Цели групповой работы

Современная групповая терапия рассматривает человека в контексте его взаимоотношений и взаимодействий с другими, группа при этом выступает в качестве модели реальной жизни. Преимущества групповой работы по сравнению с индивидуальной очевидны. Группа дает возможность увидеть универсальность проблем, создает оптимистическую лечебную перспективу, включает альтруизм. Она позволяет участникам обмениваться жизненным опытом и способами решения проблем, использовать взаимную поддержку. Только в группе возможно социально-психологическое обучение, в процессе которого удается познать свой стиль общения и испробовать новые способы поведения. С помощью группы можно за то же время обслужить большее количество людей, при этом эффективность работы, как правило, выше по сравнению с индивидуальным подходом, а стоимость ее для отдельного участника намного ниже.

ASGW (Association for Specialists in Group Work – Американская Ассоциация специалистов по групповой работе) определяет групповую работу как «разнообразную профессиональную деятельность, направленную на оказание помощи в выполнении задач в условиях группы. Это подразумевает применение специалистами теории групп и группового процесса для оказания содействия взаимозависимому собранию людей в достижении общих целей, которые по своей природе могут быть личностными, межличностными или связанными с решением задач».

В соответствии с основной целью работы различают три типа групп: 1) психолого-образовательные, 2) группы консультирования и решения межличностных проблем и 3) терапевтические группы (амбулаторные и стационарные клинические группы).

Психолого-образовательные группы организуются для того, чтобы научить участников группы правильно вести себя в ситуациях, связанных с потенциальной опасностью (например, СПИДа), справляться с проблемами жизненного развития (например, старения) или с непредвиденными жизненными обстоятельствами (такими, как смерть любимого человека). Подобные группы работают обычно в общеобразовательных учреждениях. При этом в школах применяются различные учебные материалы (фильмы, аудиозаписи интервью), выступления приглашенных докладчиков, кукольные игры, незаконченные рассказы; в вузах чаще используются письменные материалы. Акцент в работе делается на обсуждении того, как участники группы будут на практике применять полученные знания.

Группы консультирования и решения межличностных проблем призваны помочь своим участникам решать обычные, однако зачастую трудные жизненные проблемы с помощью межличностной поддержки и путем совместного решения задач. Дополнительная цель состоит в том, чтобы помочь участникам группы развить навыки решения задач межличностного общения, с тем, чтобы они были лучше подготовлены к преодолению возможных проблем. Часто групповая работа не имеет четко выраженной профориентационной, образовательной, личностной, социальной или развивающей направленности.

Групповое консультирование частично совпадает с психолого-образовательным подходом, – например, при проведении краткосрочного курса структурированных групповых занятий, направленных на облегчение перехода выпускников средней школы к обучению в вузе или к военной службе. Такие занятия проводятся непосредственно перед окончанием школы и дают участникам возможность разобраться в переживаемых чувствах, обеспечивают информацией, помогающей обрести уверенность в том, что они справятся с предстоящими задачами.

При проведении группового консультирования каждый участник получает возможность рассказать о своих собственных проблемах. Взаимодействие членов группы и индивидуализация информации в таких группах больше, чем в психолого-образовательных группах. Имеются и другие различия:

· Групповое консультирование больше подходит для разрешения временных или длительно существующих психологических проблем, в то время как психолого-образовательную работу рекомендуется проводить в качестве регулярного образовательного мероприятия, направленного на личностный рост участников.

· Групповое консультирование более направленно, чем психолого-образовательная групповая работа, пытается изменить установки и поведение. Так, групповое консультирование предполагает эмоциональное вовлечение участников, в то время как психолого-образовательные группы больше концентрируются на достижении понимании участников.

· Групповое консультирование проводится в небольшом помещении, в доверительной обстановке, в то время как психолого-образовательные группам более соответствуют условия занятий в классе или в аудитории.

Группы психотерапии и личностной реконструкции создаются для глубокой психологической коррекции. Ввиду значительной глубины и степени психологических расстройств у участников, цель таких групп состоит в том, чтобы помочь каждому индивидууму восстановить наиболее важные аспекты личности. Цели психотерапевтической группы: разобраться в проблеме каждого участника, помочь ему понять и изменить свое состояние, постепенно улучшать недостаточную социальную адаптацию пациентов, устранять болезненные проявления, предоставлять информацию о закономерностях межличностных и групповых процессов как основы для более эффективного и гармоничного общения с людьми, поддерживать стремление к росту личностного и духовного потенциала участников.

В соответствии с таким пониманием групповой психотерапии от нее следует отличать коллективное воздействие руководителя на участников, без развития групповой динамики или с ее игнорированием. Подобное воздействие имеет место при проведении образовательных бесед и тренинге определенных навыков.

М.Ф. Эттин (цит. по Кочюнас, 2000, с. 33) классифицирует группы с точки зрения способов реализации целей.

	Группы самопомощи	Группы поддержки	Группы психологичес-кого просвещения	Группы, ориентированные на процесс	Клинические психотерапе-втические группы
Цели	Контроль над собой и окружением. Помощь. Нормализа-ция жизни.	Поддержка. Обмен информацией. Приспособление к окружению. Помощь.	Обучение. Приспособле-ние.	Психосоциальные инсайты.	Разрядка. Структурные/ характероло-гические изменения личности. Поддержка.
Воз-мож-ные типы групп	Анонимные группы. Группы развития самосознания	Клубы. Группы какой-либо деятельности. Дискуссионные группы	Тематические группы. Группы обсуждения симптомов. Группы обсуждения проблем. Семинары. Группы изменения поведения.	Тренинговые группы. Группы встреч. Марафоны. Группы психодрамы. Учебные группы студентов.	Смешанные психотерапе-втические группы. Группы, ориентиро-ванные на устранение симптомов.
Хара-ктер заня-тий.	Формирова-ние навыков. Упражнения. Дискуссия.	Дискуссия. Организация деятельности.	Обучение. Упражнения. Дискуссии. Лекции. Семинары.	Свободная форма. Обсуждение спонтанно возникающих событий и процесса.	Свободная форма. Обсуждение спонтанно возникающих тем. Обсуждение повторяю-щихся или заранее предусмот-ренных проблем и их динамики.
Орие-нта-ция	Контроль над симптомами/ привычками. Помощь.	Помощь. Включение в социальную жизнь. Изменение жизни.	Понимание темы/ проблемы. Преодоление кризисов, симптомов, диагнозов, жизненных обстоятельств.	Групповая динамика. Взаимодействие «здесь и теперь».	Интрапсихи-ческая, межличност-ная динамика.
Меха-низмы	Исповедова-ние. Социальный контроль. Социальные связи.	Социальная оценка. Социальная активация. Обмен социальной информацией.	Социальное научение. Социальная приспособлен- ность.	Психосоциальное осознание.	Психосоциа-льная трансформа-ция.
Руко-вод-ство	Сами участники.	Сами участники, парапрофессио-нальное или профессиональ-ное.	Профессиона-льный терапевт.	Профессиональ-ный терапевт как помощник	Профессиона-льный клинический психолог, психиатр или психотера-певт.
Роль руко-води-теля груп- пы	Старший родственник. Лидер. Приятель.	Дядя/тетя. Ведущий дискуссии. Эмоциональный лидер.	Учитель. Эксперт. Руководитель семинара. Тренер.	Помощник. Консультант.	Психотера-певт.
Про-дол-жи- тель- ность	Долгосроч-ные группы.	По потребности.	Краткосроч-ные. Ограниченные во времени. По договорено-сти.	Ограниченные во времени и интенсивные.	Долгосроч-ные. По договорено-сти.

Группы могут быть фокусированы на определенной задаче (целевые, рабочие группы) и на процессе (группы встреч). В начале работы могут выявиться расхождения указанных целей с неконструктивными или нереалистическими ожиданиями отдельных участников.

К целевым группам относятся группы, создаваемые для решения конкретных задач, различные комиссии и комитеты, общественные организации, группы планирования, а также дискуссионные, исследовательские, учебные и тому подобные группы. Примером целевой группы может быть команда профессионалов, работающих в бизнесе, спорте, медицине, психологии, педагогике и т.п.

Целевые группы помогают также своим участникам совершенствовать навыки, необходимые для достижения рабочих целей. Широко распространенным является социально-психологический тренинг (СПТ) нацелен на развитие умения адекватно воспринимать себя и окружающих, способности гибко реагировать на ситуацию, быстро перестраиваться в различных условиях и разных группах. СПТ получил широкое распространение в подготовке различных специалистов, работающих с людьми: администраторов, психологов, педагогов, врачей, социальных работников и т.д. Выделяют два типа групп СПТ: 1) группы, ориентированные на развитие психологических качеств, необходимых для управленческой деятельности и 2) группы, нацеленные на усвоение необходимых для конкретной профессии моделей социального поведения и соответствующую коррекцию когнитивных структур, ответственных за регуляцию поведения.

Широкое распространение получили группы самопомощи и поддержки, которыми руководят в основном непрофессионалы. Они исходят из двух принципов: 1) люди, эффективно справляющиеся или справившиеся с личной проблемой – лучшие помощники по сравнению с профессионалами, не имеющими в этом собственного опыта; 2) такие люди, помогая друг другу, помогают и сами себе.

Выделяют четыре типа групп самопомощи. Группы I типа занимаются преимущественно контролем или реорганизацией поведения (например, Анонимные Алкоголики). Членов групп II типа объединяют общие стрессовые ситуации (кризисные группы). В работе групп III типа участвуют люди, испытывающие дискриминацию в связи с их полом, сексуальной ориентацией, социальным положением и т.п. Группы IV типа не имеют какой-либо определенной проблемы, они стремятся к общей самоактуализации и повышению общей эффективности.

Наиболее известная организация I типа – Анонимные Алкоголики (АА), в нее входит свыше 1 миллиона человек в 92 странах. Ее программа «12 шагов» принята 34 группами самопомощи, в том числе Анонимными наркоманами, родственниками алкоголиков (Ал-Анон) и наркоманов (Нар-Анон), Анонимными азартными игроками и Анонимными обжорами. В деятельность подобных групп вовлечено еще полмиллиона людей.

Примером группы IV типа могут служить получившие широко распространение в нашей стране группы общения. Групповая динамика в них направлена на то, чтобы каждый участник мог проявить себя, с помощью обратной связи лучше понять себя, осознать свои неадекватные коммуникативные когнитивные установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличностных взаимоотношениях. Окончательная задача – изменить эти взаимоотношения в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия, используя в качестве образцов более «продвинутых» членов группы и психотерапевта.

Зарубежным аналогом подобных групп являются «группы честности» О.Г. Моурера (Mowrer, 1964), который рассматривает психосоциальные расстройства как следствие нарушения людьми взятых на себя обязательств и договоренностей со значимыми в их жизни другими. Терапевтический подход основан на теории социального научения и традиции исповеди и предполагает:

· принятие индивидуальных обязательств, касающихся специфических изменений поведения;

· заключение договора о соблюдении принципов честности, ответственности и поддержки в группе и за ее пределами;

· специфическую констелляцию структуры, целей и коллективное руководство;

· нормы поведения и правила проведения групповых собраний;

· демонстрация опытных членов группы образцов адекватного поведения;

· ожидание того, что словесные намерения будут претворяться в конкретные дела;

· конкретную поддержку группы и подкрепление достигаемых поведенческих изменений.

В современных психиатрических стационарах широко применяется такая форма групповой работы, как терапия средой. Под средой понимается все, что окружает больного в стационаре (люди, вещи, процессы, события). Терапия средой подразумевает характер складывающихся и определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми – персоналом, другими пациентам, семьей. В развитом виде терапевтическая среда существует в виде терапевтического сообщества, которое предполагает: домашний комфорт в отделениях и палатах, режим «открытых дверей», организация самими пациентами кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместных развлечений, различных видов трудовой деятельности.

Максвелл Джонс (Jones, 1953) описал основные принципы формирования терапевтической среды:

· демократизация – отказ от традиционных, статусных различий, облегчающий открытую коммуникацию;

· участие пациентов в терапевтическом процессе – пациенты выступают в качестве терапевтов друг другу;

· разделение ответственности за социальное функционирование отделения;

· формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов.

Эффективность терапевтической среды по М.М. Кабанову (1985) обеспечивается следующими факторами:

· демократической выработкой решений и распределением ответственности;

· ясностью терапевтических программ, ролей и лидерства;

· высоким уровнем взаимодействия между персоналом и пациентами;

· малым размером отделений;

· позитивными ожиданиями персонала

· высоким моральным уровнем персонал

· практической проблемной ориентацией лечебного коллектива.

В терапии средой важную роль играют медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку в виде тренинга навыков психотерапии, что позволяет им, в частности, активно выслушивать пациентов и оказывать им эмоциональную поддержку. Собранная и структурированная информация о поведении и переживаниях больных записывается в дневнике наблюдений, с которым ежедневно знакомится лечащий врач. Не мене важной является способность медсестры к открытому, четкому использованию в общении с больным всех видов невербальной коммуникации. Это делает поведение сестер понятным для пациентов без дополнительных эмоциональных усилий с их стороны. Подобное поведение сестер служит также моделью поведения для больных. Медсестры проводят поведенческую терапию, например, в форме функциональных тренировок поведения, психогимнастику, телесно-ориентированную терапию, осуществляют библиотерапию, хореотерапию, арттерапию и т.п.

Появление новых подходов в терапии и новых специальностей усложнили организацию лечения. Выходом явилась его координация с помощью бригадного метода ведения пациента. Состав бригады определяется типом проблем, имеющихся у пациента. Чаще всего психолог сотрудничает с психиатрами, невропатологами, терапевтами, физиотерапевтами, трудовыми инструкторами и социальными работниками. К принятию коллективных решений привлекается пациент.

Функционирование терапевтической бригады сопряжено с рядом трудностей. Нелегко находить общий язык из-за специфики профессиональной терминологии, различия между медицинским подходом с его моделью болезни как неполноценности, поведенческим подходом, ограничивающимся улучшением социальной адаптации или личностно-ориентированным подходом в рамках модели здоровья. Профессиональная идентичность членов бригады может вместо творческого сотрудничества приводить к межличностному соперничеству между ними.

В то же время хорошо функционирующая междисциплинарная бригада полезна для пациента, поскольку наличие представителей разных дисциплин в большей мере позволяет обеспечить целостное видение больного, не ограниченное рамками какой-то одной специальности. Расширяя репертуар возможных выборов и используя специализацию в каждом аспекте лечения, удается повысить его качество. Самим членам бригады оказывается полезным обмен знаниями и приемами работы между собой.

Групповая психотерапия используется в комплексном лечении самых разнообразных контингентов больных (посттравматический стресс, кризисные состояния, неврозы, зависимости, психические и психосоматические болезни, расстройства личности, хронические соматические заболевания, рак и СПИД). Изолированные фобии служат показанием для поведенческой терапии, зависимости – недирективной терапии по модели «анонимных алкоголиков», характерологические расстройства лучше корригируются методами гештальттерапии и психодрамы, кризисные состояния купируются в кризисных группах.

Групповые занятия могут комбинироваться с индивидуальной терапией у того же или у другого психотерапевта, в последнем случае необходимо согласовывать терапевтическую тактику. Амбулаторная терапевтическая группа обладает мощным поддерживающим потенциалом, позволяющим в ряде случаев избежать госпитализации больного. Однако в травмирующей ситуации может оказаться полезнее вывести из нее больного, включив его в состав стационарной терапевтической группы, являющейся, в свою очередь, структурной частью терапевтической среды. После выписки из стационара некоторым больным полезно посещать клуб бывших пациентов с целью повышения уровня адаптации, организации социально-психологической поддержки, участия в различных формах терапии творчеством

Клуб бывших пациентов служит одной из форм амбулаторной групповой поддерживающей терапии. Он может существовать при том же стационарном отделении или в том же учреждении, в котором находился на лечении больной, что помогает сохранить преемственность лечения. В условиях клуба сохраняется тесный контакт между больным и врачом-психотерапевтом, который осуществляет все необходимые мероприятия по разрешению имеющихся у больных трудностей, конфликтных ситуаций, по перестройке нарушенных отношений личности, продолжая эту работу с учетом психического состояния больного и плана психотерапии, начатой в стационаре.

Применяются различные методики: рациональная психотерапия в форме групповых бесед, аутогенная тренировка с последующим обсуждением результатов применения ее навыков в обыденной обстановке, активирующая психотерапия в процессе двигательной терапии и арттерапии, культурно-массовые и спортивные мероприятия. Организационные функции выполняет избираемый членами клуба совет. К работе клуба привлекаются и родственники больных, что облегчает гармонизацию окружающей больного среды – семейных отношений, условий быта и домашней работы.

J Работа в команде очень важна. Она позволяет свалить вину на другого («Восьмое правило Фингэйла»).