Царство: Animalia
подцарство Protozoa
тип Apicomplexa
класс Sporozoea
подкласс Coccidia
отряду Eucoccidiida
подотряду Haemosporina
роду Plasmodium.
Маляри́я — группа трансмиссивных инфекционных заболеваний, передаваемых человеку при укусах комаров рода Anopheles («малярийных комаров») и сопровождающихся лихорадкой, ознобами,спленомегалией (увеличением размеров селезёнки), гепатомегалией (увеличением размеров печени), анемией. Характеризуется хроническим рецидивирующим течением.
Исторические сведения. Малярия — одна из древнейших болезней человека, нашедшая отражение в многочисленных письменных памятниках многих народов.С V в. до н.э. болезнь, по мнению R. Ross, получила широкое распространение в Древней Греции. Из группы лихорадочных болезней малярия была выделена Hippocrates (ок. 460 — 377 гг. до н.э.), который первым описал в медицинской литературе («Epidemics», «Nature of Man», «Aphorism») характерные трехдневные и четырехдневные лихорадочные приступы и связал их с «сырым климатом» и «нездоровой водой» («кто пьет застойную болотную воду, у того увеличивается селезенка»). Первые детальные описания малярии как самостоятельного заболевания принадлежат женевскому врачу R. Morton («Pyretologiae opera medica»,1696) и итальянцу Francesco Torti (1712), которые при этом отметили положительный эффект от использования для лечения больных «перуанской коры». Импульсом к более глубокому изучению малярии стали работы выдающегося английского врача Thomas Sydenham (1624-1689), который подробно описал приступы малярии и отметил особую тяжесть приступов болезни, идентифицируемых как тропическая малярия. Наличие возбудителя малярии было установлено Н. Meckel (1847), обнаружившим «малярийный пигмент». Возбудитель малярии (Oscillaria malariae, в последствии —P. falciparum) впервые был описан в г. Константине (Алжир) в 1880 г. в ходе исследований «малярийного пигмента» Французским военным врачом, Нобелевским лауреатом за 1909 г., Charles Louis Alphonse Laveran и позднее, в 1885 г., был отнесен Е. Marchiafava и A. Celli к роду Plasmodium, а И.И. Мечниковым в 1887 г. — к типу простейших (Protozoa). В 1891 г. Д.Л. Романовским был разработан метод окраски плазмодиев, используемый до настоящего времени.
|
|
Этиология. У человека в естественных условиях малярию вызывают 4 вида плазмодиев: P. vivax (или трехдневнои малярии; P. malariae возбудитель четырехдневной малярии; P. falciparum возбудитель тропической, или P. falciparum- малярии; P. ovale — возбудитель P. ova/e-малярии (типа трехдневной), отличающиеся по ряду экологических и биоморфологических параметров.При окраске по Романовскому— Giemsa у малярийных паразитов дифференцируют характерные для каждого вида ядро рубиново-красного цвета, цитоплазму голубого цвета, вакуоль и на некоторых стадиях развития — продукт паразитарного метаболизма гемоглобина - пигмент естественного золотисто-бурого цвета, что наряду с изменениями морфологии пораженных эритроцитов используется для идентификации возбудителей.
|
|
Жизненный цикл возбудителей малярии человека осуществляется со сменой двух хозяев - половое развитие (спорогония) протекает в организме окончательного хозяина — самки комара рода Anopheles, бесполое развитие (шизогония) — в организме промежуточного хозяина — человека.
Спорогония. Проникшие в желудок комара с кровью человека мужские и женские половые стадии плазмодиев (микро- и макрогаметоциты) превращаются в зрелые микро- и макрогаметы, которые после оплодотворения проходят ряд последовательных этапов развития (от зиготы до спороцисты) с образованием нескольких тысяч (до 10 ООО) инвазионных форм — спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах насекомого. Продолжительность спорогонии определяется видом плазмодиев и температурой окружающего воздуха. При оптимальной температуре воздуха (25 °С) спорогония продолжается 10 дней у P. vivax, 12 дней у P. falciparum и 16 дней у P. malariae и Р ovale. При температуре воздуха ниже 16 °С спорозоиты не развиваются. Дальнейшее развитие спорозоиты получают в организме позвоночного хозяина, в который они проникают при кровососании самок комаров Anopheles.
Шизогония. В организме человека малярийные паразиты последовательно проходят фазы тканевой (экзоэритроцитарной) и эритроцитарной шизогонии.Тканевая шизогония протекает в гепатоцитах, в которые спорозоиты проникают из крови. В гепатоцитах спорозоиты последовательно трансформируются в трофозоиты и шизонты, в результате деления последних образуются десятки тысяч (до 50 ООО у P. falciparum) тканевых мерозоитов. Эти мерозоиты способны к дальнейшему развитию лишь в эритроцитах. Минимальная продолжительность экзоэритроцитарной шизогонии составляет 6 сут для P. falciparum, 8 сут для P. vivax, 9 сут для P. ovale и 15 сут для P. malariae. Эритроцитарная шизогония происходит циклически в эритроцитах различного возраста (Р. vivax в незрелых и молодых эритроцитах, P. malariae — в старых, а P. falciparum — в эритроцитах любого возраста). В них бесполые стадии паразитов развиваются (в течение 48 ч —P. vivax и P. falciparum, 50 ч —P. ovale и 72 ч — ■ malariae) от стадии юного (кольцевидного, или ring-form) трофозоита до стадии зрелого шизонта с образованием после его деления эритроцитарных мерозоитов (от 6-8 у P. malariae до 32- У Р falciparum). Новое поколение эритроцитарных мерозоитов, взаимодействуя с комплементарными клеточными рецепторами, инвазируют новые эритроциты, где проходят очередной цикл. Часть мерозоитов после проникновения в эритроциты трансформируется в них в незрелые половые стадии — микро- (мужские) и макро-(женские) гаметоциты (гаметоцитогония). При микроскопии крови больных P. vivax-,P. ovale- и четырехдневной малярией зрелые гаметоциты обнаруживаются уже в первые дни болезни и исчезают вскоре после прекращения эритроцитарной шизогонии. Напротив, гаметоциты P. falciparum созревают в течение 10-12 дней и сохраняются в периферической крови в течение 4-8 нед. после исчезновения бесполых эритроцитарных стадий паразита.
Эпидемиология. В естественных условиях малярия — антропонозная, обычно трансмиссивная инвазия. В этих случаях источником возбудителей являются люди, в крови которых циркулируют гаметоциты — больные манифестными и субклиническими формами малярии, паразитоносители, в том числе гаметоцитоносители P. falciparum. Ведущий естественный механизм заражения малярией — кровяной трансмиссивный, реализуемый путем инокуляции спорозоитов (спорозоитная инвазия) со слюной в процессе кровососания инфицированных самок комаров родь Anopheles. (семейство Culicidae, отряд Diptera, класс Incecta), в организме которых закончилась спорогония. Местом размножения комаров этого рода являются мелкие, малопроточные и хорошо прогреваемые водоемы.Развитие комаров проходит фазы яйца, личинки, куколки и имаго (зрелая окрыленная форма) и в зависимости от температуры окружающей среды продолжается от 2 до 5 нед и более. Продолжительность периода передачи плазмодиев комарами («сезон передачи») составляет 1-2 мес в зонах умеренного климата, увеличивается до 5-6 мес в субтропической зоне, а в тропических районах передача плазмодиев может быть круглогодичной (за исключением периодов ливней).Коренные жители Западной Африки (и их потомки в разных странах, в частности афроамериканцы) не чувствительны к заражению P. vivax ввиду генетически обусловленного отсутствия на мембране их эритроцитов протеинов системы Duffy, выполняющих роль рецепторов для плазмодиев данного вида. Под влиянием комплекса географических, климатических и социально-экономических факторов в различных регионах мира сформировались очаги малярии с устойчивым уровнем интенсивности передачи малярийных паразитов и характерным уровнем пораженности и иммунологическим статусом населения — эндемичные очаги.
|
|
Патогенез и патологоанатомическая картина. Малярия — острая циклическая инвазия, протекающая со сменой определенных фаз и периодов. Развитие инвазионного процесса различается в зависимости от способа заражения.В случаях спорозоитной инвазии (заражение при кровососании комара) инокуляция спорозоитов и тканевая шизогония не вызывают заметных патологических реакций, не сопровождаются клиническими признаками болезни и соответствуют инкубационному периоду. При шизонтной инвазии тканевая шизогония отсутствует, инвазионный процесс начинается с эритроцитарной шизогонии.В зависимости от степени выраженности токсического синдрома и органных расстройств, а также с учетом интенсивности паразитемии различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы малярии, последние протекают с разнообразными осложнениями. Различают:
|
|
Инкубационный период (в случае спорозоитной инвазии) составляет при р. faJciparurn-малярт 7-16 дней; при P. v/vat-малярии — от 10-21 дня (короткая инкубация) до 8-14 мес (длительная инкубация); при Р ovale-малярш — 11-16 дней и при четырехдневной малярии — 25-42 дня и более.
Период первичных п р о я в л е н и й без рационального лечения продолжается около 2 мес. Характерный комплекс симптомов малярии включает пароксизмальную лихорадку, развивающуюся со сменой фаз «озноба», «жара» и «пота», другие проявления токсическою синдрома, увеличение печени и селезенки, анемию. В большинстве случаев болезнь развивается остро. Вначале пароксизма лихорадки больные отмечают озноб, нередко сильный, продолжительностью от 1/2 до 2-3 ч, при этом наблюдается бледность кожи и слизистых оболочек. В последующие часы отмечается быстрое повышение температуры тела (до 40 °С и более); больные ощущают сильный жар, головную боль, распространенные миалгии, нередко возникают тошнота и рвота, головокружение. При тяжелом течении болезни на фоне лихорадки могут возникать судороги, помрачение сознания, бред. После 2-3 приступов у большей части больных удается выявить, увеличение размеров печени и селезенки, при этом пальпация органов чувствительна или болезненна, их консистенция эластичная. В этот же период удается отметить бледность кожи и слизистых оболочек.
Наряду с общими закономерностями в течении отдельных видов малярии наблюдаются существенные различия.
P.falcipamm -малярия характеризуется наиболее тяжелым течением, она определяет легальность исходов от малярии является потенциально злокачественным заболеванием. С первых дней болезни на фоне лихорадки больные отмечают сильную головную боль, головокружение, разлитые миалгии (боль в области мышц, возникающая в результате гипертонуса мышечных клеток) и артралгии (боли в суставах), резкую слабость. Характерным признаком болезни – это учащение стула, при этом, в отличие от острых кишечных инфекций, каловые массы обычно не имеют патологических примесей. У ряда больных в начальный период болезни наблюдаются кашель, признаки бронхоспазма. Увеличение печени и селезенки выявляется позднее, чем при других видах инфекции, — на 7-10-й день болезни, что затрудняет раннюю диагностику. Анемия развивается рано и быстро прогрессирует, сопровождаясь желтушностью южных покровов.
Р. vivox -малярия (трехдневная малярия) относится к доброкачественным видам малярийной инвазии и в большинстве случаев не сопровождается тяжелыми осложнениями. Инкубационный период продолжается от 10-21 дня до 6-14 мес. Заболевание начинается остро, нередко внезапно, с познабливания или сильного озноба, быстрого повышения температуры тела, достигающей в течение 1-2 ч 39-40 °С, и сопровождается головной болью, иногда головокружением, миалгиями. Спустя 5-7 дней более выраженными становятся фазы «озноба», «жара» и «пота», при этом общая продолжительность приступов составляет 6-12. ч.
Р. ovale -малярия по многим клинико-патогенетическим признакам сходна с P. vivax - малярией. Инкубационный период продолжается 11-16 дней. Заболевание обычно протекает доброкачественно. Приступы лихорадки возникают преимущественно во второй половине дня. Общая продолжительность болезни составляет 2-4 года (в отдельных случаях до 8 лет). Продолжительность инвазионного процесса при четырехдневной малярии составляет 2-4 года, однако в ряде случаев он может достигать нескольких десятков лет, в связи с чем подобные лица становятся источниками шизонтной малярии.
Диагностика.
Решающее значение в диагностике болезни имеет обнаружение плазмодиев в препаратах крови — толстой капле и мазке. Исследование крови на малярию проводят при первом подозрении на эту болезнь, независимо от температуры тела в момент забора крови. Для паразитологического исследования используют капиллярную кровь, взятую из пальца, или венозную кровь. Микроскопию препаратов крови, окрашенных по Романовскому Giemsa.
Лечение. Больным малярией проводят этиотропное и патогенетическое лечение.
Профилактика. Основными направлениями в профилактике малярии являются мероприятия по уменьшению численности комаров Anopheles, выявление и излечение инвазированных лиц.