Характеристика травм и повреждений голеностопного сустава

Повреждения голеностопного сустава - наиболее частые среди всех травм конечностей. Наибольший процент травм голеностопного сустава происходит от неправильных приземлений при спрыгиваниях с высоких предметов, приземлениях на неровные поверхности, падениях. В этих случаях наиболее характерны вывихи и переломы. Могут наблюдаться и повреждения и заболевания мягких тканей этой области - икроножных мышц, ахиллова сухожилия, растяжения и воспаления связочного аппарата.

Повреждение связок составляют около 75% всех травм. В зависимости от механизма травмы повреждаются различные связочные компоненты голеностопного сустава. Так, например, наружные боковые связки повреждаются при супинации и инверсии стопы, а дельтовидная и межберцовые связки могут пострадать при пронации и эверсии. По тяжести повреждения следует различать надрывы (растяжения связок) и разрывы связок. Если надрывы связок не являются тяжелой травмой и обычно заканчиваются полным выздоровлением пострадавших, то разрывы связочного аппарата, особенно неправильно леченные, нередко могут вызывать стойкое нарушение функции поврежденной конечности и надолго выводить из строя. Учитывая все эти обстоятельства, необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику различных по тяжести повреждений связок голеностопного сустава.

В практике различают неосложнённые и осложнённые повреждения. Неосложнённые повреждения связок лечатся без применения хирургических методов и не сопровождаются сопутствующими проблемами, препятствующими ранней разработке подвижности сустава. При наличии осложнений для лечения необходимо хирургическое вмешательство.

Другими, более тяжёлыми следствиями травмы являются переломы костей голеностопа, которые, являются самыми частыми травматическими повреждениями скелета (рисунок 2). Они могут возникать при прямом воздействии внешней силы (падение на голень тяжести, прижатие ее к твердому предмету, прямой удар) и непрямом (падение с резким скручиванием голени при фиксированной стопе и др.). Двухмоментность травмирующей силы может вызвать двойной перелом. Переломы могут быть как большеберцовой и малоберцовой костей отдельно, так и обеих костей. Чаще повреждаются обе кости. Различают переломы проксимального и дистального концов (а и б), диафизарные переломы (в) и переломы лодыжек голени (г). (18, с.67)

Рисунок 2 – Переломы голеностопного сустава

Признаки повреждения в области голеностопного сустава: боль, припухлость, гематома, нарушение контуров сустава, нарушение функции - зависят от количества поврежденных анатомических образований и степени смещения. Важно выяснение механизма травмы и логическое предположение возможных повреждений с целенаправленным их диагностированием или исключением.

Переломы лодыжек — наиболее частые повреждения голени. По отношению ко всем переломам голени они составляют 35—40%. Различают изолированные переломы наружной или внутренней лодыжки, обеих лодыжек, обеих лодыжек в сочетании с краевым переломом заднего или переднего края большеберцовой кости (перелом Десто) и перелом внутренней лодыжки с переломом малоберцовой кости на 6—7 см выше верхушки наружной лодыжки (перелом Дюпюитрена) (18, с.67)

Изолированные переломы наружной лодыжки происходят в результате непрямой травмы — подвертывания стопы внутрь или наружу. Припухлость, кровоизлияние, локальная болезненность по линии перелома лодыжки и в области дельтовидной связки, которая, как правило, также повреждается, ограничение подвижности в голеностопном суставе облегчают диагностику.

Смещение фрагментов и подвывих стопы кнаружи определяют клинически и при рентгенологическом обследовании. Подвывих стопы развивается и вследствие разрыва связок дистального большеберцового сочленении, который может сопутствовать перелому лодыжек.

Изолированные переломы внутренней лодыжки встречаются реже и возникают в результате подворачивания стопы внутрь с одновременной тыльной флексией ее. Переломы одной лодыжки, особенно без смещения, трудно диагностируются и иногда принимаются за разрывы связок.

Двулодыжечные переломы встречаются довольно часто. Они делятся на супинационные и пронационные. Супинационные переломы лодыжек возникают в результате внезапного подвертывания стопы внутрь, в результате чего резко напрягаются наружные связки, которые и отламывают наружную лодыжку. Таранная же кость, упираясь во внутреннюю лодыжку, ломает ее на уровне щели голеностопного сустава. Значительных смещений и деформаций при этом виде перелома не происходит. Пронационные переломы возникают при резком подворачивании стопы наружу. Пронационный механизм травмы приводит к напряжению дельтовидной связки и перелому внутренней лодыжки. Это способствует увеличению пронации стопы, таранная кость еще больше отклоняется кнаружи, оттесняет кнаружи наружную лодыжку, вследствие чего рвутся связки дистального межберцового сочленения, а затем и ломается малоберцовая кость. Линия перелома проходит на 6—7 см выше конца наружной лодыжки (перелом Дюпюитрсна).

Если к пронационному механизму травмы присоединяется тыльная флексия стопы, то под действием давления таранной кости на большеберцовую ломается ее передний край; если же присоединяется подошвенное сгибание стопы, по тем же причинам ломается задний край большеберцовой кости (перелом Десто). Стопа при этом соответственно смещается кпереди или кзади, развивается подвывих или вывих стопы. Клиническая картина пронационных переломов лодыжки характерна, вследствие смещения таранной кости кнаружи развивается подвывих стопы и вальгусная ее деформация. В результате разрыва вилки голеностопного сустава надлодыжсчная область расширена. Имеются гематома, отек и резкая локальная болезненность соответственно линии перелома.

В отечественной и зарубежной литературе существует много классификаций, которые в основном относятся к свежим ловреждениям голеностопного сустава.

Классификаций застарелых повреждений голеностопною сустава в отечественной и зарубежной литературе почти не встречается.

Некоторые авторы (Bold) высказывают мысль о невозможности классифицировать застарелые повреждения голеностопного сустава, так как они очень сложны и вариабельны. С этим безоговорочно согласиться нельзя. Классификация застарелых повреждений голеностопного сустава помогает более полно выяснить характер осложнения, систематизировать его, лучше диагностировать, наметить эффективные методы лечения, определить прогноз и произвести научное и статистическое обобщение (11, с.67).

Классификации свежих повреждений голеностопного сустава по принципу построения разделяются на две основные группы: анатомическую и с учетом механизма травмы.

Классификации, построенные по анатомическому принципу, впервые предложены Chaput, Destot. В дальнейшем анатомические классификации разрабатывались Quenu, Tanton, В. Д. Чаклиным, Ф. Ф. Березкиным, А. П. По-нельненко и др. (16, см.781).

Вторая группа классификации основана на механизме повреждения голеностопного сустава и в настоящее время наиболее признана. Классификации этой группы увязывают анатомические повреждения голеностопного су-папа г направлением и величиной травмирующей силы.

Классификации, основанные на механизме действия травмирующей силы, предложены Boijer, Ashurst и наиболее полно Bonnin (12, с.67).

В ЦИТО принята классификация свежих повреждений голеностопного сустава, основанная на механизме действия травмирующей силы с учетом анатомических повреждений элементов голеностопного сустава. В зависимости от действия травмирующей силы классификация свежих повреждений голеностопного сустава разделяется на две группы:

1) повреждения голеностопного сустава от непрямого воздействия травмирующей силы;

2) повреждения голеностопного сустава от прямого воздействия травмирующей силы.

Повреждения голеностопного сустава от непрямого воздействия травмирующей силы подразделяются также на две группы:

1) свежие абдукционно-эверсионные;

2) свежие аддукционно-инверсионные.

Каждая подгруппа в зависимости от величины воздействия травмирующей силы разделяется на 3 степени.

Первая степень, когда величина травмирующей силы небольшая. При этом возникают изолированные переломы лодыжек либо разрывы боковых связок.

Вторая степень, когда повреждаются две лодыжки одновременно либо одна лодыжка и боковая связка другой стороны.

Третья степень, когда травмирующая сила особенно большой величины. При этом, кроме повреждения лодыжек и боковых связок, происходит перелом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости.

Вторая и третья степень обычно сопровождаются подвывихами стопы.

Таким образом, классификация свежих повреждений голеностопного сустава имеет следующий вид.