Лекція №4 при первичном инфицировании беременной в ранние сроки беременности необходимо ставить вопрос о ее прерывании

Лечение проводят антибиотиками. Ампициллин применяют в дозе 2 – 3 г/сут в течение недели с повторением курса через 2 – 4 недели. Детям, у которых при рождении отмечались симптомы врожденного листериоза, также показано лечение этим антибиотиком.

Если заболевание возникло в более поздние сроки или женщина была инфицирована до наступления беременности, необходимо динамическое УЗИ за развитием и состоянием плода, назначение терапию препаратами, действующими на метаболизм, стабилизаторы клеточных мембран, унитиол, иммуномодуляторы. Вопрос о прерывании беременности решают индивидуально.

При первичном инфицировании беременной в ранние сроки беременности необходимо ставить вопрос о ее прерывании.

Путь передачи вируса в основном трансплацентарный (гематогенный), что неблагоприятно влияет на исход для плода. Инфицирование восходящим путем (из шейки матки) сопровождается размножением и накоплением возбудителя в околоплодных водах и проявляется в виде многоводия. Возможно и постнатальное инфицирование новорожденных при наличии герпетических проявлений на коже у матери, других родственников или медицинского персонала.

· Мать – беременность не повышает риск осложнений и летальность герпеса половых органов. При первичном заражении при беременности высок риск спонтанных абортов и преждевременных родов, особенно при развитии инфекции в первой половине беременности. При рецидивах герпеса эти осложнения наблюдаются значительно реже. Летальные исходы редки и обычно связаны с развитием герпетического энцефалита.

При первичном заражении беременная может выделять вирус в течение 8 – 100 суток, при рецидивах – 6 – 40 суток.

· Плод – при хроническом течении герпеса интранатально инфицируются 0,5 –1 % плодов, а при остром генитальном герпесе и явном обострении хронического (что проявляется пузырьковыми поражениями кожи и слизистых оболочек у матери) риск инфицирования плода достигает 40 %.

При герпетической инфекции поражения плаценты и плода могут возникать при любом сроке беременности.

Инфицирование плода при сроке до 20 нед приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития в 34 % случаев, при сроке от 20 до 32 нед – к преждевременным родам и антенатальной гибели плода в 30 – 40 % случаев, после 32 нед – к рождению больного ребенка.

· При внутриутробном заражении вирусом простого герпеса у новорожденного наблюдаются:

Ø характерные кожные проявления (герпетические высыпания, изъязвления);

Ø поражения глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоретинит);

Ø поражения ЦНС (микро – или гидроцефалия; энцефалит; церебральные некрозы; атрофия головного мозга);

Ø гепатоспленомегалия;

Ø в тяжелых случаях – менингоэнцефалит, сепсис;

Ø летальность достигает 50 %; у выживших детей в дальнейшем возникают неврологические расстройства, нарушения зрения, отставание в психомоторном развитии.

Лечение:

– В качестве противовирусной терапии применяют ацикловир – нуклеозидный аналог, имеет выраженное действие на ВПГ и ветрянки, слабое действие на Эпштейна-Барр, не эффективен против ЦМВ. На фертильность ацикловир не влияет. Тем не менее, ацикловир у беременных чаще используют перорально, т. к. отдаленные последствия неизвестны.

Схема лечения определяется сроком гестации. В I триместре при неосложненной беременности препарат не назначают. Во II триместре назначают по схеме: 200 мг перорально каждые 4 часа; при осложнении пневмонией, энцефалитом, присоединении коагулопатии – внутривенно в дозе 7,5 мг/кг каждые 8 часов 14 дней. Наиболее обосновано применение в поздние сроки для предупреждения передачи вируса в родах.

Одновременно целесообразно назначать препараты интерферона (виферон, полудан, реаферон), природные антиоксиданты (витамины Е и С). Виферон применяется ректально в виде свечей в течение 5 – 10 дней, средняя курсовая доза 2,5 мл МЕ. В качестве иммуномодуляторов используют лазерное облучение крови, плазмаферез.

Тактика родоразрешения от наличия или отсутствия поражения половых органов в конце беременности, выделения вируса герпеса и времени, прошедшего с момента разрыва плодных оболочек. Беременные со свежими высыпаниями родоразрешаются путем кесарева сечения. При этом, если излитие околоплодных вод уже произошло, безводный промежуток не должен превышать 6 – 12 ч. Ребенка после родов изолируют до выздоровления матери. Для исключения инфекции новорожденного наблюдают в течение 12 – 14 суток.

ВИЧ-инфекция – возбудитель относится к семейству ретровирусов.

Возможны 3 пути преодоления вирусом плацентарного барьера:

Ø Перенос свободного вируса в результате повреждения плацентарного барьера и взаимодействия лимфоцитов плода с Т4-рецепторами.

Ø Первично инфицируется плацента, вторично – плод; носителями вируса являются клетки Гофбауэра плаценты, посредством которых возможна трансплацентарная передача.

Ø Переход во время родов из пораженных клеток в области шейки матки и влагалища через слизистые оболочки плода.

ВИЧ-инфекцией от матерей заражаются 20 – 30 % новорожденных.

Передача вируса возможна через грудное молоко.

· Мать. Течение ВИЧ-инфекции у беременных не имеет отличительных особенностей. У некоторых ВИЧ-инфицированных женщин, родивших детей с синдромом приобретенного иммунодефицита, во время беременности не отмечается симптомов заболевания.

· Плод. Риск заражения плода колеблется от 7 до 71 %. При СПИДе риск заражения плода выше, чем при бессимптомной ВИЧ-инфекции. Пока неизвестно, приводит ли ВИЧ-инфекция к порокам развития плода. Часто имеют место преждевременные роды.

· Новорожденные имеют небольшую массу при рождении; у детей, инфицированных ВИЧ, отмечаются кожные проявления в виде бактериальной, грибковой и вирусной экзантем. В течение 1-го года жизни ВУИ обнаруживают в среднем у 7,9 % детей, рожденных от серопозтитвных матерей.

Лечение. В настоящее время для лечения приобретенного иммунодефицита применяют зидовудин. Он ингибирует транскриптазу. Позволяет значительно снизить смертность больных СПИДом, но имеет ряд побочных эффектов:

· супрессия костного мозга;

· нейтропения;

· тошнота;

· миалгия.

Рекомендован в поздние сроки беременности для предупреждения передачи вируса во время родов с материнской кровью или маточным секретом, перорально 200 мг через каждые 4 часа (300 – 1200 мг/сут) под контролем за побочными эффектами. С целью профилактики необходимо прекратитбь\\ь кормление грудью.

Хламидиоз урогенитальный – возбудитель заболевания Chlamydia trachomatis – облигатный внутриклеточный паразит, который передается половым путем. У взрослых вызывает уретрит, венерическую лимфогранулему, эпидидимит, конъюктивит. УГХ диагностируют у 3 – 12 % беременных, при хронических заболеваниях урогенитального тракта частота его достигает 51 – 70 %; у 25 % небеременных, ведущих половую жизнь и примерно у 5 % женщин, никогда не живших половой жизнью.

· Мать. Беременность не влияет на заболеваемость и течение хламидийной инфекции. Влияет ли хламидийная инфекция на беременность, не установлено.

· Плод. Заражение может произойти как внутриутробно, так и в родах. УГХ неблагоприятно влияет на рост и развитие плода, что проявляется в виде хламидийной фетопатии – хроническая гипоксия и задержка роста плода.

· Новорожденные в 40 – 50 % случаев имеют клинически выраженную внутриутробную инфекцию: конъюктивит (у 35 – 50 %) и пневмонию (у 11 – 20 %). Так называемые отсроченные конюктивиты развиваются в инкубационном периоде, продолжительность которого 5 – 14 д ней.Одновременно могутпроявляться и другие признаки врожденного хламидиоза: фарингит, отит, вульвовагинит, уретрит. У недоношенных новорожденных после пневмонии возможно развитие генерализованной инфекции и специфического миокардита, описаны случаи хламидийного менингита и энцефалита.

Лечение беременных заключается в проведении 10 – 14-дневных курсов этиотропной антибактериальной терапии, количество которых зависит от выраженности инфекционного процесса и течения беременности. Препаратом выбора является эритромицин. Препарат имеет низкий индекс плацентарной проницаемости, что является его недостатком. Назначают эритромицин по 2 г в сутки в перерывах между приемом пищи (Савельева Г. М., 2000). Можно назначать эритромицин по 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 – 21 дня или 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней (К. Нисвандер, Э. Эванс. Справочник Калифорнийского университета,1999).

Эффективны аналоги эритромицина – эригестал, эрик, эрацин, эритран.

Джозамицин (вильпрафен) по спектру антимикробного действия близок к эритромицину, практически не дает побочных эффектов, не разрушается в кислой среде желудка, а по эффективности воздействия на хламидии приравнивается к доксициклину. Препарат назначается по 2 г в сутки в 2 – 3 приема в течение 10 – 14 дней.

При индивидуальной непереносимости природных макролидов допустимо назначение клиндамицина по 0,3 – 0,45 г 4 раза в день внутрь или по 0,3 – 0,6 г в сутки в/мышечно.

Доказана эффективность амоксициклина, который применяют внутрь или в/мышечно по 0,5 – 1 г в сутки. С учетом способности хламидий образовывать L-формы при использовании полусинтетических пенициллинов широкое применение амоксициклина нецелесообразно.

Тетрациклин и доксициклин беременным противопоказаны.

Микоплазмоз урогенитальный – заболевание, вызвваемое M. hominis и Ur. urealiticum. Диагностируется у 2 – 8 % беременных, а у больных с хроническими урогенитальными заболеваниями и ОАА частота их достигает 16 – 40 %.

· Мать. У каждой четвертой больной во время беременности инфекция протекает как бактерионосительство. С персистенцией этой инфекции связывают такие акушерские осложнения, как невынашивание беременности; хориоамнионит, возникающий при интактных плодных оболочках. Плацентиты выявляются у 23 % беременных с микоплазмозом, причем у подавляющего большинства из них воспалительные изменения в плаценте сочетаются с многоводием.

· Плод. Персистенция инфекции вызывает задержку роста плода. Наиболее частым симптомом внутриутробной инфекции является пневмония. Отмечается склонность к гематогенной диссеминации инфекции обуславливающей тяжелое течение заболевания (неврологическая симптоматика, геморрагический и гепатолиенальный синдромы, острая гидроцефалия)

· Новорожденные. Инфицирование микоплазмами и уреаплазмами диагностируют у 1 – 3 % новорожденных. При запоздалых диагностике и лечении ВУИ осложнения возникают у 37 – 51 % новорожденных, а при своевременном проведении этиотропной терапии они наблюдаются в 6 раз реже.

Лечение беременных существенно не отличается от такового при уреаплазмозе. Эффективными антибиотиками в отношении микоплазменной инфекции являются гентамицин и линкомицин.

Листериоз – является типичной внутриутробной инфекцией, возбудителем является Listeria monocytogenes, принадлежит к семейству коринебактерий. Резервуаром инфекции в природе являются грызуны, от них заражаться могут клещи, блохи, вши. Заражение человека происходит через ЖКТ, воздушно-пылевым, контактным и внутриутробно. Организм беременной обладает повышенной чувствительностью к этой инфекции. Инфицирование плода происходит трансплацентарно после васкуляризации плаценты (на III месяце внутриутробной жизни). Листерии, циркулирующие в лакунах межворсинчатого пространства, поражают ткани плаценты, где развивается воспалительный процесс с образованием специфических гранулем. Отсюда паразиты проникают в артериальный кровоток плода и разносятся по органам и тканям. Сравнительно быстро возбудители начинают выделяться с мочой и меконием в амниотическую жидкость, откуда они попадают в легкие и ЖКТ плода, усиливая внутриутробную бактериемию.

Антенатальное заражение листериозом в ранние сроки беременности быстро приводит к гибели плода, и беременность заканчивается самопроизвольным абортом. В более поздних стадиях внутриутробного развития инфекция проявляет себя в виде сепсиса с возникновением специфических гранулем в органах и тканях.

У новорожденного клиническая картина врожденного листериоза имеет следующие проявления:

· аспирационная пневмония;

· нарушение мозгового кровообращения;

· отит;

· поражение ЦНС (менингеальные явления);

· поражение печени;

· характерные кожные высыпания: папулы величиной с булавочную головку или просяное зерно с красным ободком по периферии, локализующиеся на спине, ягодицах и конечностях.

· высыпания могут быть и на слизистой оболочке глотки, зева, конъюктивы.

При бактериологическом исследовании возбудителя инфекции удается получить из содержимого кожных папул, мекония, мочи и цереброспинальной жидкости. Важное значение в диагностике имеет обнаружение специфических антител в крови матери и плода.

Сифилис – возбудитель заболевания Treponema pallidum легко проникает через плацентарный барьер в любом сроке беременности, но заражение плода редко происходит до 16 – 18 недель гестации. Вероятность заражения прямо пропорциональна длительности заболевания матери и степени бактериемии.

· Мать – беременность не влияет на течение первичного и вторичного сифилиса. Повышается риск преждевременных родов или выкидыша.

· Плод – в отсутствие лечения 25 % беременностей заканчивается гибелью плода, еще в 25 – 30 % случаев новорожденные погибают вскоре после рождения, а у 40 % выживших детей симптомы сифилиса появляются через 3 недели после рождения. Все дети, рожденные женщинами с первичной или вторичной стадией сифилиса, бывают инфицированы, но у 50 % из них нет клинических проявлений заболевания. Если у женщины еще нет симптомов заболевания, внутриутробное инфицирование плода происходит только в 40 % случаев.

Клиника врожденного сифилиса:

· Ранний врожденный сифилис проявляется либо сразу после рождения ребенка, либо в течение первых 2 месяцев жизни. Для него характерны следующие симптомы:

а) сифилитическая пузырчатка – появление на коже ладоней, подошв, голеней и предплечий пузырей на плотном основании с серозным или гнойно-геморрагическим содержимым;

б) диффузный сифилитический инфильтрат – локализуется в области ягодиц, ладоней, подошв, подбородка и губ. Обычно поверхность поражения мацерирована. При крике, растяжении губ у ребенка в области инфильтрата возникают трещины, распространяющиеся на красную кайму. После их заживления вокруг рта (особенно в его углах) остаются радиальные рубцы Робинсона-Фурнье – патогномоничный признак раннего врожденного сифилиса;

в) сифилитический насморк – очень ранний и часто единственный признак. Отделяемая слизь имеет примесь гноя и крови; засыхая, иногда полностью закрывает носовые ходы;

г) псевдопаралич Парро – ребенок неподвижен из-за резких болей при движении, обусловленных гуммами в эпиметафизах длинных трубчатых костей.

· Поздний врожденный сифилис проявляется у детей в возрасте от 5 до 14 лет. Характерные симптомы (триада Хатчинсона):

а) паренхиматозный кератит;

б) лабиринтная глухота;

в) поражение зубов (зубы Хатчинсона) – верхние центральные резцы на уровне шейки шире свободного края не менее чем на 2 мм, долотообразной формы.

Лечение:

– для лечения первичного, вторичного и третичного сифилиса применяют бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ед в/м однократно (при первичном и вторичном сифилисе) и 2,4 млн ед в/м 1 раз в неделю в течение 3 недель (при третичном); при нейросифилисе – бензилпенициллин 2 млн ед в/в 6 раз в сутки в течение 10 дней.

– при аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 дней при первичном и вторичном сифилисе и в течение 15 – 30 дней – при третичном. Тетрациклин беременным противопоказан.

– Для оценки эффективности лечения используют нетрепонемные тесты. Если титр антител не снижается, лечение повторяют.

– Лечение матери до 16-й недели беременности предотвращает врожденный сифилис у ребенка. Лечение, начатое после 16-й недели беременности, устраняет инфекцию, однако у ребенка могут наблюдаться изменения, характерные для врожденного сифилиса.

Профилактика: всем беременным, впервые обратившимся к врачу, проводят серологическое исследование на сифилис.

Токсоплазмоз – широко распространенная протозойная инфекция. Возбудитель – Toxoplasma gondii. Человек заражается тканевыми цистами при употреблении полусырого мяса или ооцистами – при употреблении немытых овощей либо непосредственно от кошек. Возможна трансплацентарная передача инфекции.

· Мать – беременность не влияет на заболеваемость и течение токсоплазмоза. При заболевании в I и во II триместрах риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов достигает 10 – 15 %. Если женщина заболевает до беременности, такие осложнения крайне редки.

· Плод – риск врожденного токсоплазмоза и его тяжесть зависят от срока заражения беременной: чем раньше произошло заражение матери, тем ниже риск заболевания и больше выраженность его проявлений. При заражении в ΙΙΙ триместре беременности риск врожденного токсоплазмоза составляет 65 %, при этом у 90 % новорожденных заболевание протекает бессимптомно; при заражении в Ι триместре риск составляет всего 25 %, однако заболевание протекает в тяжелой форме. При внутриутробном заражении возможны гибель плода и преждевременные роды.

Ранние проявления врожденного токсоплазмоза: ВУЗР, микроцефалия, внутричерепные кальцификаты, гидроцефалия, хориоретинит, гепатоспленомегалия, желтуха, тромбоцитопения.

Поздние проявления: задержка психического развития и эпилептические припадки.

В тяжелых случаях характерна следующая триада: хориоретинит, гидроцефалия или микроцефалия, внутричерепные кальцификаты.

Лечение:

– при латентном токсоплазмозе (положительные результаты серологических проб при отсутствии клинических проявлений) лечение не проводят;

– при остром токсоплазмозе назначают пириметамин – один или в сочетании с сульфадиазином. В I и во II триместрах пириметамин противопоказан, поэтому сульфадиазин назначают в сочетании с эритромицином. Вместо пириметамина в I триместре можно назначать спирамицин. Если беременность планируется прервать, пириметамин и сульфадиазин можно назначать в любом сроке. Спирамицин – в дозе 2 – 4 г/сут внутрь в течение 1 месяца; пириметамин – 100 мг внутрь однократно, затем 25 мг/сут внутрь в течение 1 месяца и сульфадиазин в дозе 4 г/сут внутрь в течение 1 месяца.

– хотя при заражении в I триместре беременности риск врожденного токсоплазмоза невысок, в связи с возможностью тяжелого поражения плода показано прерывание беременности.

Профилактика:

– соблюдение правил личной гигиены; мытьё рук после контакта с сырым мясом и землей; тщательная термическая обработка мяса; беременным следует избегать контакта с кошками.

– для ранней диагностики проводят серологические пробы. При первом обращении к врачу беременной исследуют титр антител к Toxoplasma gondii. При положительном результате в том же образце сыворотки определяют содержание специфических IgM для исключения острой инфекции. При их обнаружении назначают лечение или рекомендуют прервать беременность. В отсутствии специфических IgM и IgG обследование повторяют на 10 – 12-й и 20 – 22-й неделе беременности.

Тема:	Робота з текстом, таблицями та графічними об'єктами в Word
ПЛАН 4.1 Робота із фрагментами тексту 4.2 Редактор формул 4.3 Робота з малюнками
Час:	2г.
Література: