Сердца

ЦЕССАХ В СЕРДЦЕ И ЛЁГКИХ. КОНТУРЫ СЕРДЦА. ПОНЯТИЕ О КРНФИГУРАЦИИ

ПЕРКУССИИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ

ТИКА В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ. СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК. МЕТОДИКА И ТЕХНИКА

ЛЕКЦИЯ

ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕКУССИЯ СЕРДЦА. ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК, ЕГО ХАРАКТЕРИС-

СЕРДЦА У ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРО-

При осмотре грудной клетки можно видеть сердечный горб (gibbus

cordis) - это выпячивание грудной стенки в области сердца в 3,4 и да-

же 5 межреберьях, что свидетельствует о значительном увеличении право-

го желудочка, которое появилось в раннем возрасте при податливой груд-

ной клетке. Таким образом, сердечный горб - это признак врождённого

или приобретённого в раннем возрасте порока сердца. Общее выбухание

предсердной области, а особенно сглаживание межрёберных промежутков

имеет место при выпотных перикардитах.

Аневризма аорты может вызвать разрушение грудины и рёбер, когда

во втором межреберье справа отмечается выпячивание в виде эластической

опухоли, пульсирующей при пальпации.

Расширение вен на передней поверхности грудной клетки наблюдается

при портальной гипертензии или при заболеваниях сердца, в частности

при перикардитах, особенно слипчивых, констриктивных.

Можно обнаружить пульсацию сосудов, определить верхушечный тол-

чок, эпигастральную пульсацию, что будет рассмотрено при описании дан-

ных пальпации сердца.

Пальпация области сердца. Прежде всего определяют верхушечный

толчок, описанный Траубе, и его свойства. Известно, что сердце распо-

ложено на диафрагме между органами средостения и фиксировано у основа-

ния большими сосудами. Верхушка, образуемая левым желудочком, прилежит

к грудной стенке. Она свободно подвижна и при систоле приподнимается и

продвигается вперёд, прижимаясь к грудной стенке. Этому способствует и

удлинение больших сосудов в систоле во время их наполнения. Сама же

сердечная мышца в период систолы значительно плотнеет. Благодаря этим

двум факторам - наибольшему приближению к грудной стенке и максималь-

ной плотности мышц - можно пальпировать, а нередко и видеть периоди-

ческое выпячивание грудной стенки, синхронное систоле желудочков, ко-

торое и называется верхушечным толчком.

Определяют локализацию толчка, его площадь (ширину), высоту и

силу. Пальпация осуществляется ладонью правой руки, расположенной ос-

нованием кисти к грудине, а пальцами - к подмышечной области.

Затем меняют положение пальцев, располагая руку вертикально, и

кончиками пальцев уточняют локализацию верхушечного толчка. Обычно он

располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-клю-

чичной линии.

В положении на левом боку он смещается влево на 3-5 см, в положе-

нии на правом боку - на 1-1,5 см. Он более смещаем у астеников. Пло-

щадь (ширина) верхушечного толчка равна 1,5-2 см 2. Величина размаха

грудной стенки называется высотой толчка. Верхушечный толчок хорошо

прощупывается у молодых лиц, а также при тонкой грудной стенке. Высота

и ширина верхушечного толчка уменьшается при ожирении, отёке подкожной

клетчатки. Кроме того, верхушечный толчок не определяется, когда он

локализуется не в межреберье, а соприкасается с ребром. При экссудатив-

ных перикардитах верхушечный толчок не пальпируется.

Изменение локализации толчка. Из соседних органов на положение

толчка влияет положение диафрагмы. При высоком стоянии диафрагмы (ас-

цит, метеоризм, беременность) верхушечный толчок смещается несколько

вверх и влево. При низком стоянии диафрагмы (после родов, операций)

он опускается вниз и вправо. Различные деформации грудной клетки сме-

щают толчок. Особенно это касается кифосколиотической грудной клетки.

Различные процессы в лёгких и плевре меняют положение толчка. Так,

экссудативный плеврит, пневмоторакс смещают его в противоположную сто-

рону, особенно при левосторонней локализации. Плевроперикардиальные

спайки и ателектаз сдвигают толчок в больную сторону. При декстракардии

толчок располагается справа.

При увеличении и гипертрофии левого желудочка толчок смещается

влево (до передней и даже средней подмышечной линии) и одновременно

вниз (в 6-7 межреберье). При гипертрофии правого желудочка он сме-

щён влево.

При гипертрофии левого желудочка кроме смещения толчка вниз и

влево, увеличивается и его сила. Он становится энергичным, приподнима-

ет грудную клетку и становится приподнимающим. Он может стать куполо-

образным, производя впечатление подкатывающегося полушара. Такой тол-

чок характерен для аортальных пороков, и прежде всего для недостаточ-

ности аортального клапана. Толчок усилен при гипертонической болезни и

некоторых врождённых пороков сердца.

Когда наступает дилатация левого желудочка, то верхушечный толчок

становится менее сильным и уширяется по площади. Он пальпируется в 2-3

межреберьях поверхностью ладони и называется разлитым.

При гипертрофии и дилатации правого желудочка определяется не

верхушечный, а сердечный толчок, то есть колебания над всей областью

сердца. При этом, как правило, наблюдается и эпигастральная пульсация.

В этих случаях левый желудочек оттесняется и не принимает участия в

образовании верхушечного толчка.

Верхушечный толчок может стать отрицательным, то есть при каждой

систоле межрёберные промежутки втягиваются, а не выпячиваются, что

имеет место при слипчивом медиастино-перикардите, при плевроперикар-

диальных спайках, что объясняется непосредственной тягой сокращающейся

мускулатуры желудочков, спаянных с грудной стенкой. Но отрицательный

верхушечный толчок может возникнуть и при других условиях. При резкой

недостаточности трёхстворчатого клапана правый желудочек выбрасывает

только часть крови в лёгочную артерию, тогда как значительная часть

крови возвращается в правое предсердие и полые вены, а также в вены

печени, не имеющие клапанов, которые могли бы воспрепятствовать обрат-

ному кровотоку. Вследствие быстрого падения давления в правом желудоч-

ке происходит диффузное втягивание грудной стенки. В то же время в

систолу происходит выпячивание в области печени - так называемая поло-

жительная венозная пульсация. Если положить одну руку на печень, а

другую на сердце, то над печенью будет ясно ощущаться систолический

пульс, а над сердцем - диастолическая отдача, то есть возврат к исход-

ному положению (так называемый качательный феномен или симптом каче -

лей).

Иногда к верхушечному толчку в пресистоле или же после него в

протодиастоле присоединяются добавочные толчки, во время которых аус-

культативно высушиваются добавочные тоны (ритм галопа).

При недостаточности аортального клапана добавочный толчок крови в

начале диастолы вследствие регургитации может быть настолько выражен-

ным, что верхушечный толчок, как писал Н.Д. Стражеско, может стать

двойным. При усилении тонов сердца (хлопающий первый тон, акцент вто-

рого тона) можно прощупать короткие толчки, соответствующие тонам (

симптом двух молоточков). При грубых наложениях на перикарде, особен-

но в положении больного сидя, немного наклонившись вперёд, можно паль-

пировать трение листков перикарда, что аускультативно соответствует

шуму трения перикарда. Можно пальпировать пульсацию аневризмы сердца.

Пальпаторно можно определить и своеобразное явление в виде коле-

бания, дрожания грудной стенки, так называемое " кошачье мурлыкание "

(fremissement cataire), которое зависит от завихрения крови на месте

сужения. Феномен описал в 1811 году Corvisar, затем в 1816 году его

стали определять при пороках сердца. Название было дано Лаэннеком, ко-

торый связал его с митральным стенозом.

Чаще всего дрожание пальпируется на верхушке сердца в диастолу,

имеет место пресистолическое усиление при стенозе левого атрио-вент-

рикулярного отверстия. Дрожание может определяться во 2 межреберье

справа, причём в этих случаях оно сильно выражено, совпадает с систолой

и указывает на наличие стеноза устья аорты. То же явление, но во 2

межреберье слева свидетельствует о стенозе устья лёгочной артерии.

Этот феномен может отмечаться и при других пороках сердца. При врож-

дённых пороках дрожание локализуется соответственно расположению де-

фекта. Наличие дрожания всегда подтверждает органический характер шума.

Как было указано выше, можно пальпировать пульсацию аневризмы

аорты в области 2-3 межреберий. При аневризме дуги аорты, при недоста-

точности аортального клапана можно прощупать пульсацию аорты в ярем-

ной ямке, для чего больной должен свести вперёд и слегка поднять плечи.

Перкуссия сердца. Известно, что сердце располагается

в грудной полости асимметрично. Его длинник направлен косо справа

налево, сверху вниз и сзади наперёд таким образом, что 2/3 сердца на-

ходится в левой половине грудной клетки и только 1/3 в правой. Перед-

неверхняя поверхность сердца обращена к задней поверхности грудины и

рёбер и на большом протяжении покрыта плевральными мешками с заключён-

ными в них лёгкими. Она образована преимущественно правым предсердием

и правым желудочком. Нижнезадняя поверхность сердца называется диаф-

рагмальной. Считают, что величина сердца равна величине кулака челове-

ка. У астеников сердце располагается более вертикально, а у гиперсте-

ников - более горизонтально.

Передняя поверхность сердца в большей своей части образуется пе-

редней стенкой правого желудочка, справа и сверху присоединяется ещё

передняя стенка правого предсердия и ушко правого предсердия. Левый

желудочек участвует в образовании передней поверхности лишь узкой по-

лосой, образуя левый сердечный край, вверху слева находится ушко лево-

го предсердия. Задняя поверхность сердца образуется главным образом

задней стенкой левого предсердия и небольшой частью стенки левого же-

лудочка и правого предсердия. Нижняя поверхность сердца образуется левым желудочком, частично - правым желудочком и стенкой правого предсердия.

Размеры сердца можно определить при перкуссии и при рентгенологи-

ческом обследовании. Нормальный силуэт сердца образован следующими от-

делами.

Правый контур сердечно-сосудистой тени состоит из 2 дуг: верхняя

правая дуга образована верхней полой веной, иногда у пожилых людей

нижняя часть этой дуги образуется за счёт восходящей аорты. Нижняя

правая дуга образована правым предсердием. Угол между этими двумя ду-

гами называют правым атриовазальным углом.

Левый контур сердечно-сосудистой тени образован в прямой проекции

четырьмя дугами. Верхняя левая дуга соответствует дуге аорты - аор-

тальная дуга. Вторая дуга принадлежит основному стволу и левой ветви

лёгочной артерии. Ещё ниже непостоянно вырисовывается короткая дуга

ушка левого предсердия. Нижняя самая длинная дуга образована левым же-

лудочком. Угол между второй и третьей дугами левого контура называют

левым атриовазальным углом, имеет форму буквы S, но уплощенной.

Описанную форму сердца с чётко выраженными дугами называют обыч-

ной или нормальной формой. Конечно, она сильно варьирует в зависимости

от телосложения человека, положения его тела, глубины дыхания, но нор-

мальные соотношения между дугами сохраняются.

Приводим показатели обычной формы сердца: 1. Правый атриовазаль-

ный угол расположен по середине высоты сердечно-сосудистого силуэта,

то есть верхняя и нижняя дуги приблизительно одинаковы по протяжённос-

ти; 2. Длина и выпуклость второй и третьей дуг левого контура примерно

равны - по 2 см каждая дуга; 3. Край четвёртой дуги слева (левого же-

лудочка) находится на расстоянии 1,5-2 см кнутри от левой средин-

но-ключичной линии.

Перкуссию сердца начинают с определения границ сердца: правой,

левой и верхней границ относительной сердечной тупости. При этом сле-

дуют правилам топографической перкуссии: палец-плессиметр располагают

параллельно искомой границе. Перкутируют от более ясного звука к более

тупому. Полученную границу определяют по краю пальца, обращенного к

более ясному звуку. Для определения границ используют перкуссию сред-

ней силы.

Прежде всего определяют нижнюю границу правого лёгкого, идя свер-

ху вниз, начиная со 2 межреберья, по правой срединно-ключичной линии

от тупого звука, то есть до нижней границы правого лёгкого. Затем пе-

ремещают палец на 1 межреберье выше и меняют его направление, распола-

гая параллельно контуру сердца. В 4 межреберье перкутируют правую гра-

ницу, начиная от правой срединно-ключичной линии до появления укороче-

ния перкуторного звука. В норме она располагается на 1 см кнаружи от

правого края грудины. Левая граница обычно совпадает с верхушечным

толчком и располагается на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной

линии. Сначала определяют верхушечный толчок, затем в это межреберье

помещают палец-плессиметр и перкутируют, начиная от левой передней

подмышечной линии. Если верхушечный толчок не определяется, то перку-

тируют в 5 межреберье. Далее определяют так называемую " верхнюю гра-

ницу " сердца. Если говорить точно, то как таковой верхней границы

сердца не существует, ибо сверху располагаются сосуды. При расширении

конуса лёгочной артерии и левого предсердия эта граница смещается

кверху. Палец-плессиметр помещают в 1 межреберье слева и перкутируют

по левой парастернальной линии сверху вниз до укорочения перкуторного

звука. В норме она располагается по верхнему краю 3 ребра.

В том случае, когда не перкутируют верхнюю границу, определяют

так называемый левый верхний контур, то есть расположение ушка левого

предсердия, а при увеличении - самого левого предсердия в третьем меж-

реберье слева. Для этого палец-плессиметр помещают в этом межреберье

слегка наклонно и перкутируют, начиная от передней подмышечной линии,

и идут к парастернальной линии. Укорочение перкуторного звука соот-

ветствует искомой границе, которая располагается по этой линии. Опре-

деление левого верхнего контура важно для суждения о конфигурации

сердца.

Далее перкутируют правый и левый контуры сердца, идя от 2 до 4

межреберья справа и от 2 до 5 или до того межреберья, где определён

верхушечный толчок слева. Соединяя последовательно полученные точки,

получают представление о конфигурации сердца.