Требования к организации питания пациентов

Среди различных нозологических форм ВБИ кишечные инфекции занимают ведущее место. Так, среди внутрибольничных вспышек кишечных инфекций в России сальмонеллезы стоят на первом ранговом месте, а шигеллезы - на втором. Они возникают не только в психиатрических, гериартрических, детских отделениях, но и в других отделениях многопрофильных больниц. Могут возникать вспышки, вызванные как патогенными, так и условно-патогенными микроорганизмами. Чаще всего при этом реализуется фекально-оральный механизм передачи возбудителей, путь передачи – пищевой.

При пищевом пути передачи возможны ситуации, связанные с контаминацией пищи на пищеблоке или на этапе реализации (нарушение технологических процессов, неправильное хранение готовой и сырой продукции, низкая санитарная культура работников, наличие носителей среди лиц, изготавливающих или реализующих продукт и т. д.). Поэтому правильная организация питания больных и медицинского персонала исключает возможность возникновения и распространения ВБИ. Гигиенические требования, особенно значимые для организации питания в лечебных учреждениях, изложены в СанПиН 2.1.3.2630 – 10 «Санитарно – эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

Пищеблок ЛПО следует размещать в отдельно стоящем здании, которое может соединяться транспортными тоннелями с палатными отделениями, кроме инфекционных. Допускается размещение пищеблока в лечебных корпусах при условии соблюдения технологической поточности, включая лифтовое оборудование и оснащение автономной приточно-вытяжной вентиляцией.

Устройство и содержание помещений пищеблока, оборудование, инвентарь, посуда, условия транспортировки и хранения пищевых продуктов должны соответствовать санитарным правилам.

Для обеспечения эпидемической безопасности пищеблоки лечебных учреждений должны иметь необходимый набор производственных цехов. Состав и планировка помещений пищеблоков ЛПУ должны обеспечивать соблюдение гигиенических требований при технологических процессах приготовления блюд в соответствии с требованиями к общественному питанию. Набор и площадь помещений регламентирована в пособии к строительным нормам и правилам 2.08.02-89 по проектированию учреждений здравоохранения.

Поточность технологического процесса приготовления блюд должна исключать возможность контакта сырых и готовых к употреблению продуктов.

Пищевые продукты, поступающие на пищеблок, должны соответствовать гигиеническим требованиям, предъявляемым к продовольственному сырью и пищевым продуктам и сопровождаться документами, удостоверяющими их качество и безопасность, с указанием даты выработки, сроков и условий годности (хранения) продукции. Для контроля за качеством поступающей продукции проводится органолептическая оценка и делается запись в журнале бракеража продукции.

Продукты следует хранить по видам продукции: сухие (мука, сахар, крупа, макаронные изделия и др.); хлеб; мясные, рыбные; молочно-жировые; гастрономические; овощи и фрукты. Условия и сроки хранения продуктов должны соответствовать требованиям санитарных правил.

Все пищеблоки должны быть оборудованы холодильными камерами. В холодильных камерах /холодильниках должны строго соблюдаться правила товарного соседства. Сырые и готовые продукты следует хранить отдельно. В небольших учреждениях, имеющих одну холодильную камеру, а также в камере суточного запаса продуктов, допускается их совместное кратковременное хранение с соблюдением условий товарного соседства (на отдельных полках, стеллажах).

В целях предупреждения возникновения инфекционных заболеваний и пищевых отравлений среди пациентов, связанных с употреблением недоброкачественной пищи:

а) ввиду особой эпидемической опасности на пищеблок ЛПУ не допускается принимать:

· продовольственное сырье и пищевые продукты без документов, подтверждающих их качество и безопасность;

· продовольственное сырье и пищевые продукты с истекшими сроками годности, признаками порчи и загрязнения; подмоченные продукты в мягкой таре (мука, крупа, сахар и другие продукты.);

· крупу, муку, сухофрукты, продукты зараженные амбарными вредителями, а также загрязненными механическими примесями;

· овощи, фрукты, ягоды с наличием плесени и признаками гнили;

· мясо и субпродукты сельскохозяйственных животных без клейма и ветеринарного свидетельства;

· мясо и яйца водоплавающей птицы (утки, гуси);

· непотрошеную птицу;

· кровяные и ливерные колбасы;

· яйца с загрязненной скорлупой, с насечкой "тек", "бой", а также яйца из хозяйств, неблагополучных по сальмонеллезам;

· консервы с нарушением герметичности банок, бомбажные консервы, "хлопуши", банки с ржавчиной, деформированные, без этикеток;

б) на пищеблоке ЛПУ запрещено использовать:

· фляжное, бочковое, непастеризованное молоко, фляжный творог и сметана без тепловой обработки (кипячения); прокисшее молоко "самоквас";

· консервированные продукты домашнего приготовления;

в) на пищеблоке ЛПУ запрещено изготавливать:

· сырковую массу, творог;

· макароны с мясным фаршем ("по-флотски"), блинчики с мясом, студни, зельцы, окрошку, заливные блюда (мясные и рыбные);

· яичницу-глазунью;

· кремы, кондитерские изделия с кремом;

· изделия во фритюре, паштеты.

При составлении меню-раскладок должны учитываться основные принципы лечебного питания и нормы питания на одного больного.

Питание больных должно быть разнообразным и соответствовать лечебным показаниям по химическому составу, пищевой ценности, набору продуктов, режиму питания.

При разработке планового меню, а также в дни замены продуктов и блюд должен осуществляться подсчет химического состава и пищевой ценности диет.

Обработка яиц, используемых для приготовления блюд, осуществляется в соответствии с требованиями, установленными санитарными правилами для предприятий общественного питания. Хранение необработанных яиц в кассетах, коробках в производственных цехах не допускается.

Промывка гарниров, приготовленных из макаронных изделий и риса, не допускается.

Для приготовления и хранения готовой пищи следует использовать посуду из нержавеющей стали. Алюминиевую посуду можно использовать только для приготовления и кратковременного хранения блюд. Не допускается использовать для приготовления и хранения блюд эмалированную посуду.

Выдача готовой пищи осуществляется только после снятия пробы. Оценку органолептических показателей и качества блюд проводит бракеражная комиссия ЛПУ, назначенная администрацией. При нарушении технологии приготовления пищи, а также в случае неготовности блюдо к выдаче не допускается до устранения выявленных кулинарных недостатков. Результат бракеража регистрируется в журнале бракеража готовой продукции.

Для членов бракеражной комиссии выделяются отдельные халаты.

В целях контроля за доброкачественностью и безопасностью приготовленной пищи на пищеблоках ЛПУ отбирается суточная проба от каждой партии приготовленных блюд. Благодаря этой мере при возникновении ОКИ можно установить ее причину, выявить возбудителя и организовать адекватные противоэпидемические мероприятия.

Отбор суточной пробы проводит медицинский работник (или под его руководством повар) в специально выделенные обеззараженные и промаркированные стеклянные емкости с плотно закрывающимися крышками - отдельно каждое блюдо или кулинарное изделие. Холодные закуски, первые блюда, гарниры и напитки (третьи блюда) отбирают в количестве не менее 100 г. Порционные вторые блюда, биточки, котлеты, сырники, оладьи, колбаса, бутерброды оставляют поштучно, целиком (в объеме одной порции).

Суточные пробы хранятся не менее 48 часов с момента окончания срока реализации блюд в специально отведенном в холодильнике месте/ холодильнике при температуре +2 - +6°С. По истечении 48 часов суточная проба выбрасывается в пищевые отходы.

Посуда для хранения суточной пробы (емкости и крышки) обрабатывается кипячением в течение 5 минут.

Для транспортирования готовой пищи в буфетные отделения ЛПО используют термосы или плотно закрывающуюся посуду. Хлеб можно транспортировать в полиэтиленовых или клеенчатых мешках, хранение хлеба в которых не разрешается.

При выдаче на пищеблоке блюд для буфетных отделений температура готовой пищи должна быть: первых - не ниже 75°С, вторых - не ниже 65°С, холодные блюда и напитки - от 7 до 14°С. Срок раздачи готовых блюд не должен превышать 2 часов от момента приготовления.

Запрещается реализация первых и вторых блюд, находящихся после их приготовления на горячей плите более дух часов до момента раздачи, смешивание пищи с остатками от предыдущего дня или пищей, приготовленной в тот же день, но в более ранние сроки (как на пищеблоке, так и в буфетных), охлаждение киселей и компотов за пределами холодного цеха.

На пищеблоке должно быть выделено помещение для мытья и хранения посуды для транспортировки пищи и тележек из отделений. При отсутствии данного помещения допускается мытье и хранение посуды для транспортировки в моечных буфетных отделений. Для этого необходимо предусмотреть дополнительную установку ванны необходимых размеров и выделено место для хранения кухонной посуды.

Для транспортировки пищевых продуктов с баз, магазинов, а также при доставке готовых блюд в отделения должен использоваться автотранспорт, имеющий санитарный паспорт.

В существующих ЛПУ в моечных помещениях (в том числе в буфетных отделениях) должны быть предусмотрены резервные электроводонагревательные установки с подводкой воды к моечным ваннам.

Для обработки посуды необходимо использовать моющие, чистящие и дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в установленном порядке. В моечных отделениях вывешивают инструкцию о правилах мытья посуды и инвентаря с указанием концентраций и объемов применяемых моющих и дезинфицирующих средств.

В буфетных отделений должно быть предусмотрено два помещения: для раздачи пищи (не менее 9 м²) и для мытья посуды (не менее 6 м²). В помещении буфетной предусматривается раковина для мытья рук. Обработка посуды может проводиться механизированным или ручным способом. Для ручной обработки посуды предусматривается не менее 2 моечных ванн с подводкой к ним холодной и горячей моды со смесителем. Моечные ванны присоединяются к канализационной сети с воздушным разрывом не менее 20 мм от верха приемной воронки. Все приемники стоков внутренней канализации имеют гидравлические затворы (сифоны).

В случае отсутствия условий для мытья транспортной посуды на пищеблоке устанавливается дополнительная ванна соответствующих размеров в моечной буфетной. При механизированной мойке используется моечная машина в соответствии с инструкцией по эксплуатации.

В СанПиН 2.1.3.2630 – 10 приведена последовательность обработки столовой, чайной посуды, столовых приборов из отделений ЛПУ, режимы мытья и дезинфекции. Мытье посуды проводится в следующей последовательности:

· механическое удаление пищи и мытье в первой мойке с обезжиривающими средствами;

· ополаскивание горячей водой - во второй мойке;

· просушивание посуды на специальных полках или решетках.

Дезинфекция (обеззараживание) посуды проводится в инфекционных больницах (отделениях), и по эпидемиологическим показаниям химическим (растворы дезинфицирующих средств в том числе в моечной машине) или термическим способами (кипячение, обработка в суховоздушном стерилизаторе и др.), а также обеззараживание остатков пищи от больного по режимам для соответствующих инфекций.

Щетки для мытья посуды и ветошь для протирки столов после окончания работы промывают с обезжиривающими средствами, дезинфицируют (при химической дезинфекции промывают проточной водой), просушивают и хранят в специально выделенном месте.

После каждой раздачи пищи производят влажную уборку помещений буфетных. Уборочный материал промывается, обеззараживается, просушивается.

Не допускается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи больным, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.

Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздача пищи должна производиться в халатах с маркировкой "Для раздачи пищи". Не допускается к раздаче пищи младший обслуживающий персонал.

В местах приема передач и в отделениях должны быть вывешены списки разрешенных для передачи продуктов (с указанием их предельного количества).

Ежедневно дежурная медицинская сестра отделения проверяет соблюдение правил и сроков годности (хранения) пищевых продуктов, хранящихся в холодильниках отделения и тумбочках больных. При обнаружении в холодильниках отделения пищевых продуктов с истекшим сроком годности, хранящихся без упаковок, а также имеющих признаки порчи, они изымаются в пищевые отходы. О правилах хранения личных пищевых продуктов пациент должен быть информирован при поступлении в отделение.

В строящихся и реконструируемых ЛПУ возможна организация индивидуально-порционной системы питания пациентов и персонала («таблет-питание») – система, при которой на раздаточной линии пищеблока для каждого пациента (сотрудника) комплектуется индивидуальный поднос с крышкой, с набором порционных блюд. Доставка питания в отделения осуществляется в специальных термоконтейнерах - тележках. Использованная посуда помещается в отдельные отсеки этих же тележек и доставляется на пищеблок.

При применении технологии системы "таблет-питания" в палатных отделениях могут не предусматриваться столовые, буфетная состоит из одного помещения, которое оборудуется раковиной для мытья рук, моечной ванной для дезинфекции посуды (в случае проведения противоэпидемических мероприятий), бытовым холодильником, СВЧ-печью, электрическими чайниками.

Мытье посуды осуществляется централизованно на пищеблоке, при этом выделяются отдельные моечные для обработки кухонной посуды, столовой посуды пациентов и столовой посуды персонала, организуется также помещение для обработки тележек системы "таблет-питания".

Помещения моечных оборудуются моечными ваннами и посудомоечными машинами.

В случае, если предполагается оказание медицинской помощи детям в возрасте до одного года, в составе отделения для детей предусматриваются помещения для приготовления и розлива детских смесей.

В дневных стационарах с кратковременным пребыванием пациентов (не более 4 часов) без организации горячего питания предусматриваются комнаты подогрева пищи (с умывальником, холодильником и оборудованием для разогрева пищи). Допускается использование одноразовой посуды.