Обсуждение. Среди пострадавших с повреждениями органов брюшной полос­ти травма тонкой кишки встречалась наиболее часто — у 808 чело­век: ранение получил 521 (ножевое —

Среди пострадавших с повреждениями органов брюшной полос­ти травма тонкой кишки встречалась наиболее часто — у 808 чело­век: ранение получил 521 (ножевое — 492, огнестрельное — 29) че­ловек, разрыв — 287. Если раненые оперированы преимущественно (82,3%) в первые 6 ч с момента травмы, то большинство (68,6%) пострадавших с разрывом кишки — в более поздние сроки, что обус­ловлено поздним обращением за медицинской помощью.

Основной объем вмешательства при повреждениях тонкой киш­ки — ушивание раны (разрыва), хотя и существует мнение, что при разрыве кишки резекция надежнее (В. П. Тявкин и соавт., 1990). Резекция сегмента тонкой кишки произведена нами 20 (4,1%) по­страдавшим с ранениями и 70 (24,3%) — с разрывом органа по следующим показаниям: отрыв брыжейки от кишки (56), размоз­жение сегмента кишки (17), повреждение сосуда брыжейки с рас­стройством регионарного кровообращения (8), наличие множествен­ных ран на небольшом участке (6), некроз ущемленной в ране брюшной стенки петли (3). 4 пострадавшим резекция терминаль-

ного отдела подвздошной кишки из-за тяжести перитонита завер­шена формированием концевой илеостомы; непрерывность кишки восстанавливалась после стихания перитонита, при удовлетвори­тельном состоянии больного — обычно через 1—1,5 мес после первичного вмешательства.

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 9,3% по­страдавших с ножевыми ранениями, у 31 % — с огнестрельными и у 30,4% — с разрывом кишки. Превалировали (90%) гнойные ослож­нения. При этом следует учесть, что большинство пострадавших с разрывом тонкой кишки из-за поздней госпитализации уже опери­рованы с клиникой общего перитонита. Не вдаваясь в детали пато­генеза и лечения перитонита, считаем уместным подчеркнуть, что и на сегодняшний день остаются актуальными взгляды С. С. Юдина (1960) на эту чрезвычайно сложную проблему. Так, С. С. Юдин ут­верждал, что при перитоните образуется «заколдованный круг», а именно: воспаление брюшины вызывает паралич кишечной перис­тальтики, следствием которого является стаз кишечного содержимо­го, прогрессирование интоксикации, что, в свою очередь, усугубляет динамическую непроходимость. С. С. Юдин особо подчеркивал, что в разгар перитонита, когда кишечник резко раздут газами и перепол­нен жидким содержимым, невозможно хоть сколько-нибудь улуч­шить перистальтику с помощью лекарственных средств. Между тем раннее восстановление перистальтики кишечника необходимо рас­сматривать как одну из основных задач в программе лечебных ме­роприятий при перитоните. Для разрешения динамической непро­ходимости С. С. Юдиным была предложена подвесная энтеросто-мия. С этой же целью используются трансцекальная интубация тон­кой кишки или через гастростому — по методике Ю. М. Дедерера. Однако при перитоните, когда репаративные возможности организ­ма резко снижены, реальна опасность отхождения подшитых к па­риетальной брюшине полых органов, что усугубляет и без того край­не тяжелое состояние больных. Трансцекальная интубация тонкой кишки сложна еще и технически, часто сопровождается дополни­тельным инфицированием брюшной полости. Наблюдали мы и кро­вотечение из стенки желудка при трансгастральной интубации тон­кой кишки. Поэтому уже около 30 лет применяем трансназальный путь введения зонда в тонкую кишку Полихлорвиниловый или си­ликоновый зонд проводится на 30—60 см дистальнее связки Трейт­ца, а при тяжелой паралитической непроходимости интубируем всю тонкую кишку. Обычно эта манипуляция при наличии соответству­ющих навыков занимает не более 15 мин. Кишка одномоментно освобождается от токсического содержимого и промывается. Деком­прессия кишки способствует улучшению микроциркуляции в ее стен­ке, мышцы быстрее «набирают силу», что благоприятствует восста­новлению перистальтики; кроме того, возможно раннее применение энтерального питания через зонд (на 3—4-е сутки), что становится естественным стимулятором перистальтики. Известно, что раннее восстановление перистальтики в послеоперационном периоде явля-

ется самой действенной мерой профилактики спаечной болезни (Н. С. Тимофеев, Р. И. Житнюк, 1970), а также несостоятельности ушитых ран и сформированных межкишечных анастомозов.

Несостоятельность швов после ушивания ножевых ран тонкой кишки развилась у 0,7%, огнестрельных — у 9,5%, разрывов — у 4,1% пострадавших. Несостоятельность межкишечных анастомозов, нало­женных по типу «конец в конец», выявлена у 9,4%, а «бок в бок» — у 12,5% оперированных. На развитие этих осложнений помимо меха­низма травмы, техники оперативного вмешательства оказывала вли­яние и адекватность декомпрессии кишки; у некоторых больных не удавалось провести зонд за связку Трейтца или он перегибался и не функционировал. При релапаротомии, предпринятой в связи с несо­стоятельностью швов межкишечного соустья, ушиванию дефекта в анастомозе предпочитали его резекцию. После резекции анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки накладывали илеоасцен-до- или илеотрансверзоанастомоз, а в условиях калового перитонита ограничивались концевой илеостомой. В послеоперационном пери­оде помимо индивидуально составленной программы инфузионной и антибактериальной терапии применяли экстракорпоральные методы детоксикации: гемосорбцию, спленосорбцию, плазмаферез; забор кро­ви непосредственно из портального кровотока через катетеризирован­ную пупочную вену повышал их детоксикационный эффект.

Летальность при ножевых ранениях тонкой кишки составила 4,5%; при огнестрельных — 10,3%, при разрывах — 17,9%. При ранениях основной причиной смерти было массивное кровотечение из по­врежденных крупных сосудов брюшной полости, при разрывах — перитонит Влияние фактора времени на исход лечения отчетливо прослеживается у пострадавших с разрывом тонкой кишки: при опе­ративном вмешательстве, выполненном до суток с момента травмы, летальность составила 10,5%, а в более поздние сроки — 44,7%. Что касается пострадавших с огнестрельным ранением тонкой кишки, то большинство из них (82,3%) оперированы не позже 6 ч с момента ранения, да и шанс выздоровления для данного контингента боль­ных реален лишь при раннем оперативном вмешательстве, так как часто бывают повреждены крупные сосуды брюшной полости.

Повреждение всех слоев стенки ободочной кишки имело место у 222 человек: ранение — у 206 (ножевое — у 176, огнестрельное — у 30), разрыв — у 16. Сроки оперативного вмешательства в этой группе больных были те же, что и у пострадавших с повреждениями тонкой кишки, а именно: в первые 6 ч с момента травмы оперирова­ны 83,5% больных с ранениями и только 1 из 16 — с разрывом обо­дочной кишки. Основанием для экстренного вмешательства также являлась клиника перитонита, но в сравнении с повреждениями тон­кой кишки она была менее выраженной. Аналогичные данные при­ведены в литературе (Н. С. Утешев и соавт, 1983; К. Н. Тарун, 1985). Однако если многие хирурги улучшение исходов у пострадавших с травмой ободочной кишки связывают прежде всего с уменьшением количества первичных восстановительных операций — в 60—74%

вмешательство завершается колостомией (В. Д. Федоров и соавт., 1988; С. Orsay et al., 1989, и др.), то мы первичное восстановление пассажа кишечного содержимого предприняли 82,9% больным: при ножевых ранениях — 89,2%, при огнестрельных — 70%, при разры­вах — 6 из 16. Чаще всего (96,7%) целостность кишки восстанавли­вали ушиванием раны (разрыва). Такой объем вмешательства счита­ется допустимым только в ранние сроки; Г. Н. Цыбуляк (1995) и Н. А. Ефименко (2003) ограничивают это время 2 часами. Мы уши­ли ножевые раны кишки в течение 6 ч с момента ранения 113 пост­радавшим, позже 6 ч — 43. Несомненно, мы разделяем мнение авто­ров, допускающих, что первичное восстановление пассажа по обо­дочной кишке возможно лишь при «опрятных» ранах (L. Goldman et al., 1962). Если брюшная полость была загрязнена калом, то ушива­ние раны кишки и, тем более, создание межкишечного анастомоза считали неоправданным риском.

Применяемая нами хирургическая тактика отличается от реко­мендуемой Е. М. Благитко (1990), который при повреждениях сле­пой кишки, независимо от механизма травмы, наличия перитонита, ограничивает объем вмешательства ушиванием раны с последующей цекопексией к краям раны брюшной стенки, а при травме восходя­щей кишки и отсутствии перитонита — правосторонней гемиколэк­томией, опять же без учета тяжести повреждения органа. При по­вреждении поперечно-ободочной или нисходящей кишки автор вы­полняет такой объем вмешательства: «поврежденный сегмент кишки выводят наружу или иссекают, а на проксимальный отрезок кишки накладывают одноствольный или двуствольный задний проход в за­висимости от длины удаленной кишки».

При повреждении слепой кишки и своевременном оперативном вмешательстве мы считаем допустимым ушивание раны кишки. Од­нако если у хирурга возникают сомнения относительно опасности развития несостоятельности швов, особенно при огнестрельном ха­рактере ранения, то стенка слепой кишки в окружности ушитой раны подшивается к краям брюшины отдельного разреза брюшной стенки в подвздошной области; в условиях перитонита формируется цеко-стома на месте имеющейся раны.

При ножевом ранении восходящего отдела ободочной кишки и отсутствии перитонита ограничиваемся ушиванием раны. Если ра­нение огнестрельное, когда велика опасность несостоятельности швов, тем более если оно сквозное, или ножевое, но вмешательство вы­полняется в условиях перитонита или забрюшинной флегмоны, то после ушивания раны необходимо выключить поврежденный сегмент кишки из пассажа. Рекомендуемая с этой целью цекостома (Н. А. Ефименко, 2003) не обеспечивает полного выключения пас­сажа кишечного содержимого. Мы с этой целью применяем петле­вую илеостому, которую накладываем в 40—50 см от слепой кишки. При множественных повреждениях восходящей кишки, когда орга­носохраняющее вмешательство оказывается невозможным, выпол­няем правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотранс-

верзоанастомоза. Однако при распространенном каловом перито­ните или даже в случае своевременной операции, если состояние пострадавшего крайне тяжелое из-за сопутствующих повреждений жизненно важных органов груди, обескровливания, после гемикол­эктомии ограничиваемся концевой илеостомией; более того, при за­пущенном каловом перитоните периферический конец поперечной ободочной кишки также выводится наружу. Наличие перитонита при повреждениях восходящей кишки не является определяющим фак­тором, на основании которого мы решаем вопрос о целесообразно­сти гемиколэктомии; от тяжести перитонита зависит только, как за­вершится гемиколэктомия — восстановлением пассажа по кишеч­нику или формированием концевой илеостомы.

При ранении (разрыве) поперечной ободочной кишки, ее пече­ночного и селезеночного изгибов, адекватным объемом вмешатель­ства в течение 6 ч с момента травмы является ушивание раны кишки двухрядным швом. В условиях перитонита, загрязнения брюшной полости формируется колостома на месте повреждения кишки. Раз­мозжение сегмента кишки, отрыв брыжейки служит показанием к резекции этого участка, после чего допускается восстановление це­лостности кишки межкишечным соустьем, но чаще из-за перепол­нения кишки калом, загрязнения брюшной полости, тяжелого со­стояния пострадавшего и, тем более, наличия перитонита приходит­ся ограничиться выведением проксимального конца кишки по типу концевой трансверзостомы.

При ранениях и закрытой травме левой половины толстой киш­ки, включая внутрибрюшинный отдел прямой кишки, Н. А. Ефи­менко (2003) рекомендует резецировать поврежденный сегмент киш­ки; приводящий отдел использовать для формирования одностволь­ной колостомы, а отводящий заглушить и погрузить в брюшную полость. Подобную тактику автор обосновывает высоким риском несостоятельности швов при первичном ушивании дефектов и зна­чительными трудностями экстраперитонизации левой половины тол­стой кишки. С нашей точки зрения, такой радикализм нецелесооб­разен. При ранении нисходящего отдела кишки рана ушивается. Про­филактика несостоятельности швов в случае позднего вмешатель­ства достигается выключением пассажа по кишке с помощью петлевой трансверзостомы. И только если органосохраняющее вмешательство невозможно из-за тяжести повреждения данного сегмента кишки, то предпринимается левосторонняя гемиколэктомия с формированием концевой трансверзостомы.

При ранении сигмовидной кишки, в зависимости от конкретной ситуации, применяется ушивание раны, то же в сочетании с экстра­перитонизацией, создание колостомы на месте раны. После ушива­ния раны дистального отдела сигмовидной кишки для профилакти­ки несостоятельности швов, если такая необходимость возникает, накладывается петлевая сигмостома проксимальнее. Размозжение сегмента сигмовидной кишки или повреждение брыжейки с нару­шением кровоснабжения кишки служит показанием к резекционно-

му способу; меньшим риском для жизни больного является опера­ция типа Гартмана.

Если при повреждениях ободочной кишки восстанавливался пас­саж кишечного содержимого, то считали целесообразным завершить оперативное вмешательство растяжением сфинктера (дивульсией) по методу А. Н. Рыжиха (1960).

Послеоперационный период протекал с осложнениями у 30,1% пострадавших с ножевыми ранениями, у 46,7% — с огнестрельными и у 8 из 16 — с разрывом ободочной кишки. Несостоятельность швов после ушивания ножевых ранений кишки в первые 6 ч с мо­мента травмы развилась в 3,5% наблюдений, а в более поздние сро­ки—в 7,0%. Ушивание огнестрельных ран ободочной кишки осложнилось несостоятельностью швов у 5 из 16 больных, что под­тверждает предположение авторов, связывающих частоту этого гроз­ного осложнения с наличием зоны ушиба в окружности раны, в ко­торой происходят морфологическая перестройка поврежденной стен­ки и микроциркуляторные нарушения (Б. Н. Федоров и соавт., 1989; П. Н. Зубарев, 2001). Правомерность такого утверждения подтверж­дает тот факт, что после резекции сегмента ободочной кишки, вы­полненной 5 раненым, несостоятельности швов межкишечного со­устья не возникло. После ушивания разрыва ободочной кишки не­состоятельность швов развилась у 1 из 6 пострадавших.

Погибли 8 (4,5%) пострадавших с ножевыми (6 — от массивной кровопотери, 2 — от перитонита), 8 (26,7%) — с огнестрельными ранениями (4 получили травму жизненно важных органов груди, 4 — множественные повреждения органов живота), 6 из 16 боль­ных — с разрывом ободочной кишки (основной причиной смерти был прогрессирующий перитонит).

Мы располагаем небольшим количеством наблюдений травм пря­мой кишки (27) самой разнообразной этиологии. Внутрибрюшин­ный отдел кишки оказался поврежденным у 5 человек, внебрюшин­ный — у 20, оба — у 2. У большинства больных восстановление целостности кишки сочетали с выключением пассажа по повреж­денному участку путем создания петлевой сигмостомы; такой объем вмешательства произведен 13 пострадавшим. Рана кишки без нало­жения сигмостомы ушита еще 4 больным: 2-е повреждением внут­рибрюшинного и 2 — с повреждением внебрюшинного отдела пря­мой кишки. При лечении 10 пострадавших с травмой внебрюшин­ной части прямой кишки, госпитализированных в поздние сроки, ограничились только формированием петлевой сигмостомы, а ре­конструктивное вмешательство осуществляли после стихания воспа­лительного процесса в окружающих рану тканях и улучшения состо­яния пострадавшего. Необходимо преодолеть психологический ба­рьер перед формированием калового свища, который существует не только у больного, но и у хирурга. Мысль, что выключение повреж­денного участка кишки улучшит условия для регенерации, а воз­можно, и предупредит жизнеугрожающие осложнения, должна от­мести все сомнения в пользу временной колостомы.

Таким образом, объем оперативного вмешательства при травме различных отделов толстой кишки зависит от тяжести и характера их повреждения, сроков вмешательства, степени загрязнения брюш­ной полости, общего состояния пострадавшего, которое обусловле­но тяжестью и распространенностью перитонита, кровопотерей, на­личием сочетанных повреждений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Алиев С. А. Повреждения толстой кишки в неотложной хирургии // Хирургия.— 2000.- № 10.- С. 35-40.

Гусейнов Б. Н., Юсибов Д. К., Велиев Э. А., Садыхов И. К. Непосредственные ре­зультаты лечения при огнестрельных ранениях толстой кишки // Вестн. хирургии.— 2000.- № 6.- С. 43-45.

Корабельников А. И. Проникающие ранения живота мирного времени с поврежде­ниями тонкой кишки // Хирургия.— 1990.— № 9.— С. 50—52.

Куликов Л. К., Зайчук И. П., Манн В Л., Привалов Ю. А. Диагностические и такти­ческие ошибки в хирургии повреждений прямой кишки // Вестн. хирургии.— 1993.— № 5-6.- С. 97-101.

Ревской А. К., Войновский Е. А., Клипак В. М. Огнестрельные ранения прямой кишки // Хирургия.— 1997.— № 9.— С. 4—7.

Шорох Г. П., Тарун К. Н. Лечебная тактика при травмах ободочной кишки // Хи-рургия.- 1987.- № 3.- С. 17-27.

Cook А., Levine В., Rusing Т. et al. // Traditional treatment of colon injuries. An effective method // Arch Surg- 1984.- Vol. 119.- № 5.- P. 591-594.

George S., Fabian Т., Mangiante E. Colon trauma: further support for primary repair // Curr. Surg.- 1990.- Vol. 47.- № 1.— P. 68-69.

Orsay C, Merlotti G., Abcarian H. et al. Colorecte Trauma // Dis. Colon Rectum.— 1989.- Vol. 32.- № 3.- P 188-190.

Robbs S., Moore S., Pillay S. Blunt abdominal trauma with jejunal injury: a review // S. Trauma.- 1980.- Vol. 20.- № 4.- P. 308-311.

Tuggle D., Huber P. Management of rectal trauma // Amer. J. Surg.— 1984.— Vol. 148.— № 6.- P. 806-808.

ГЛАВА 9

СОЧЕТАННАЯ ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

Отличительной особенностью травм в индустриально развитых странах является их сочетанный характер. Среди причин смертности населения в возрасте до 40 лет сочетанные повреждения занимают первое место (А. С. Ермолов, 2003). Повреждения живота у постра­давших с сочетанной травмой встречаются в 18,2—53% случаев (В. Т. Зайцев и соавт., 1983; А. Е. Романенко, 1985; П. Г. Брюсов и соавт., 2001; J. Gastinger et al., 1990). Даже в мирное время, когда возможно применение современных методов диагностики и адек­ватной комплексной терапии, летальность при сочетанной закрытой травме живота остается высокой — 25—69,7% (В. Е. Закурдаев, 1976; Н. К. Голобородько, В. В. Булага, 1986; Г. Н. Цыбуляк, 1995; А. Б. Сингалевский, И. Ю. Малых, 2001; С. Herve et al., 1987). При этом некоторые авторы (М. В. Шеляховский, В. И. Пашкевич, 1982) сообщают только о послеоперационной летальности, не учитывая пострадавших, которым оперативное пособие не оказывалось из-за крайней тяжести их состояния или вследствие того, что поврежде­ния органов брюшной полости были распознаны только на ауто­псии. Не учитывают также погибших на месте происшествия и во время транспортировки. Между тем, по данным Б. Э. Альтшулера (1975), среди умерших от торакоабдоминальной травмы моменталь­ная смерть наступила у 58,7% пострадавших.

Летальность при сочетанной травме не имеет тенденции к сни­жению, что является следствием всевозрастающей тяжести повреж­дений, полученных большинством пострадавших при автодорожных происшествиях и падении с высоты (П. В. Ильин, 1986; Г. И. Наза­ренко и соавт., 1990). Наиболее частой причиной смерти являются травматический шок в сочетании с кровопотерей (32,5—52,5%) и черепно-мозговая травма (30,6—40,7%) (В. В. Кузьменко и соавт., 1986; М. В. Гринев, Б. Н. Саламатин, 1986; G. Webb et al., 1990). Среди погибших от сочетанной травмы живота и головы несовмес­тимые с жизнью повреждения явились причиной смерти в 41% на­блюдений (С. 3. Горшков и соавт., 1986). Неуклонно возрастающей

частотой сочетанных травм, высокой летальностью и инвалидизаци­ей пострадавших, большинство которых трудоспособного возраста, объясняется тот неопровержимый факт, что данная проблема стала не только медицинской, но и социально значимой. Следует также учесть, что в случае разнообразных природных катастроф и тем бо­лее в условиях применения оружия массового уничтожения боль­шинство пострадавших будет иметь сочетанные и комбинированные травмы. При этом повреждения органов живота у значительного числа пострадавших окажутся множественными, поступление их в лечеб­ные учреждения — массовым, а силы и средства медицинской служ­бы — ограниченными.

Одними из резервов улучшения результатов лечения пострадав­ших с сочетанной травмой являются раннее выявление ведущего, определяющего тяжесть состояния больного повреждения, своевре­менное проведение лечебных мероприятий, корригирующих уже раз­вившиеся в остром периоде травматической болезни жизнеугрожаю­щие осложнения.

Распознавание внутрибрюшной катастрофы у пострадавших с сочетанной травмой представляет особую сложность. Наличие трав­мы других анатомических областей может затушевывать симптомы повреждений органов брюшной полости, и тогда лапаротомия вы­полняется уже на фоне тяжелого кровотечения или общего перито­нита; в то же время травма груди, позвоночника, таза способна дать ложную клинику «острого живота», в связи с чем, вследствие гипер­диагностики, предпринимается напрасное оперативное вмешатель­ство. Так, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Блюмберга — Щеткина выявляется только у 30—35% больных с по­вреждением полого органа; с такой же частотой обнаруживается при­тупление в отлогих местах живота в случае кровотечения в свобод­ную брюшную полость. Перечисленные симптомы имеют место у 25—30% пострадавших, целостность органов брюшной полости которых оказалась сохранной (А. Н. Беркутов и соавт., 1976; М. Г. Урман и соавт., 1999). На фоне шока повреждения опорно-двигательного аппарата и головы дают более яркую клиническую картину в сравнении с травмой живота, «классические» симптомы которой сглаживаются (Г. Г. Лупанов, М. И. Боровской, 1982). При тяжелом ушибе головного мозга проявления черепно-мозговой травмы продолжительны, могут развиться глубокие нарушения рефлектор­ных связей и сознания, вследствие чего абдоминальная симптомати­ка не проявляется; в свою очередь, оценка истинной тяжести трав­мы головного мозга становится возможной только после устранения патологического влияния абдоминальных повреждений, прежде все­го после восполнения объема циркулирующей крови (П. В. Ильин, 1986). Диагностика еще более сложна у пострадавших, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Из-за тяжести состояния пострадавших врач ограничен во вре­мени для проведения углубленного обследования и тем более дина­мического наблюдения. Дефицит во времени и экстремальность об-

становки особенно ощутимы при массовом поступлении пострадав­ших. Поэтому абсолютно правы клиницисты, считающие, что в слу­чае нарушения жизненных функций организма у пострадавшего хи­рург не должен стремиться к топическому диагнозу, во всяком слу­чае это не должно быть самоцелью (В. Е. Закурдаев, 1976; Н. Polk, L. Flint, 1983). И все же, если при изолированной закрытой травме живота хирург вправе ограничить задачу диагностических поисков установлением факта внутрибрюшной катастрофы, то при сочетан­ной травме необходимо еще выяснить, чем конкретно обусловлена эта катастрофа. Обязательно выявление ведущего повреждения, ко­торое в данный момент представляет реальную угрозу для жизни (Ю. Г. Шапошников и соавт., 1990).

При сочетанной травме основополагающим методом диагности­ки остается клинический, основанный на изучении жалоб постра­давшего, обстоятельств происшествия, уточнении динамики в со­стоянии больного и эффективности проводимой на догоспитальном этапе терапии, данных осмотра, физикального исследования: паль­пации, перкуссии, аускультации (Г. Н. Цыбуляк, С. Д. Шеянов, 2001; D. Wilker, 1982).

Особые сложности в распознавании внутрибрюшной катастрофы возникают у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, поступивших с расстройством сознания. Бледность кожи и слизи­стых, тахикардия, низкое артериальное давление, как и кратковре­менное его повышение в ответ на инфузионную терапию, равномер­но расширенные зрачки скорее всего свидетельствуют об острой кро­вопотере. Вероятность наличия повреждений органов брюшной полости возрастает, если мышцы передней брюшной стенки напря­жены при отсутствии гипертонуса мышц конечностей, тимпанит над областью печени, притупление в отлогих местах живота, болевая ре­акция на пальпацию, проявляющаяся стоном или попыткой больно­го отстранить руку врача (И. 3. Козлов и соавт., 1988).

При переломах ребер природу напряжения мышц передней брюш­ной стенки уточняют повторным осмотром после анестезии мест переломов ребер и паравертебральной блокады 0,25% раствором но­вокаина. Блокада обычно устраняет напряжение, если оно обуслов­лено раздражением межреберных нервов. Аналогичный эффект при переломе костей таза может оказать блокада по Школьникову — Селиванову, если напряжение мышц передней брюшной стенки яв­ляется следствием забрюшинной гематомы. Целесообразно также про­верить наличие симптома Джойса: при кровотечении в забрюшин­ное пространство притупление над отлогими местами живота, в от­личие от кровотечения в свободную брюшную полость, не исчезает при повороте больного на здоровый бок. Учитывая, что у каждого второго пострадавшего с тяжелой травмой таза возникает разрыв мо­чевого пузыря, необходимо убедиться в его целостности.

Анализ обстоятельств травмы позволяет предположить возмож­ные повреждения. Так, локальный удар в эпигастральную область нередко влечет за собой разрыв поджелудочной железы или двенад-

цатиперстной кишки. Резкое сдавление груди и живота может выз­вать разрыв диафрагмы. Повреждения органов брюшной полости ре­альны у пострадавшего с черепно-мозговой травмой, доставленного в бессознательном состоянии, если травма получена при автодорож­ном происшествии или падении с высоты.

Жалобы разнообразны, и необходима интерпретация каждой из них с учетом уже выявленных повреждений других анатомических областей.

Боль — наиболее частый симптом, свидетельствующий о нали­чии внутрибрюшной катастрофы. Локализация болей, особенно в первые часы после травмы, обычно соответствует проекции повреж­денного органа. Боль в «глубине» эпигастральной области характерна для травмы поджелудочной железы, может наблюдаться и при повреждении двенадцатиперстной кишки, в мезогастрии — при разрыве брыжейки тонкой кишки, в правом подреберье — пече­ни, в левом — селезенки. Локальная боль иногда наблюдается и при повреждении кишки, а по мере развития перитонита боль становит­ся распространенной. При повреждении паренхиматозных органов довольно часто отмечается иррадиация болей за пределы брюшной полости. Так, симптом Кера — боль в животе, иррадиирующая в плечо или лопатку,— наблюдается при разрыве селезенки и печени; происхождение симптома обусловлено раздражением кровью диа­фрагмального нерва Опоясывающий характер болей в верхней по­ловине живота уже свидетельствует о развитии посттравматического панкреатита. В то же время интенсивная боль в животе может на­блюдаться только при травме брюшной стенки, а также у пострадав­ших с забрюшинной гематомой, травмой груди, позвоночника. От­сутствие болевого синдрома у пострадавшего, находящегося в состо­янии шока или алкогольного опьянения, еще не позволяет исклю­чить внутрибрюшную катастрофу.

Рвота вскоре после травмы может возникать при повреждении как полых, так и паренхиматозных органов. Считается, что она является следствием рефлекторной реакции рвотного центра в ответ на чрезмерное раздражение рецепторного поля брюшины (А. Г. Пу­гачев, Е. И Финкельсон, 1981) Рвота становится частой и обильной в токсическую фазу перитонита; частое срыгивание отмечается в по­лиорганную фразу перитонита, причем содержимое желудка приоб­ретает резко неприятный, порой зловонный запах. Рвота — патогно­моничный симптом травмы головного мозга; в этой ситуации она обычно обильная и ей не предшествует тошнота. Рвота кровью, при исключении источника кровотечения в носоглотке или полости рта, обычно свидетельствует о повреждении желудка.

Осмотр пострадавшего уже позволяет предположить возможный характер повреждений. Принимаются во внимание внешний вид боль­ного, положение, которое он старается сохранить, чтобы не усилились болевые ощущения, а именно: при разрыве печени — положение на правом боку, селезенки — на левом или полусидячее. Несомненно, обращается также внимание на цвет кожных покровов, локализацию,

размеры и рисунок ссадин, гематом, форму, объем груди и живота, их участие в дыхании, на наличие деформаций конечностей, на то, со­хранены ли активные движения. Ссадины и кровоподтеки на коже проекционно расположению печени, селезенки или почки являются основанием для проведения соответствующих исследований, позво­ляющих подтвердить или исключить их повреждения.

Бледность кожных покровов имеет диагностическую ценность пре­имущественно при изолированной травме живота, тогда как при со­четанной травме этот признак встречается практически с равной ча­стотой среди пострадавших с внутрибрюшным кровотечением и име­ющих только экстраабдоминальные повреждения (В. Н. Климов, Б. М. Браташ, 1983). Поэтому при оценке диагностической значимо­сти данного признака следует учитывать характер и тяжесть повреж­дения других анатомических областей, травма которых может сопро­вождаться значительной кровопотерей: таза, груди, конечностей.

Обследование следует начинать с общедоступных физикальных методов, информативность которых зависит от опыта врача, выпол­няющего исследование.

Пальпация живота должна проводиться без малейших отступле­ний от принятой методики. Начинать следует с поверхностной паль­пации. При этом, как уже указывалось, следует учитывать, что у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при наличии внутри­брюшной катастрофы напряжения мышц брюшной стенки может не быть и оно может быть только при экстраабдоминальных поврежде­ниях, что снижает достоверность этого признака. Глубокая пальпа­ция позволяет судить о размерах, консистенции органов, в частно­сти поджелудочной железы, наличии гематомы, инфильтрата. Паль­пация позволяет определить границы болезненности передней брюш­ной стенки, которая нередко соответствует поврежденному органу. Пальпация живота предусматривает и выявление симптома Блюм­берга — Щеткина, который, однако, не отличается большой досто­верностью. По данным В. Е. Закурдаева (1976), у 66,7% пострадав­ших с сочетанной закрытой травмой с повреждениями органов брюш­ной полости этот симптом был отрицательным, и в то же время он констатирован у 29% больных с травмой других анатомических об­ластей. Поэтому состояние париетального листка брюшины необхо­димо еще уточнить пальцевым исследованием через прямую кишку. Это исследование особенно важно в отношении пострадавших с трав­мой таза; обнаружение крови в просвете кишки свидетельствует о ее повреждении.

Перкуссия живота также важна при обследовании пострадавшего с сочетанной травмой. «Укорочение» печеночной тупости характер­но для повреждения желудка или кишечника. При разрыве ободоч­ной кишки этот признак встречается чаще, чем при разрыве тонкой кишки, что связано с большим содержанием газа в толстой кишке. Однако значимость этого признака не следует абсолютизировать; от­сутствие его еще не тождественно целостности желудочно-кишечно­го тракта, равно как и обнаружение может быть обусловлено только

выраженным парезом ободочной кишки. Перкуссия позволяет так­же обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, что прояв­ляется притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота. Считается, что судить по данным перкуссии о наличии в брюшной полости крови или другой жидкости представляется возможным, если ее количество превышает 1 л. Вероятность обнаружения жидкости возрастает в положении больного на левом боку, чему способствует смещаемость сигмовидной кишки. И все же ложноотрицательные результаты исследования достигают 40%; несколько реже встреча­ются ложноположительные результаты. Если определяемая перку-торно тупость в боковом отделе живота не исчезает при повороте больного на здоровый бок, то это свидетельствует о кровотечении не в свободную брюшную полость, а в забрюшинное пространство — симптом Джойса. Данный симптом, как уже указывалось, часто встре­чается у пострадавших с переломами костей таза. Если перкуссия сопровождается выраженной болезненностью при слегка резистент­ной или даже мягкой брюшной стенке, то можно с большей долей достоверности предположить наличие внутрибрюшного кровотече­ния — симптом Куленкампфа.

Аускультация живота необходима для уточнения состояния мо­торной функции кишечника. Угнетение перистальтики в первые часы после травмы наблюдается при травматическом шоке; выраженный парез кишечника может быть обусловлен большой забрюшинной гематомой. В то же время угнетение и тем более отсутствие пери­стальтических шумов — один из важных симптомов перитонита.

Общий клинический анализ крови, сделанный в ранние сроки пос­ле травмы, мало помогает в диагностике. Даже при тяжелой кровопо­тере в первые часы количество эритроцитов и содержание гемоглобина еще остаются в пределах нормы, а следовательно, гематокрит не пре­терпевает изменений, чему способствуют расстройства микроцирку­ляции, нарушающие транскапиллярную миграцию жидкости, т. е. мы исследуем кровь, оставшуюся в сосудистом русле после кровопотери. Что касается изменений в количестве лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, то достоверных различий в них при повреждении полых, паренхиматозных органов, изолированной травме брюшной стенки и экстраабдоминальных повреждениях не выявлено (Е. А. Вагнер, М. Г. Урман, 1987). Однако данное исследование необходимо. Диаг­ностическая значимость его возрастает при динамическом контроле и, кроме того, отражает тяжесть течения травматической болезни.

Анализ мочи имеет смысл проводить лишь при отсутствии макро­гематурии. При обнаружении крови в моче уровень и тяжесть повреж­дения мочевыводящих путей уточняются другими методами исследо­вания. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, тяжелом шоке или имеются дизурические явления, то предпринима­ется катетеризация мочевого пузыря. При этом может оказаться, что количество выделенной мочи (иногда цвета мясных помоев) значи­тельно превышает емкость мочевого пузыря — симптом Зельдовича, что характерно для внутрибрюшинного разрыва пузыря.

Рис. 30. Обзорная рентгенограмма груди и живота больной Л, 38 лет, с разрывом подвздошной кишки суточной давности свободный воздух в брюшной полости

Практически всем пострадавшим должна выполняться обзорная рентгенография живота, а при необходимости — и других анатоми­ческих областей При тяжелом состоянии пострадавшего исследова­ние проводится в реанимационном отделении или на операционном столе; обязательно обзорное исследование грудной и брюшной по­лостей при горизонтальном положении больного; при необходимос­ти делается еще снимок в латеропозиции — на здоровом боку. Этот доступный, неинвазивный метод исследования позволяет не только выявить воздух в свободной брюшной полости (рис. 30), но и при приобретении навыков чтения снимков распознать внутрибрюшное кровотечение: уровни жидкости, симптом «всплывания» кишечни­ка При повреждении печени отмечаются нечеткость нижнего края органа из-за наличия сгустков крови в подпеченочном простран­стве, высокое стояние правой половины диафрагмы и даже расши­рение и гомогенное затемнение правого латерального канала Сход­ные изменения выявляются при травме селезенки, но уже слева Образование периспленальной гематомы вызывает смещение пнев-матизированного желудка вправо и вниз (М К Щербатенко и со­авт, 1975, 1986) О наличии забрюшинной гематомы свидетельст­вует гомогенное плотное затемнение соответствующей стороны при отсутствии четкости контуров почки и поясничной мышцы (рис 31) Патогномоничным симптомом разрыва забрюшинного от­дела двенадцатиперстной кишки является картина ретропневмопе-ритонеума — забрюшинной «эмфиземы» (рис 32) Обзорная рентге­нография позволяет выявить разрыв диафрагмы и смещение органов

Рис. 31. Обзорная рентгенограмма брюшной полости больного Г, 42 лет,

с разрывом правой почки отсутствует изображение наружного контура поясничной

мышцы справа, видна тень гематомы забрюшинного пространства

Рис. 32. Обзорная рентгенограмма брюшной полости больного В, 34 лет, с разры­вом забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки воздух в забрюшинном

пространстве

Рис 33 Обзорная рентгенограмма груди и живота больного И, 29 лет, с сочетанной закрытой травмой груди и живота видна деформация левой половины грудной клетки вследствие переломов ребер, разрыв диафрагмы — желудок и петли

кишечника в плевральной полости, органы средостения смещены вправо

брюшной полости в плевральную, что более наглядно при разрыве левого купола диафрагмы (рис. 33).

Рентгеноконтрастное исследование органов мочевыделительной системы проводится, если выявлены симптомы ее повреждения. Так, наличие гематурии служит показанием к экскреторной урографии, которая выполняется только после восстановления показателей гемо­динамики. Чашечно-лоханочная система может оказаться неконт-растированной из-за резкого нарушения секреторной функции по­чек — так называемая шоковая почка. Неинформативна урография при повышенной пневматизации кишечника, в частности, на фоне забрю­шинной урогематомы.

Уточнить тяжесть повреждения почки позволяет ангиография (рис. 34). Отношение к ангиографии неоднозначное. Одни кли­ницисты (М. К. Щербатенко и соавт., 1973; Л. С. Зингерман, Т. А. Ахадов, 1986) применяют аорто- и целиакографию для топи­ческой диагностики повреждений органов брюшной полости даже у пострадавших, госпитализированных с клиникой продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, проводя одновременно противошо­ковую терапию; другие (и их большинство) — только при стабиль­ных показателях гемодинамики для распознавания травмы почки, субкапсулярного разрыва селезенки, печени, причем у больных с клиникой гемобилии при обнаружении внутрипечёночной гемато­мы осуществляется эндоваскулярная эмболизация кровоточащего со­суда (В. С. Шапкин и соавт., 1987; Г. Н. Цыбуляк, 1985, 1995).

Известно, что у 10% пострадавших с переломами костей таза об-

Р и с 34 Ангиограмма правой почки больного В, 32 лет ангиографическая картина отрыва нижнего полюса почки

наруживаются повреждения мочевого пузыря или уретры (I. Antoci, М. Schiff, Iγ., 1983). Наличие макрогематурии является угрожающим симптомом, свидетельствующим о необходимости исключить повреж­дение нижних отделов мочевых путей. С этой целью применяется ретроградная уретероцистография. Катетеризация мочевого пузыря допустима только эластическим катетером, смазанным стерильным вазелиновым маслом. При ощущении малейшего препятствия про­движению катетера манипуляцию следует прекратить, чтобы частич­ное повреждение уретры не превратилось в полный ее разрыв. Для цистографии можно использовать любой стерильный водораствори­мый контраст 10—15% концентрации, приемлемый и для экскретор­ной урографии, в объеме не менее 250—300 мл («тугая» цистография). Рентгеновские снимки выполняются при наполненном моче­вом пузыре — в фасной и косой проекции, а также после его опо­рожнения — для выявления затеков контрастного вещества (рис. 35, 36); при интактном пузыре количество выведенного раствора соот­ветствует количеству введенного.

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного трак­та целесообразно, если возникло предположение о разрыве диафраг­мы с перемещением в плевральную полость полых органов: желудка, селезеночного изгиба ободочной кишки, а иногда и петель тонкой кишки; пункция и тем более дренирование плевральной полости в такой ситуации чревато опасностью возможного ятрогенного повреж­дения органов. Полипозиционное исследование контрастированно­го желудка позволяет обнаружить скопление жидкости в сальнико-

Рис. 35. Цистограмма больного В, 22 лет, с внутрибрюшинным разрывом мочевого

пузыря виден затек контрастного вещества в свободную брюшную полость,

имеется перелом лонной и седалищной костей справа

Рис. 36. Цистограмма больного С, 46 лет, с внебрюшинным разрывом мочевого

пузыря мочевой пузырь сдавлен гематомой, отмечается затек раствора контраста

в паравезикальную клетчатку, виден оскольчатый перелом лонных

и седалищных костей

вой сумке как следствие травмы поджелудочной железы, а также периспленальную гематому. Для исключения разрыва забрюшинно­го отдела двенадцатиперстной кишки пострадавшему дают выпить водорастворимое контрастное вещество или оно вводится через на­зогастральный зонд; затек контрастного вещества за контуры кишки свидетельствует о ее разрыве.

Радионуклидное сканирование проводится относительно редко пострадавшим со стабильной гемодинамикой, преимущественно для диагностики субкапсулярных разрывов паренхиматозных органов и контроля за течением в них репаративных процессов.

Компьютерная томография по разрешающей способности имеет преимущества перед радиоизотопным исследованием. С ее помо­щью хирург получает достоверное представление о тяжести повреж­дений паренхиматозных органов и развившихся осложнений в брюш­ной полости и забрюшинном пространстве; возможен отбор боль­ных с незначительными повреждениями, которых можно лечить кон­сервативно, а это имеет особую значимость при сочетанной травме. Необходимым условием исследования являются стабильные показа­тели гемодинамики. Компьютерная томография очень важна для ди­намического наблюдения за развитием внутриорганных и субкапсу­лярных гематом паренхиматозных органов, выявленных при ультра­звуковом исследовании (М. М. Абакумов и соавт., 2002).

Ультразвуковое исследование более доступно по сравнению с компьютерной томографией, необременительно для больного, за­нимает мало времени и так же высокоинформативно. С его по­мощью можно обнаружить свободную жидкость в брюшной поло­сти, разрывы и гематомы паренхиматозных органов, распознать послеоперационные осложнения: перитонит, абсцессы различной локализации, забрюшинную флегмону (В. Л. Карташкин, 2001; В. И. Картавенко и соавт., 2001). Чувствительность ультразвукового исследования при определении гемоперитонеума у пострадавших с сочетанными повреждениями живота составляет 87,4%; в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского сонография считается скрининговым методом диагностики повреждений живота и боль­шинству больных проводится в течение 30 мин с момента госпи­тализации (М. М. Абакумов и соавт., 2002).

Ограниченность во времени для выявления ведущего, определяю­щего тяжесть состояния пострадавшего повреждения, особенно при массовых повреждениях, заставляет хирурга применять и инвазивные инструментальные методы экспресс-диагностики. Простым по технике выполнения и легко переносимым методом исследования, позволя­ющим ответить на главный вопрос: «Есть или нет повреждение орга­нов живота?», является лапароцентез, разрешающая диагностиче­ская способность которого 73—98% (А. Н. Беркутов, И. И. Деря­бин, 1976; Е А. Вагнер и соавт, 1978; И. 3. Козлов и соавт., 1983; М. М. Абакумов и соавт., 1991; М. Krausz et al., 1981). Частота при­менения лапароцентеза у пострадавших с сочетанной травмой колеб­лется от 21,5—48% (В. А. Закурдаев, 1976; Ю. Г. Шапошников и со-

авт., 1980; М. Г. Урман, 1993) до 60,9—100% (Л. Н. Бенеско и соавт., 1988; P. Lorgeron et al., 1983). Лапароцентез показан пострадавшим, поступившим в состоянии тяжелого шока, мозговой комы, когда ме­ханизм травмы не исключает возможности повреждения органов брюшной полости, при необъяснимом снижении артериального дав­ления и прогрессирующей анемии, травме груди, позвоночника, таза, если на основании клинической картины дифференциальная диагно­стика затруднена. Следует учесть, что у пострадавших с переломом костей таза частота ложноположительных результатов достигает 23%, что объясняется поступлением крови в брюшную полость из забрю­шинного пространства через поврежденный листок брюшины или про­колом троакаром брюшной стенки через гематому (В. Э. Дубов, 1987). Незначительное количество крови может быть следствием разрыва капсулы печени, селезенки, надрыва брыжейки кишки и еще не яв­ляется показанием к экстренному оперативному вмешательству. Та­кой результат лапароцентеза свидетельствует, что тяжесть состояния пострадавшего обусловлена повреждением другой анатомической области и врачу необходимо продолжить обследование. Аргументиро­ванной следует считать тактику клиницистов, которые в ситуациях, когда на основании клинической картины и данных физикального ис­следования нельзя исключить повреждение органов брюшной поло­сти, а результаты лапароцентеза сомнительные или отрицательные, трансформируют последний в лапароскопию (Ф. Н. Ромашов и соавт., 1984; В. В. Тимошенко, 1987).

Лапароскопия — более сложное в выполнении исследование, разрешающая способность которого составляет 98% (М. М. Аба­кумов и соавт., 1991; К. Lautering et al., 1987). Под разрешающей способностью подразумевается не установление топического диаг­ноза (это не всегда возможно), а распознавание внутрибрюшной катастрофы и решение вопроса о необходимости (и срочности) оперативного вмешательства. Лапароскопия позволяет уточнить тяжесть повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы и при легкой травме этих органов провести санацию и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, т. е. избежать лапаро­томии, что существенно улучшает результаты лечения постра­давших с сочетанной травмой (Ю. В. Бирюков и соавт., 1995; А. И. Корабельников, С. В. Аксенова, 1995). С осторожностью следует применять лапароскопию пострадавшим с сочетанной трав­мой живота и груди: создание пневмоперитонеума для них небез­опасно; напротив, при сочетанной травме живота и таза лапаро­скопия является методом выбора; полученная с ее помощью ин­формация наиболее достоверна и позволяет определиться в лечеб­ной тактике.

Внедрение в клиническую практику инструментальных методов диагностики не только резко уменьшило количество напрасных ла­паротомий, при которых летальность составляла 35%, но и обеспе­чило возможность раннего оперативного вмешательства (В. В. Тишенко, 1987). Однако существует предел разрешающей диагности-

ческой возможности и для лапароскопии. Так, при первичном лапа­роскопическом исследовании нельзя исключить небольшие по раз­меру повреждения полых органов и предлагается контрольные ис­следования проводить через фторпластиковую гильзу, оставляемую в брюшной стенке (А. Н. Хорев и соавт., 1998). Следует отметить, что в некоторых клиниках ультразвуковое исследование уже вытес­нило лапароцентез и лапароскопию в диагностике повреждений жи­вота (В. И. Картавенко и соавт., 2001). В то же время справедливы утверждения авторов, полагающих, что, выявив с помощью ультра­звукового исследования жидкость в свободной брюшной полости, невозможно определить ее характер. Поэтому при переломах костей таза, когда кровь из забрюшинного пространства через небольшой дефект в париетальной брюшине поступила в брюшную полость, ла­паротомия может оказаться напрасной (Г. А. Костюк, 2001).

Принципиальным положением диагностической программы яв­ляется сочетание активного диагностического поиска с поэтапной неотложной коррекцией всех угрожающих жизни последствий трав­мы (И. А. Ерюхин и соавт., 1996; П. Г. Брюсов и соавт., 2001). При этом следует свести до минимума инвазивные, трудоемкие методы исследования, связанные с необходимостью перемещения постра­давшего и значительной затратой времени.

Продолжительность и характер противошоковой терапии, после­довательность и объем оперативного вмешательства в отношении пострадавших с сочетанной травмой живота являются ключевыми вопросами этой сложной проблемы, которая обсуждалась на много­численных форумах хирургов и в печати.

При сочетанной закрытой травме живота и груди большинство хирургов придерживаются активной тактики в отношении травм жи­вота и сдержанной — в отношении повреждений груди (Е. А. Ваг­нер, 1981, В. А. Брунс, 1993; С. Christophi, 1983). Торакотомия пред­шествует лапаротомии только при наличии жизнеугрожающих по­вреждений органов груди: разрыва сердца, крупных сосудов с карти­ной большого или быстро прогрессирующего гемоторакса, бронхов с развитием гипертензивной эмфиземы средостения и клиникой на­растающей экстраперикардиальной тампонады сердца. В большин­стве случаев удается ограничиться срединной лапаротомией, позво­ляющей провести тщательную ревизию брюшной полости и произ­вести в полном объеме корригирующие вмешательства на органах брюшной полости, а при выявленном разрыве диафрагмы — ее уши­вание; при наличии гемопневмоторакса лапаротомии предшествует дренирование плевральной полости. Показаниями к торакотомии после лапаротомии служат напряженный пневмоторакс, не устра­ненный дренированием, а также стойкий коллапс легкого в течение 3—5 сут, продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выде­лением крови по дренажу в количестве 200—250 мл/ч в течение 3 ч, тампонада сердца (А. П. Кузьмичев и соавт., 1980; В. А. Брунс, 1993; К. Lautering et al., 1987).

При сочетанной травме головы и живота у пострадавших с кли-

никой нарастающей субдуральной гематомы или находящихся в коматозном состоянии со стволовыми нарушениями, если внутри­брюшная катастрофа обусловлена перитонитом, рациональнее на­чать операцию с трепанации черепа, а уже затем выполнить ла­паротомию. Напротив, на фоне продолжающегося кровотечения в брюшную полость тактика в отношении срочности ликвидации внут­ричерепных осложнений сдерживающая; считается, что пер­воначальное обеспечение хирургического гемостаза в брюшной полости, уменьшая гемоциркуляторные и ликвородинамические нарушения, приобретает дифференциально-диагностическое значе­ние для уточнения ведущей причины декомпенсации состояния пострадавшего и позволяет более достоверно судить о тяжести повреждения черепно-мозгового слагаемого травмы (С. А. Павло-вичев, 1984; А. Е. Дунаевский и соавт., 1986; П. В. Ильин, 1986; А. С. Денисов, 1993). В исключительно редких случаях при отчет­ливом дислокационном синдроме и клинике внутрибрюшного кро­вотечения практикуется проведение вмешательства двумя бригада­ми одновременно (С. 3. Горшков и соавт., 1986). Некоторые хи­рурги считают, что в период шока, даже при наличии признаков сдавления головного мозга, следует ограничиться только наложе­нием фрезевых отверстий (Б. В. Артемьев и соавт., 1985).

Пострадавшие с тяжелой травмой таза обычно находятся в состо­янии шока смешанного генеза — травматического и обусловленного кровотечением в забрюшинное пространство. Источниками крово­течения могут быть пресакральные, превезикальные венозные спле­тения, спонгиозное вещество костного остова таза в области заднего полукольца и вертлужной впадины, ветви внутренней подвздошной артерии (В. Е. Розанов, Л. П. Бондаренко, 2001). Следует признать аргументированной тактику клиницистов, которые при выявлении повреждений органов брюшной полости считают показанным экст­ренное оперативное вмешательство только в ситуациях, требующих достижения хирургического гемостаза при продолжающемся крово­течении в брюшную полость или забрюшинное пространство, а в других случаях целесообразно проводить противошоковую терапию до стабилизации показателей гемодинамики (Г. С. Юмашев и соавт., 1986; М. Г. Урман и соавт., 2000; J. Palmer et al., 1983). По их мне­нию, при повреждении кишечника операцию можно отложить на 2 ч, а при повреждении мочевого пузыря — до 6 ч. Стабилизация гемодинамики невозможна без адекватного лечения острой крово­потери гемотрансфузией, переливанием свежезамороженной плаз­мы, коллоидных растворов (И. П. Дуданов и соавт., 2000). Важным компонентом противошоковой терапии является борьба с болью. С этой целью обычно применяется внутритазовая анестезия по Школьникову — Селиванову 0,25% раствором новокаина по 150 мл с каждой стороны при двустороннем переломе или по 150—200 мл при одностороннем, анестезия мест переломов переднего полуколь­ца таза. В. С. Гостев (1972) при отсутствии эффекта от проводимых в течение часа реанимационных мероприятий перевязывал магист-

ральные сосуды таза — внутренние подвздошные артерии, предпоч­тение автор отдает чрезбрюшинному доступу, позволяющему прове­сти ревизию брюшной полости и обеспечивающему свободу мани­пуляций при перевязке обеих внутренних подвздошных артерий. Наи­больший опыт перевязки внутренних подвздошных артерий при трав­ме таза накоплен в клинике ВПХ военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (Э. В. Чернов, В. В. Сорока, 1987). Согласно дан­ным Э. В. Чернова, В. В. Сороки, гемостаз достигнут у всех 32 пост­радавших, перенесших это вмешательство, однако 17 из них умерли в первые 12 ч от тяжести травмы, шока и необратимой кровопотери, еще 4 умерли в течение недели от других осложнений травматиче­ской болезни; выздоровели 11 человек. На основании клинических наблюдений и экспериментальных исследований (опыты проведены на 30 собаках) авторы пришли к заключению, что перевязка внут­ренних подвздошных артерий является эффективным способом ге­мостаза при травме таза, а функциональные и морфологические из­менения в мочевом пузыре и прямой кишке носят обратимый харак­тер. И все же В. Е. Розанов и Л. П. Бондаренко (2001) предпочитают не перевязывать внутренние подвздошные артерии, а ограничива­ются наложением на сосуды турникетов. Они считают, что хирурги­ческая тактика должна предусматривать и непосредственное воздей­ствие на источники кровотечений в сочетании с коррекцией струк­турных нарушений тазового кольца. Если источник кровотечения спонгиозное вещество, то предлагается стабилизировать тазовое коль­цо аппаратом внешней фиксации с одновременной лапаротомией и наложением турникетов на внутренние подвздошные артерии с ре­позицией тазового кольца до смыкания краев костных ран заднего отдела. После достижения гемостаза турникет снимают, а при возоб­новлении кровотечения выводят на переднюю брюшную стенку и снимают уже в отсроченном периоде (В. Е. Розанов, Л. П. Бонда­ренко, 2001). И. П. Дуданов и соавт. (2000) при переломах костей таза, сопровождающихся шоком и ретроперитонеальной гематомой, рекомендуют выполнять артериографию и в случае выявления травм магистральных сосудов предпринимать экстренную лапаротомию, а при повреждении дистальных сосудов ограничиться эмболизацией внутренней подвздошной артерии.

Лечение переломов у пострадавших с сочетанной травмой жи­вота должно быть малотравматичным, но в то же время эффек­тивным. А. В. Каплан и соавт. (1985) у 86% пострадавших в остром периоде травматической болезни ограничились скелетным вытяже­нием или гипсовой повязкой. После выведения из тяжелого состо­яния ²/₃ больных методы лечения переломов были изменены: на­ложены аппараты внеочаговой чрескостной фиксации или произ­веден металлоостеосинтез. Сторонники активной тактики, напро­тив, считают, что раннее оперативное вмешательство по поводу переломов костей конечностей, обеспечивая обездвиживание от­ломков, способствует выведению пострадавшего из шока, облегчает уход за ним, снижает летальность и число послеоперационных

осложнений (В. Ф. Трубников и соавт., 1984; С. С. Ткаченко,

A. Е. Евдокимов, 1990; А. С. Ермолов, 2003). Так, согласно сооб­
щению Т. Я. Бескиеру и соавт. (1988), среди пострадавших, кото­
рым в остром периоде травматической болезни применили остео­
синтез аппаратом Г. А. Илизарова, осложнения составили 27,7%,
летальность — 30,1%, а среди леченных консервативными метода­
ми соответственно 61 и 41,7%. Высказывания некоторых хирур­
гов еще более категоричны, а именно: лечение переломов длин­
ных костей при сочетанных повреждениях методом скелетного вы­
тяжения они считают недопустимым; предпочтение отдается вне-
очаговому остеосинтезу, выполненному в течение первых суток
с момента травмы (А. Б. Слободской, Е. Ю. Осинцев, 2001;
Д. И. Фадеев, В. В. Ковындиков, 2001). Внутрикостному остеосин­
тезу отдавалось предпочтение лишь на бедре. Оптимальным сроком
для оперативного вмешательства авторы считают 1—2-е сутки с
момента травмы — период первичной или кратковременной ком­
пенсации. Противопоказанием к раннему остеосинтезу является
явное нарушение жизненно важных функций организма (сердечно­
сосудистой и дыхательной систем), но не отсутствие сознания.

B. Г. Радыш и Ю. Б. Кашанский (2000) при определении времени,
объема и характера травматологического пособия тяжело постра­
давшему ориентируются на прогностический критерий длительно­
сти интенсивной терапии шока, разработанный Ю. Н. Цибиным
(1975). Так, интрамедуллярный металлоостеосинтез при диафизар-
ных переломах проксимальных отделов бедра и плеча они выпол­
няют после выведения из шока пострадавших с благоприятным для
оперативного лечения прогнозом (до +12 ч), а пострадавшим других
групп — в отсроченном и плановом порядке. Накостный остеосин­
тез производят по тем же показаниям, но в отличие от интраме-
дуллярного он обеспечивает более жесткую фиксацию отломков и
не требует дополнительных средств иммобилизации.

Пострадавшим с отрывами сегментов конечностей и клиничес­кой картиной продолжающегося внутрибрюшного кровотечения до лапаротомии только временно останавливают кровотечение с по­мощью кровоостанавливающих зажимов (Ф. В. Горяинов и соавт., 1980). Напротив, при отсутствии данных, свидетельствующих о про­должающемся внутрибрюшном кровотечении и размозжении сег­мента конечности с нежизнеспособностью дистального отдела, ла­паротомии должна предшествовать ампутация, которую следует рас­сматривать как компонент противошоковой терапии. Такова же тактика и при отрывах конечностей, если невозможна первичная реконструктивная операция. В тех же ситуациях, когда реимплан­тация дистального отдела конечности возможна и повреждение органов брюшной полости также факт установленный, оперативное вмешательство проводится двумя бригадами хирургов одновремен­но (И. П. Дуданов и соавт., 2000).

Хирургическая тактика в отношении пострадавших с сочетанной травмой живота, сопровождающейся шоком, должна основываться на

данных прогноза степени тяжести и течения травматического шока. Прогнозирование продолжительности и исхода травматического шока особенно важно при массовом поступлении пострадавших, так как позволяет определиться в сроках, объеме оперативного вмешательства и даже в его целесообразности, а также составить программу инфузи­онно-трансфузионной терапии и наметить меры профилактики ослож­нений (М. Г. Урман, А. В. Одинцов, 1997; П. Г. Брюсов и соавт., 2001).

Все массовые катастрофы отличает одна особенность — несоот­ветствие между количеством пострадавших и возможностями оказа­ния медицинской помощи (Л. Ю. Эскина и соавт., 1985). В этих условиях методы прогнозирования позволяют врачу четко распреде­лить пострадавших по тяжести состояния, отдать приоритет тем, кто может выжить.

Вопросы прогнозирования разрабатывались многими клиницис­тами, причем одни исследователи рассчитывали прогноз на основе количества и тяжести повреждения анатомических областей (S. Baker et al., 1974), другие — только на основе физиологических параметров (С. Herve et al, 1987). Точность прогноза существенно повышается при одновременном учете как характера и локализации поврежде­ний, так и функциональных тестов, отражающих реакцию постра­давшего на травму (Ю. Н. Цибин, 1981; И. В. Гальцева и соавт., 1986; Ю. Б. Шапот и соавт., 1990). Эффективность прогнозирования возрастает при использовании базы данных, содержащей сведения о большом количестве пострадавших, что позволяет провести объек­тивный сравнительный анализ различных вариантов лечебной так­тики (Г. И. Назаренко и соавт., 1991). Отечественная система про­гнозирования основана на использовании частотно-регрессионного метода, исключающего субъективизм при количественной оценке тяжести травм (Г. И. Назаренко и соавт., 1990; Ю. Г. Шапошников и соавт., 1990; С. Ф. Багненко и соавт., 2001).

Проведен анализ результатов лечения 347 пострадавших, име­ющих сочетанную закрытую травму живота с повреждением орга­нов брюшной полости: мужчин — 241 (69,4%), женщин — 106 (30,6%). Большинство (86,8%) пострадавших — трудоспособного возраста. Травму получили: при разнообразных транспортных про­исшествиях — 197 (56,8%) человек (автодорожные — 168, желез­нодорожные — 29), при падении с высоты — 57 (16,4%), сдавлении тела — 11 (3,2%); бытовая травма — 82 (23,6%) наблюдения. Наиболее часто травма живота сочеталась с повреждениями груди (220) и головы (186), реже — таза (95), конечностей (84) и позвоночника (18). Варианты сочетания повреждений анатомических областей и их исход представлены в таблице 17.

Паренхиматозные органы были повреждены у 230 (66,3%) че­ловек, полые — у 43 (12,4%), паренхиматозные и полые — у 74 (21,3%).

Таблица 17

Варианты сочетания повреждений анатомических областей у пострадавших с сочетанной закрытой травмой живота и их исход

Поврежденные области	Кол-во больных	Умерло
Живот — грудь
Живот — голова
Живот — таз
Живот — конечности
Живот — позвоночник		—
Живот — грудь — голова
Живот — грудь — таз
Живот — голова — конечности
Живот — голова — таз
Живот — таз — конечности
Живот — грудь — конечности
Живот — грудь — позвоночник		—
Живот — голова — позвоночник		—
Живот — голова — грудь — конечности
Живот — голова — грудь — таз
Живот — голова — грудь — позвоночник
Живот — голова — позвоночник — конечности
Живот — голова — таз — конечности		—
Живот — грудь — таз — конечности
Живот — грудь — таз — позвоночник
Живот — голова — грудь — позвоночник — конечности
Живот — голова — грудь — таз — конечности

Шок разной степени тяжести констатирован у 272 (78,4%) пострадавших: 1-й степени — у 45, 2-й — у 66, 3-й — у 124, 4-й — у 37; кровопотеря оказалась основной причиной развития шока у 253 (93%) больных. Травма живота была ведущим повреж­дением у 220 (63,4%) человек и конкурировала по тяжести с повреждениями других анатомических областей еще у 48 (13,8%) пострадавших.

Распознавание внутрибрюшной катастрофы у пострадавших с сочетанной закрытой травмой живота было сложной задачей из-за крайней тяжести их состояния, атипичности клинической картины, недостатка времени для углубленного обследования. Контакт со мно­гими больными был невозможен, так как у 166 (19%) человек созна-

ние оказалось утраченным полностью, а у 38 (10,9%) — частично; кроме того, 143 (41,2%) пострадавших находились в алкогольном опьянении. И все же у большинства (59,1%) пострадавших повреж­дения органов брюшной полости диагностированы на основании анализа обстоятельств травмы, клинической картины и данных фи­зикального исследования. Показания к применению вспомогатель­ных методов исследования, их разрешающая диагностическая спо­собность соответствовали данным в литературном обзоре.

Сочетанная закрытая травма живота и груди (220 чел.) отли­чалась особой тяжестью, что объясняется наличием у большинства (65%) больных массивного внутрибрюшного кровотечения из-за по­вреждения паренхиматозных орг