Техника остановки кровотечения

Для окончательной остановки кровотечения из многочисленных сосудов мелкого и среднего калибра целесообразно воспользоваться методом диатермокоагуляции (при наличии соответствующей аппаратуры). При реализации этого метода между браншами инструмента, захватывающего сосуд (возможно, с окружающими тканями), создается разность потенциалов. Прохождение электрического тока через ткани сопровождается локальным повышением температуры, что способствует тромбообразованию. Метод отличается простотой и быстротой остановки кровотечения. При отсутствии аппаратуры для диатермокоагуляции кровотечение останавливают вначале предварительно, а уже затем – окончательно. Существует определенная техника временной и окончательной остановки кровотечения. Для выявления источников кровотечения рану осушают с помощью тампонов, взятых на зажим (так называемое «сухо») или салфеток. Осушение раны должно осуществляться промакивающими движениями во избежание отсоединения уже образовавшихся тромбов. Затем на поврежденный сосуд накладывается кровеостанавливающий зажим. Часто мелкие сосуды приходится захватывать вместе с окружающими тканями. При этом лучше воспользоваться «москитом» или кровеостанавливающим зажимом Кохера, обеспечивающим лучшую фиксацию тканей. Не нужно стремиться захватить одномоментно несколько сосудов, так как при этом придется пережать слишком большое количество окружающей ткани (мышцы или клетчатки), которое после завязывания узла под зажимом лишится кровоснабжения и некротизируется, что ухудшит условия для заживления операционной раны. Нельзя для уменьшения кровопотери по бокам от предполагаемого разреза накладывать зажимы на мышцу, как это сопровождается чрезмерным повреждением мышечной ткани. Носиком зажима нужно постараться захватить минимальный участок ткани, способный удержать лигатуру. На этом предварительная остановка кровотечения заканчивается. Окончательно кровотечение можно остановить в процессе выхода из операции, но лучше это сделать непосредственно во время выполнения оперативного доступа. Для этого понадобится лигатура длиной 20-30 см. В то время как ассистент держит наложенный на ткани кровеостанавливающий зажим, хирург подводит лигатуру под носик инструмента и формирует предварительный виток (см. технику вязания узлов), который затягивается с помощью указательных пальцев, расположенных в непосредственной близости от сосуда. Инструмент не должен захватываться этим витком. После затягивания предварительного витка подается команда «отпустить зажим» и ассистент, раскрывая замок инструмента, освобождает его. Снятие инструмента необходимо для окончательного затягивания предварительного витка и для того, чтобы убедиться, что кровотечение в этом месте не возобновляется. После этого, слегка натягивая концы нитей, хирург формирует окончательный виток, тем самым заканчивая вязание узла. Для окончательной остановки кровотечения из мелких сосудов вполне приемлемым является использование простого (женского) узла. Шовный материал может быть как рассасывающимся, так и нерассасывающимся. При очень близком расположении сосудов, подлежащих лигированию (например, в ткани щитовидной железы), освободившимися концами нити можно перевязать рядом расположенный сосуд, что позволяет экономить шовный материал. Но в конечном итоге эти концы следует обрезать и сформировать «усики» узла. Величина «усиков» должна быть оптимальной. Для нерассасывающегося материала она составляет 2-3 мм, а для рассасывающегося – 3-4 мм. Это обусловлено тем, чтобы узел самостоятельно не распустился, но и в тканях не оставался лишний инородный материал. Обрезание лишних концов нити должно осуществляться с помощью ножниц, расположенных таким образом, чтобы не загораживать сам узел и иметь возможность ориентироваться на него.

При необходимости сосуд можно пересечь между наложенными на него зажимами. В этом случае лучше воспользоваться кровеостанавливающими зажимами Бильрота, так как они в меньшей степени травмируют стенку сосуда. Следует помнить, что концы нефиксированного сосуда обычно сокращаются (за счет наличия мышечных элементов в своей стенке) и могут уйти в глубину тканей, осложняя процесс окончательной остановки кровотечения. За счет анастомозов кровотечение может осуществляться и из центрального, и из периферического конца сосуда. На крупных сосудах нельзя использовать простой узел, только морской или хирургический, и такую лигатуру для большей надежности нужно обязательно дублировать (особенно – на центральный конец сосуда), можно – прошиванием с окружающими тканями.