.

Затихание туберкулезного процесса проявляется исчезновением клинических симптомов воспаления.

Рентгенологически выявляется стабилизация костных изменений!

Контуры очагов деструкции становятся более четкими, структура тел позвонков более однородной. Намечается сращение позвонков с образованием костного блока, тень натечника уменьшается, становится неоднородной. Появляются тени остеофитов (окостенение связок).

Постспондилитическая фаза

Характеризуется анатомо-функциональными нарушениями, которые особенно выражены у детей. Пораженные позвонки отстают в росте, а ниже места поражения отмечается компенсаторное увеличение тел позвонков.

В этой фазе могут наблюдаться рецидивы, обусловленные активизацией процесса.

Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

С неспецифическим остеомиелитом, пороками развития позвонков, с болезнью Кальве, с метастазами злокачественных опухолей и гемангиомами позвонков.

При остром неспецифическом остеомиелите заболевание начинается остро, t до 40 ⁰С .Через 10 – 12 дней появляются боли в позвонке. Поражается один позвонок. Очаг деструкции медленно увеличивается, часто содержит секвестры, вокруг него быстро появляется зона склероза. Характерно вовлечение в процесс дужек позвонков. При переходе процесса на межпозвонковый диск высота его равномерно снижается на всем протяжении.

Врожденные аномалии тел позвонков

Клиновидные позвонки имеют обычную костную структуру. Замыкательные пластинки сохранены. Контуры тел позвонков ровные, четкие. Нет снижения высоты межпозвонковых дисков, нет натечников. При динамическом исследовании рентгенологическая картина не изменяется.

Болезнь Кальве

Бывает преимущественно в детском возрасте. Может протекать бессимптомно. Рентгенологически: тело позвонка равномерно уплощено – до ¹/₃ – ¼ нормальной высоты тела позвонка, имеет вид плотной пластинки с четкими, ровными контурами. Отмечается некоторое увеличение переднезаднего размера тела позвонка. Высота выше- и нижележащих дисков несколько увеличена, натечников нет.

Метастазы рака

В позвоночнике встречаются чаще у людей среднего и пожилого возраста. Имеет значение наличие у больного первичной опухоли.

На рентгенограммах: множественные очаги деструкции с нечеткими контурами. Типично поражение дужек позвонков и отростков. Поражается один позвонок или несколько несмежных позвонков. Может быть компрессионный перелом тела позвонка. При этом позвонок принимает треугольную форму, причем вершина треугольника иногда выступает вперед по сравнению с соседними позвонками. Межпозвонковый диск не изменен.

Ангиома

При ангиоме поражается один или несколько позвонков. Поражаются тела позвонков, отростки и дужки. Костная структура продольно перестроена, реже бывает мелкоячеистая перестройка. Возможен компрессионный перелом.

Межпозвонковые диски остаются неизмененными.

Замыкательные пластинки сохраняются. Натечников нет.

Туберкулез коленного сустава (гонит)

Составляет 20 % случаев костно-суставного туберкулеза.

В преартритической фазе – общие клинические симптомы, связанные с интоксикацией. Местные проявления мало выражены или отсутствуют. Больной щадит пораженную конечность. Эта фаза может протекать длительно, особенно у детей.

Первичные очаги чаще встречаются в проксимальном эпифизе большеберцовой кости и в дистальном эпифизе бедренной кости, реже в метафизах этих костей. В надколеннике и эпифизе малоберцовой кости – редко.

Первый рентгенологический симптом – ограниченный участок остеопороза с нечетким рисунком костных трабекул. Затем появляется нечетко очерченный очаг деструкции, который может содержать мелкие губчатые секвестры. Очаги деструкции могут быть крупными, иногда в форме песочных часов (характерно именно для поражения коленного сустава). Очаги располагаются обычно субкортикально. Периоститы не характерны.

Артритическая фаза характеризуется постоянством клинических проявлений. Появляются небольшая атрофия мышц, симптом Александрова, припухлость и боли в суставе, контрактуры, повышение местной температуры. Эти симптомы сохраняются и в покое. У некоторых детей появляется удлинение пораженной конечности. Сустав увеличен в объеме, постепенно нарастает атрофия мышц, подвывихи голени, чаще кзади. Появляются натечные абсцессы и свищи.

Рентгенологические проявления туберкулезного гонита разнообразны. Однако самым ранним симптом перехода процесса на сустав является нарастающий диффузный, или пятнистый, остеопороз, который постоянно распространяется на кости всей конечности. Чем острее протекает туберкулезный процесс, тем более выражен остеопороз.

У детей отмечается увеличение размеров эпифизов по сравнению со здоровой конечностью, может увеличиваться ядро окостенения надколенника. Постоянно нарастает сужение суставной щели. Сужение может быть неравномерным, более выраженным с одной стороны. Одновременно с сужением суставной щели появляется неровность суставных поверхностей. Затем появляется их нечеткость, зазубренность, прерывистость. Выявляются краевые очаги деструкции, которые могут располагаться в противоположных отделах сочленяющихся костей и содержат секвестры, часто множественные. Секвестры кажутся более плотными, «склерозированными» на фоне выраженного остеопороза, структура их губчатая, «ноздреватая», контуры неровные. Постепенно появляются признаки истинной атрофии костей.

При затихании процесса – рентгенологически не отмечается прогрессирование деструкции. Контуры очагов деструкции становятся сначала четкими, а затем вокруг них появляется нежный ободок склероза. Появляются контуры суставной щели, щели имеют причудливую форму. На уровне очагов деструкции она неравномерно расширена, а в тех отделах, где замыкательные пластинки эпифизов сохранены, резко сужены. На фоне остеопороза появляются толстые, склерозированные костные балки, расположенные вдоль силовых линий. Постепенно восстанавливаются и уплотняются замыкательные пластинки эпифизарных концов сочленяющихся костей. Суставные щели суживаются, иногда вовсе не прослеживаются. Костные анкилозы наблюдаются нечасто, более типичны фиброзные сращения, порочные положения и подвывихи. У детей нарушается продольный рост костей и отмечается их укорочение.

В менее благоприятных случаях наблюдаются обострения и рецидивы, что связано с наличием остаточных туберкулезных очагов. Нарастают интоксикация и местные изменения. При рентгенологическом исследовании отмечается нарастание остеопороза, появляются очаги деструкции с неровными, нечеткими контурами, иногда с секвестрами. Замыкательные пластинки теряют четкость. Деструктивные изменения могут быть значительными и приводить к дальнейшему разрушению костей.

Дифференциальная диагностика туберкулезного гонита

Проводится с частичным асептическим некрозом (болезнь Кенига), литическим вариантом остеобластокластомы, остеогенной саркомы, гемофилическим артрозом и ревматоидным артритом.

Болезнь Кенига бывает у взрослых. Боли в суставе, нет симптомов интоксикации. Нет остеопороза. Краевой очаг деструкции с типичной локализацией в медиальном мыщелке бедра, его небольшие размеры, относительно четкие контуры наличие плотного секвестрированного тела с четкими контурами, обычные размеры суставной щели.

Остеогенная остеокластическая саркома. Саркома локализуется в метафизе. Очаг деструкции одиночный, с неровными нечеткими контурами, не содержит секвестров, нет остеопороза в прилегающих отделах кости, типична периостальная реакция.

Раньше считалась, что саркома не переходит через ростковую зону. В последние годы доказана возможность перехода процесса при остеогенной саркоме у детей через ростковую зону. Однако разрушения суставного хряща и сужения суставной щели не отмечается.

При литическом варианте остеобластокластомы очаг деструкции на ранних стадиях вызывает асимметричное булавовидное вздутие кости. Очаг деструкции имеет четкие контуры. Склеротическое отграничение и наличие секвестров не типично. Нет остеопороза в прилежащих отделах.

С ревматоидным артритом – иногда. Ревматоидный артрит у детей иногда начинается с поражения одного сустава. Учитывать длительность заболевания, клинические и лабораторные данные, отрицательные туберкулиновые пробы. Диагностическое значение имеет положительный ревматоидный фактор в синовиальной жидкости.

Рентгенологически при ревматоидном артрите – остеопороз костей, образующих сустав, сужение суставной щели. У мест прикрепления капсулы сустава выявляются краевые узуры с четким контуром и ободком склероза вокруг.

Туберкулез тазобедренного сустава (коксит)

Также относится к одной из частых локализаций костно-суставного туберкулеза. Раньше считалось, что туберкулезный коксит отмечается чаще у детей первого десятилетия жизни, в настоящее время он стал относительно часто встречаться у лиц старшего возраста.

Ранние клинические проявления незначительны. Хромота, вначале периодическая, которая через 2 – 3 месяца становится постоянной. Непостоянные боли. Постепенное ограничение движений.

В преартритической фазе самым ранним рентгенологическим симптом является остеопороз, который может быть незначительным. Еще до появления туберкулезного остита могут отмечаться изменения мягких тканей в виде увеличения теней межмышечных прослоек между контурами суставной сумки и малой и средней ягодичными мышцами. Отмечается также асимметрия костей малого таза, обусловленная неправильным положением больного из-за атрофии мышц или, наоборот, утолщение сустава на больной стороне или вследствие болевой контрактуры.

Могут выявляться участки нарушения костной структуры с нечеткостью костных трабекул. Спустя 1,5 – 2 месяца выявляются очаги деструкции с нечеткими неровными контурами, которые могут содержать множественные губчатые секвестры.

Наиболее часто туберкулезные оститы располагаются в костях, образующих вертлужную впадину, реже в шейке бедра. У некоторых больных наблюдается ранняя деформация ядра окостенения головки бедра в виде его увеличения.

При переходе на сустав клинические симптомы становятся постоянными и выраженными. К болям присоединяется сгибательная контрактура, увеличивается атрофия мышц бедра. Натечные абсцессы могут выявляться в передненаружном отделе бедра, реже в области ягодичных мышц.

Артритическая фаза (при переходе на сустав) характеризуется усилением остеопороза, который постепенно распространяется на все кости нижней конечности. Суставная щель асимметрично суживается больше в верхненаружном отделе. В дальнейшем сужение суставной щели достигает значительной степени. Суставные поверхности костей теряют свои очертания, их контуры становятся нечеткими, неровными, выявляются краевые очаги деструкции без четких контуров, содержащие секвестры. Деструкция может вызывать значительное разрушение вертлужной впадины, головки и даже шейки бедра, смещение головки бедра вверх.

Стадия затихания характеризуется появлением четких контуров очагов деструкции, затем ободка склероза вокруг них. Остеопороз уменьшается. Появляются признаки репаративных процессов в виде толстых, расположенных вдоль силовых линий костных балок и уплотнения, склерозирования замыкательных пластинок. В мягких тканях могут выявляться остаточные натечные абсцессы в виде более или менее плотных теней с обызвествлением.

Остаточные каверны имеют вид очагов деструкции с достаточно четкими контурами и зоной реактивного склероза вокруг, с секвестрами в центре.

Постартритическая фаза характеризует последствия перенесенного туберкулезного процесса – деформации в виде хронических дегенеративных процессов по типу остеопорозов на фоне атрофии костной ткани.

Дифференциальный диагноз первичных туберкулезных очагов в костях, образующих тазобедренный сустав, проводят с фиброзной дисплазией, костной кистой, эозинофильной гранулемой, остеобластокластомой, неспецифическим остеомиелитом.

С эозинофильной гранулемой

При эозинофильной гранулеме следует учитывать отсутствие атрофии мышц и повышение местной температуры. Характерно также несоответствие довольно выраженных рентгенологических симптомов с незначительными клиническими проявлениями.

При рентгенологическом исследовании при эозинофильной гранулеме выявляется крупный (1 – 2 см и более) очаг деструкции с четкими фестончатыми контурами.

При фиброзной дисплазии больные в основном предъявляют жалобы на постепенно нарастающую деформацию кости. При рентгенологическом исследовании – умеренно выраженная деформация кости, увеличение ее в поперечнике.

Для неспецифического остеомиелита в отличие от туберкулеза характерно острое начало с болями и повышением температуры тела.