Расстройства эмоций — одно из наиболее типичных для шизофрении изменений, варьируемых по качеству в различные периоды заболевания. Общая тенденция заключается в том, что эмоции не адекватны ни внешним обстоятельствам, ни собственным мыслям больного, ни его поступкам. Аффективные реакции больных странны, неестественны, неожиданны, парадоксальны, амбивалентны (симптом «стекла и дерева»). Наряду с качественной неадекватностью, обычным при шизофрении является несоответствие эмоциональных реакций силе вызвавшего их раздражителя, возможны поверхностность эмоций, капризность или дурашливость. В подростковом возрасте вероятны черты психического инфантилизма, чрезмерной чувствительности, ранимости, мимозоподобности либо разочарованности и апатичности.
На ранних стадиях расстройства могут проявляться такие эмоциональные изменения, как депрессия (от замаскированной до очевидной), чувство вины, беспричинный страх, беспокойство, неясные предчувствия, неприязнь к окружающим, а также частая смена настроений, в определенной степени обусловленная изменениями сенсорных ощущений, ухудшаются эмпатические способности (некоторые врачи описывают странное интуитивное ощущение, что они не могут установить эмоциональный контакт с больным).
На более поздних стадиях характерны холодность, отрешенность, сужение эмоционального спектра, при которых кажется, что больной вообще не в состоянии испытывать какие-либо эмоции, утрачиваются чувства привязанности и сострадания к близким, нивелируются чувства такта, стеснительности и стыда. У больного появляются грубость, беззастенчивость, разрываются взаимосвязи между аффектом и интеллектом.
Определенным изменениям подвергается и эмоциональная составляющая восприятия речи — в целом больные хуже по голосу и по мимической экспрессии, сопровождающей речь, определяют состояние собеседника, хотя в отдельных случаях возможна и обратная картина.
Тон и голос тоже подвержены искажениям и изменениям, как в том, что касается интонаций и тембра (шепот, глухой или гнусавый голос, хрипота, дентализация, необычные ударения, мямление и т.д.), так и относительно ритма (ускорения, неожиданные всплески или синкопы в манере говорить, чередующиеся торопливость и замедление). Иногда высказывание делают еще более странным шумы-паразиты (вздохи, прищелкивание языком, храп, сопение, кашель, откашливание и т.п.). Наконец, возникают и такие более или менее постоянные нарушения, как заикание, сюсюканье и т.п.
По мере прогрессирования заболевания все эмоциональные реакции окончательно приобретают печать равнодушия, холодности и безучастности. Нарастают оскудение чувств и эмоциональная тупость.
Однако существует мнение, согласно которому отсутствие проявлений эмоций на внешние ситуации, которые должны бы были их вызывать, не означает, что больной шизофренией вовсе их не испытывает, поскольку многие из них на самом деле живут довольно богатой эмоциональной жизнью, источник которой — их внутренний мир, и тяжело переживают свою неспособность выражать эмоции.
6.2. ЭПИЛЕПСИЯ
6.2.1.Нарушение познавательной деятельности у больных эпилепсией
При попытке свести многочисленные определения эпилепсии к единому знаменателю в них выделяются три принципиальных обстоятельства: 1. Вовлеченность центрального аппарата нервной системы (головного мозга — чрезмерность нейронной активности различной этиологии в его коре). 2. Повторяющиеся (хронические) припадки (как судорожные, так и иные), сопровождающиеся расстройствами сознания различной степени. 3. Особые постепенные изменения различных слоев личности, доходящие до развития затяжных психозов и деменции на отдаленных этапах заболевания.
В соответствии с МКБ-10 эпилепсия справедливо относится не к психическим расстройствам, а к болезням нервной системы, что не означает отсутствия у данных больных изменений со стороны психики. На 21-м конгрессе по эпилепсии (Сидней, 1995) указывалось, что 55% пациентов эпилепсией имеют психические нарушения.
Подобные изменения целесообразно рассматривать под углом зрения их связанности с различными этапами и проявлениями болезни. В частности, Э.Л. Максутова и В. Фрешер (1998) предлагают выделять психические нарушения, предшествующие припадку, сопровождающие его, постприпадочные и психические расстройства в межприпадочный период.
Сумеречные расстройства сознания выражаются искажениями и фрагментарностью восприятия действительности, нарушениями ориентировка в месте, времени, обстановке. Больной не отдает себе отчета в происходящем, критика к своему состоянию резко ослабевает.
Встречается несколько разновидностей сумеречных расстройств сознания. При делириозном варианте имеет место наплыв ярко окрашенных угрожающих или устрашающих зрительных галлюцинаций (пожары, трупы, кровь и т.п.), сопровождающихся напряженным аффектом, страхом, переживанием ужаса, экстаза, ярости, обычно сменяющих друг друга на протяжении короткого периода времени. Больные крайне возбуждены, кричат, агрессивны или спасаются бегством, склонны к опасным действиям вплоть до убийства или самоубийства. Встречаются также религиозно-экстатические, мистические, эротические или исторические видения, сопровождающиеся соответствующими бредовыми идеями (величия, сопричастности, преследования и т. п.). Приступы заканчиваются внезапно с полной или частичной амнезией пережитого. К периоду помраченного сознания после его окончания возникает отношение как к чему-то чуждому, противоречащему складу личности.
Другая разновидность сумеречного расстройства сознания при эпилепсии — амбулаторный автоматизм и сомнамбулизм.
Одним из компонентов сумеречного состояния при эпилепсии является различной глубины ступор (двигательная заторможенность) — от незначительной обездвиженности с элементами мутизма (отказа, от общения), персеверациями и эхолалией до состояния полной обездвиженности.
Расстройства мыслительной деятельности при эпилепсии, по мнению В.М. Блейхера (1983), характеризуются тремя рядами признаков — вязкостью мышления, слабоумием и бредом.
Наиболее характерны застревание на деталях, невозможность выделить главное, в силу повышенных обстоятельности — трудность перехода от одних тем и представлений к другим, либо — напротив — склонность к уходу от главной темы к второстепенным мелочам, замедленный темп усвоения новых знаний и навыков, а также трудности с использованием нового и прошлого опыта. Больные эпилепсией могут не понимать условностей, юмора, их суждения носят конкретно ситуативный характер, слабо раскрываются смысловые связи между предметами и явлениями.
При длительном и неблагоприятном течении заболевания особенности мышления становятся все более отчетливыми: нарастает своеобразное эпилептическое слабоумие (точнее, слабоумие при эпилепсии) — мышление становится формальным и конкретным, лишенным абстракций, обобщений и логических доказательств. Одна из его заметных черт— неумение выделить главное, а следовательно, и критически оценить ситуацию. Особенно затруднена ассоциативная деятельность. Ухудшается сообразительность и уменьшается запас знаний. Снижается память, при многословии оскудевает словарный запас, больной оперирует стандартными выражениями, склонен к своеобразным резонерским и банальным рассуждениям, что проявляется в поучительном тоне высказываний, отражающих некоторую их патетичность и переоценку человеком собственного жизненного опыта. Ситуация осложняется неспособностью больного отвлечься от ситуации, побудившей к резонерству и морализаторству. Эгоцентрическая аффективно-личностная направленность процессов мышления придает эпилептическому слабоумию особые черты, позволяющие определить его как концентрическое, то есть характеризующееся сужением интересов больного на своей личности.
При наличии деменции речь делается тягучей, медлительной, лишенной эмоциональной мелодики, преобладают поверхностные, скудные по содержанию высказывания, словарный запас обедняется. Возникают затруднения в назывании предметов и явлений, при том, что по мере прогрессирования заболевания снижается и активность поисков больными нужного слова. В некоторых случаях речь изобилует уменьшительно-ласкательными словами. Интересы больного окончательно сосредоточиваются на соматических ощущениях и состоянии, только на физиологических потребностях. По мере развития слабоумия возрастает общая вялость и пассивность, интеллектуальные нарушения постепенно начинают «перекрывать» личностные изменения.
Слабоумие оказывается более значительным и быстрее прогрессирует у больных с невысоким интеллектуальным уровнем до заболевания, особенно в тех случаях, когда эпилептический процесс наслаивается на умственную отсталость или органическое поражение головного мозга.
6.2.2. Расстройства личности при эпилепции
Для целей психопатологии представляется целесообразным рассмотреть и особенности личности на поздних этапах заболевания. Картина психических расстройств будет заметно различаться и в зависимости от того, является ли эпилепсия врожденной (эндогенной, генуинной) либо приобретенной (экзогенной), например, в результате черепно-мозговой травмы. Во втором случае соответствующие изменения наслаиваются на уже сложившиеся личностные черты, в свою очередь обусловливающие картину расстройства. А в первом случае формирование личности и ее сторон, слоев изначально (с детства) идет под знаком имеющегося заболевания. Кроме того, рядом исследователей условно выделяются два механизма психических изменений при эпилепсии:
1. обусловленные самим эпилептическим процессом и пароксизмальными расстройствами;
2. не имеющие причинно-следственных связей с приступами, но вызываемые психогенным влиянием многочисленных травмирующих средовых факторов и имеющие в основе различные проявления реакции на болезнь.
В целом существует тесная зависимость между тяжестью болезни и психическими нарушениями, которые встречаются значительно чаще при неблагоприятном течении эпилепсии.
В начальной стадии заболевания психические изменения могут либо отсутствовать, либо иметь рудиментарный и нечеткий характер. Одни психические нарушения при эпилепсии могут представлять собой как бы замену припадков и возникают остро, приступообразно, без какой-либо внешней причины. Их называют психическими эквивалентами. Другие развиваются постепенно, годами прогрессируя по мере увеличения тяжести и длительности заболевания. Это хронические изменения психической деятельности при эпилепсии, отражающие изменение личности больного, его характера и интеллекта.
Существуют наблюдения, что наиболее выраженные и типичные изменения личности свойственны больным с височной эпилепсией. В тех случаях, когда существуют преимущественно изменения личности, их определяют термином «эпилептический характер», который по своему психологическому содержанию не следует отождествлять с другим психическим явлением — эпилептической деменцией.
Среди широко распространенных явлений при эпилепсии - так называемая аура, специфическое состояние, предшествующее припадку (или иногда выступающее его эквивалентом заменителем).
Аура отождествляется самими больными с состоянием «дурноты», растерянности, головокружения, ощущений онемения, покалывания, сжатия, растяжения, различных галлюцинаторных ощущений в виде неопределенных звуков, окликов, обонятельных нарушений — неприятных запахов дыма, газа, гнили. В этот же период могут возникать тревога, раздражительность, возбуждение и склонность к конфликтным реакциям и агрессии. Возникает чувство надвигающейся угрозы, рождающее желание что-либо предпринять или искать помощи у окружающих. Типичен страх получить травму во время судорожного припадка или социофобический страх припадка на глазах у сотрудников или значимых знакомых.
В некоторых случаях больные жалуются на дезориентированность и дереализационные расстройства восприятия времени (время тянется необычайно медленно или проносится мгновенно, появляются состояния «уже виденного» (deja vu) или «никогда не виденного» (jamais vu), расстройства восприятия пространства — метаморфопсии — искажения величины или формы воспринимаемых предметов, макропсии и микропсии, а также расстройства схемы тела и вестибулярных функций.
В рамках ауры также описываются нарушения мышления (перерывы мыслей, их ускоренное течение, их непроизвольное течение или извлечение из памяти).
Реже наблюдаются приятные ощущения (подъем жизненных сил, чувство особой легкости и приподнятости настроения, блаженства, любви к окружающим), сменяющиеся затем тревожным ожиданием приступа.
Сам эпилептический приступ не обязательно протекает в форме различной степени развернутости судорожного припадка, сопровождающегося потерей сознания. Многие припадки при эпилепсии могут выражаться исключительно или преимущественно различными психическими нарушениями, изменением сознания и эмоциональной сферы, более или менее сложными поведенческими нарушениями.
Хронические изменения психической деятельности при эпилепсии развиваются в результате длительного течения патологического процесса, проявляясь, как правило, в виде изменений характера, нарушений мыслительного процесса и развития слабоумия.
Индивидуальные характерологические различия все больше сглаживаются, и их место занимают такие качества, как медлительность всей психической деятельности и мышления, застреваемость на деталях, косное упрямство, сужение круга интересов, педантичность, чрезмерная аккуратность, вязкость, настойчивость и особая принципиальность, касающаяся, как правило, собственного благополучия (например, в форме сутяжничества или скупости).
Б.В. Зейгарник (1986) по поводу инертности эпилептиков пишет, что в связи со смещением мотива смещается и смысл деятельности. Сложная опосредованная деятельность теряет смысл для больного, главным становится исполнение отдельных операций, которые в норме исполняют роль технического средства.
В этот же контекст вписывается и выраженный инстинкт самосохранения, повышенное внимание к своему самочувствию, поглощенность своим болезненным состоянием и всякого рода мелкими недугами. Больные считают отправления организма чрезвычайно важными, много времени уделяют рассказам о них, охотно лечатся и, несмотря на разную оценку своего состояния, в целом верят в положительный успех лечения и выздоровления (эпилептический оптимизм при генуинной эпилепсии).
Малейшее ущемление собственных интересов или неисполнение требований порождает обидчивость, взрывчатую (эксплозивную) агрессивность и мстительность. Иногда встречаются утрированная слащавость, притворная учтивость, подчеркнутая подобострастность и преувеличенная ласковость, склонность к самоуничижению, которые сочетаются со злопамятностью, снижением чувства жалости, сопереживания и отзывчивости. Иногда развиваются показное благочестие, двуличие, набожность, религиозное ханжество, гиперсоциальность. Мировоззрение часто характеризуется ортодоксальностью, фанатической приверженностью тем или иным взглядам.
При выраженном эгоизме (собственное Я всегда стоит в центре внимания больного) и заметной потребности в самоутверждении (например в форме непереносимости приказов, повышенного тона в отношении себя или желания подчинять себе членов группы), благодаря высокому энергетическому потенциалу и сохранности интеллекта на начальных периодах заболевания, часто реально добиваются искомой власти. Однако возможны проявления и полярных качеств — робости, застенчивости, неуверенности, которые парадоксально сочетаются в характере одного больного.
К числу хронических могут быть отнесены и такие аффективные и сомато-вегетативные расстройства со стороны личности, как склонность больных к реакциям тревоги, чувство безысходности, склонность к слабодушным реакциям, протекающие на фоне головных болей и других алгических проявлений, снижения аппетита, неустойчивого сна с кошмарными сновидениями, чувства разбитости, снижения памяти. Вторично формируются навязчивые страхи — умереть во время приступа, обнаружить свое заболевание перед знакомыми или сотрудниками, страх отмены препаратов и т.п.
Специфические нарушения психики определяются у больных лишь начиная со школьного возраста, а в дошкольном и в более младшем возрасте на фоне задержки психического развития чаще регистрируются особенности поведения и эмоциональные реакции неспецифического типа, встречающиеся, например, у больных неврозами.
Односторонне негативное описание эпилептических черт характера и психики в целом было бы неверным. В его структуре также присутствуют хорошая устойчивость внимания (при страдающей переключаемости), хорошая зрительная память, добросовестность, работоспособность, целеустремленность, умение постоять за себя и своих близких, искренняя, порой детская привязанность, умение надежно дружить и ряд других качеств.
6.2.3. Нарушение эмоционально-волевой сферы при эпилепсии
Эпилептические эквиваленты в целом весьма разнообразны. Клиническая картина их сводится к следующим психопатологическим формам.
Дисфория — тоскливо-злобное настроение, развивающееся без видимого повода и длящееся несколько часов или дней. Больной мрачен, злобен, подозрителен, всем недоволен, придирчив, слепо раздражителен, иногда агрессивен, жесток в отношении даже самых близких людей, иногда испытывает неудержимое влечение к алкоголю, сопровождающееся запоем, склонен к лротестным реакциям и разрушительным действиям, возможны наслоения страха. Кульминационным моментом дисфории нередко является возбуждение. Подобные эмоционально-поведенческие феномены обычно протекают без потери памяти на происшедшее.
Дисфория, считаясь одним из самых распространенных расстройств при эпилепсии, в форме короткого эпизода может иметь место и в структуре ауры, равно как она в более мягких формах широко представлена в поведении больного и в промежутках между приступами (как спонтанно возникающее, так и психогенно обусловленное дисфорическое состояние, спровоцированное ссорой, обидой и т. п.). Реже дисфории возникают в после-припадочном состоянии, сочетаясь с вялостью, раздражительностью, головной болью.
Для ряда больных картина аффективных приступообразных расстройств соответствует панической атаке, при которой больной испытывает чувство панического страха смерти, сопровождающегося состоянием растерянности, чувством крушения всего окружающего.
Дисфорию необходимо отличать от эпилептических аффективных реакций, которые имеют непосредственную причинно-следственную связь с психогенными обстоятельствами реальной жизни. В подобном случае в картине расстройства преобладает не столько аффект злобности и гневливости, сколько аффект негодования и протеста, представляющий собой гипертрофированную реакцию возбуждения в ответ на объективно проявленную или субъективно оцененную несправедливость, оскорбление, унижение и другие травмирующие факторы, которые аналогичную реакцию могут вызывать и у здоровых людей. Но в случае эпилепсии раздражитель оказывается приложим к напряженному, взрывчатому фону, созданному эпилептическим процессом, усугубляющим степень выраженности подобных проявлений.
В силу повышенной чувствительности больных аффективные реакции могут вызываться целым рядом даже слабых бытовых раздражителей, нейтральных или безразличных для всех остальных людей (тиканье часов, падение капель воды из крана, шум транспорта и т.п.).
6.3. Нарушение психической деятельности при органических поражениях ЦНС разного генеза
6.3.1. Клиническая картина органических поражений ЦНС
Черепно-мозговая травма. Пострадавших с острой ЧМТ в большинстве случаев приводят к смерти вторичные поражения (сдавливание и повреждение стволовых структур головного мозга, его отек, пневмонии и др.) Они опосредованы множеством биологических и психофизиологических процессов, объединяемых в понятие острой прогрессивной реакцией организма на травму.
Существующие программы лечения так называемой легкой ЧМТ, куда относятся сотрясение и легкий ушиб головного мозга до сих пор далеки от совершенства. Хотя число пострадавших с легкой формой ЧМТ особенно велико, однозначные патогенетические механизмы подобных поражений мозга не установлены. Это обусловлено тем, что большинство таких больных лечатся не в специализированнеых клинических отделениях (нейрохирургическое, нейротравматологическое, неврологическое), а в травмотологических и общехирургических отделениях или амбулаторно.
ЧМТ в широком смысле является неврологической проблемой. Специализированную помощь пострадавшим должны оказывать не только нейрохирурги, но и неврологи, психопатологи. Именно они должны обеспечить специфичность терапии, гибкость лечебной тактики.
Большинство больных, перенесших ЧМТ, после стационара, как правило, долечиваются у невропатологов поликлиник. Травматическая болезнь головного мозга – нередко последствие не только тяжелых, среднетяжелых, но и легких форм ЧМТ.
В остром периоде ЧМТ медикаментозное лечение наряду со строгим постельным режимом имеет основное значение, а после выписки из стационара главную роль приобретают другие факторы, в том числе психотерапия. Одновременно усилия специалиста должны быть направлены на активную тренировку психических функций больного в плане медицинской и социальной адаптации, активного участия в реабилитационных мероприятиях.
Вирусные инфекции. В зависимости от свойств возбудителя, реактивности организма человека возможны разные взаимоотношения. Если возникает заболевание, то указанное обстоятельство определяет его течение как острое или хроническое.
В тяжелых случаях больные острыми вирусными поражениями ЦНС нуждаются в неотложной терапии, включающей коррекцию дыхания, гиподинамики, управление внутречерепным давлением, устранение нарушений гомеотаза. Важное значение во многих случаях приобретает дезинтоксикационная терапия.
Для нашей страны актуален клещевой энцефалит – это острая нейровирусная инфекция, передающаяся клещами, характеризующаяся внезапным началом, лихорадкой, выраженным поражением центральной нервной системы.
Первое клиническое описание болезни дали в 1936 году А.Г.Панов, А.Н. Шаповал. Возбудитель клещевого энцефалита – фильрующийся вирус был открыт в 1937 году советскими исследователями Л.А. Зильбером, Е.Н. Левковичем, А.К. Шубладзе и др. Природные очаги выявлены в центральных областях страны, на Дальнем Востоке, Сибири, Урале и во многих странах Европы.
По классификации В.М. Жданова выделяют два вида клещевого энцефалита: Восточной Европы и Азии и Западной Европы. Вирус легко культивируется на куринных эмбрионах. Он чувствителен к дизенфицирующим средствам и высокой температуре, при кипячении погибает в течение 2-3 минут, хорошо сохраняется при низкой температуре и замораживании, нестоек к внешней среде, обладает выраженными антигенными и иммуногенными свойствами.
Клещевой энцефалит относится к группе природно-очаговых болезней человека. Основным резервуаром и переносчиком вируса в природе являются иксодовые клещи. Дополнительным резервуаром вируса являются грызуны, птицы, хищники. Для клещевого энцефалита характерна строгая весенне-летняя сезонность заболевания. Основной путь – передача вируса через укусы клещей или при употреблению в пищу сырого молока коз и коров, а также раздавление клеща в момент его удаления с тела человека.
Вирус проникает в организм через кожу при укусе клеща или через слизистую оболочку кишечника. Первичное размножение происходит в коже и в подкожной клетчатке в непосредственной близости от места внедрения или в тканях желудочно-кишечного тракта на всем его протяжении. Распространяясь с током крови, он пападает во внутренние органы и в центральную нервную систему, где в последующем развивается диффузный менингоэнцефалит.
Инкубационный период длится 7 -14 дней. Болезнь начинается остро, с озноба и повышения температуры до 38-39 ͦ С. Появляются общее недомогание, резкая головная боль, тошнота и рвота, разбитость, утомляемость, нарушение сна. Беспокоят боли во всем теле и конечностях.
Острый период длится 6-8 дней. Затем наступает восстановительный период, который может длиться до 2 лет. Иногда заболевание переходит в хроническую форму, которая завершается стойкой ремиссией или принимает прогрессирующее течение. Нередко у тех, кто перенес клещевой энцефалит, развивается эпилепсия Кожевникова.
Несмотря на многообразие проявленеий острого периода клещевого энцефалита в каждом отдельном случае можно выделить ведущим синдром болезни. Выделяют клинических форм болезни: лихорадочную, менингеальну, менингоэнцефалитическую, полиомиелитическую, полирадикулоневролигическую.
При лихарадочной и менингеальной форм исход болезни всегда благоприятный. Менингоэнцефалитическая форма протекает тяжелее и дает высокую летальность – 25-29%. При полиомиелитической форме наблюдается паралич верхних конечностей и шейно-плечевой мускулатуры. Полирадикулоневролигическая форма характеризуется поражением периферических нервов и корешков Последний синдром всречается значительное реже, чем все остальные.
Интоксикации. Интоксикации (алкоголь, свинец, мышьяк и другие яды) приводят к таким заболевания нервной системы как полиневриты и полирадикулоневриты.
Полиневрит – это множественное воспаление нервов. Все нервы туловища, и в первую очередь нервы конечностей захвачены в процесс. Больной обладающий удовлетворительной силой движений в плечевых суставах не может противостоять силе при движении с локтевых суставах, а в лучезапятных у него не хватает сил для произвольного движения кистью. Таким же нарастанием к периферии конечностей характеризуются и расстройства всех видов чувствительности и мышечные похудания, и трофические расстройства. Угасают сухожильные рефлексы.
При полиневритах имеются и вегетативные расстройства6 похолодание рук и ног, цианоз, отечность и потливость стоп и кистей, иногда сухость кожи и ломкость ногтей.
Черепномозговые нервы в большинстве случаев остаются не захваченными в процесс, однако возможно поражение блуждающего нерва, связанного с работой сердца и дыхания.
Если поражение периферических нервов не зашло далеко, то прогноз заболевания благоприятен. Но это требует много времени. Нерв восстанавливается очень медленно (по 1мм в сутки).
При поражении блуждающего нерва, обычно приводящем к воспалению легких, общая клиническая картина очень тяжела, заболевание протекает бурно и быстро приводит к смерти.
Заболевание может развертываться по типу восходящего паралича Ландри (Острый полиомиелит), т.е протекать крайне остро, давать параличи ног, затем туловища, рук и, наконец поражение бульбарных нервов и их ядер, что ведет к смерти.
Однократное, редкое употребление алкоголя не может явится причиной алкогольного полиневрита, обычно он развивается лишь у алкоголиков-хроников. Алкоголик, который раньше жаловался на боли в икрах и на различные неприятные ощущения в конечностях, вдруг после общего охлаждения является к врачу с остро развившимся полиневритом. У него отмечается слабость в кистях, ногах, неуверенность в движениях. Заболевание нарастая, может захватить блуждающий нерв и дать смертельный исход. Из черепномозговых нервов при алкогольном полиневрите нередко поражается глазодвигательный нерв и больной резко теряет зрение. Отмечается потливость кожи и ее отечность в переферических отделах.
Психика часто дает уклонение от нормы: «алкогольный юмор», резкое ослабление памяти на ближайшие события, развитию ложных воспоминаний и конфабуляций. Такое поражение психики в сочетании с алкогольным полиневритом выделено С.С.Корсаковым в отдельную форму и носит его имя - корсаковский психоз.
Однако не всякий случай алкогольного полиневрита протекает по этому типу. Можно встретить больного с затяжным алкогольным бредом, расстройством сна и с кошмарными, подчас цинично-насмешливыми галлюцинациями, по преимуществу слуховыми. Но могут быть и зрительные галлюцинации(чаще иллюзии), о которых больной утром с увлечением рассказывает. Сознание больного не нарушается, он в всегда знает, кто он и где он находится, но каким-то странным образом действительность у него перемешивается с фантазией. Затяжной бред может продолжаться месяцами и годами, перерастая полиневритические явления.
6.3.2.Интеллектуально-личностное снижение при органических поражениях ЦНС разного генеза и методы его классификации
Повышенная истощаемость больных при органических поражениях ЦНС заставляет увеличивать психоэмоциональную, интеллектуальную, физическую нагрузку постепенно, в соответствии с возможностями больного. Успех активизирует участие больного в дальнейшем лечении. Снижение внимания памяти, падение адаптивности, снижение побуждений, недостаточная устойчивость к стрессу могут сами по себе быть существенной помехой в восстановительном лечении больных с травматической болезнью головного мозга.
При подобных расстройствах необходима тренировка соответствующих нарушенных функций внимания, памяти, реакций. Очень важно правильно организовывать режим – без переутомления, но и без излишнего щажения больного. Необоснованные запреты могут вести к обратным результатам, не позволяют больному своевременно обрести «форму», необходимую для бытовой и производственно реадаптации. При выраженных вегетососудистых расстройствах хорошие результаты может дать аутогенная тренировка.
Больные чувствительны к чрезмерным раздражителям, особенно к шуму, поэтому им показана спокойная обстановка без сильны физических и психоэмоциональных воздействий. Наряду с этим необходимо возбудить и поддерживать у больного надежду на конечный успех, реальную бытовую и профессиональную адаптацию.
В зависимости от ведущего синдрома выбирают методику лечения. Одним из наиболее частых нарушений при травматической болезни головного мозга является синдром вегетососудистой дисфункции. Однако, как правило, он не имеет самостоятельного значения и входит в состав астенического и других посттравматических синдромов. Тем не менее, вегетососудистые расстройства приходится учитывать при назначении комплексной терапии больным с травматической болезнью головного мозга.
Этот синдром сопровождается снижением внимания, памяти, повышенной утомляемостью, нарушением сна, работоспособности. Астенический синдром может быть серьезной причиной снижения работоспособности, связанной с большим психоэмоциональным и психофизическим напряжением.
Лечение астенического синдрома, как и других посттравматических синдромов, требует не только комплексной лекарственной терапии, но и комплексной психотерапии.
У перенесших ЧМТ часто бывает невротизация, невротические симптомы могут обусловливаться как самой ЧМТ, так и переоценкой микросимптомов, на которых фиксируется внимание врачей, оповещающих больных об ограничениях, трудноисправимых повреждениях мозга. Исследования показывают, что среди перенесших закрытую черепномозговую травму особенно много пациентов с приобретенным невротическим симптомокомплексом. Уже сам постельный режим при вполне благоприятном самочувствии формирует преувеличенное представление о тяжести повреждения.
6.4. Пограничные состояния
6.4.1. Психологический анализ хронического алкоголизма. Амнестический (Корсаковский) синдром
Корсаковыми синдром — сочетание антероградной, ретроградной, фиксационной амнезий и конфабуляций, впервые описанное выдающимся отечественным психиатром С.С. Корсаковым в 1887 г. у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Основным механизмом мнестических расстройств при корсаковском синдроме является нарушение долговременного запоминания текущих событий, новой информации независимо от ее модальности — затрудняется перевод следов из кратковременной памяти в долговременную. Мнестические расстройства при данном синдроме преимущественно затрагивают произвольную эпизодическую память, то есть субъективно осознаваемую способность запоминать и воспроизводить происходившее недавно или только что. Из-за этого больные могут по нескольку раз здороваться с одними и теми же людьми, задавать одни и те же вопросы, не могут сказать, чем они только что занимались, что ели, неделями читают одну и ту же страницу в книге, тут же забывая прочитанное.
Наиболее резко нарушается вербальная память, в меньшей степени — образная, еще меньше нарушена так называемая эмоциональная память, в связи с чем, совершенно не помня содержания неприятного события, больной может приходить в плохое настроение в обстановке, где оно произошло, или при виде лица, имевшего к нему отношение. При попытках ответить на затруднительный вопрос о недавнем прошлом могут спонтанно предъявляться фантастические конфабуляций (у детей ложные воспоминания, как правило, отсутствуют или выражены слабо). Память на отдаленные события прошлой жизни остается относительно сохранной, а некоторые воспоминания о таких событиях даже отличаются особенной яркостью.
У больных с корсаковским синдромом в зависимости от его тяжести начинают страдать ориентировка во времени, процессы внимания, восприятия, мышления и всей структуры личности в целом, хотя по сравнению с собственно мнестическими расстройствами эти явления могут быть и незначительными.
В большинстве случаев больным свойственна та или иная степень интеллектуальной недостаточности, которая выражается в ослаблении продуктивности, в стереотипности и монотонности суждений, выраженной их зависимости от внешних впечатлений, неспособности замечать противоречия в собственных высказываниях, обнаруживать несовместимость ложных воспоминаний с реальностью.
В то же время некоторые больные отличаются известной сообразительностью и в пределах конкретной ситуации умело маскируют дефекты памяти. Они сохраняют способность разумно рассуждать, делать верные умозаключения, если не требуется опоры на воспоминания о текущих событиях. Некоторые больные могут не помнить, что они все забывают, и начинают отрицать наличие у себя расстройств памяти. Другие, напротив, критически относясь к своему недостатку, пытаются к нему адаптироваться. Относительно сохранны сознание и мотивация (кроме пожилых людей, у которых могут наблюдаться признаки апатии). Общие представления (семантическая память), усвоенные в течение жизни навыки (процедурная память), а также непроизвольное запоминание и воспроизведение остаются почти незатронутыми.
Развитие корсаковского синдрома, помимо хронического алкоголизма, возможно и при энцефалитах, сосудистых заболеваниях, опухолях и травмах головного мозга, старческих психозах, отравлении окисью углерода, гипоксии мозга в связи с самоповешением и в ряде других случаев. Значительная роль в патогенезе отводится двустороннему поражению некоторых структур лимбической системы головного мозга (гиппокампа, маммилярных тел, свода).
6.4.2. Понятие о неврозе, как пограничном состоянии
Невроз — психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений.
Еще в 1911 г. П. Жане отмечал, что все невротические расстройства — это нарушение приспособления к новым внешним и внутренним обстоятельствам, обнаруживаемым «в моменты, когда индивидуальная и социальная эволюция становится наиболее трудной».
В соответствии с патогенетической концепцией неврозов, разработанной В.Н. Мясищевым (1960), опирающейся на созданную им теорию отношений, невроз — это несомненно глобальное личностное нарушение, которое характеризуется:
1. обратимостью патологических нарушений, независимо от его длительности;
2. психогенной природой заболевания, которая во многом определяется особенностями системы отношений больного;
3. доминированием в клинической картине эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств.
Для возникновения невроза решающей является значимость для личности нарушенного отношения. В таком понимании невроз — болезнь, обусловленная действием информации, семантической (смысловой) ее стороной — психологическими травмами и конфликтами, порождающими длительное эмоциональное напряжение.
М.М. Хананашвили (1978) указывает и на возможность возникновения неврозов на почве избытка или дефицита информации безотоносительно ее природы.
Ю.А. Александровский (2000) указывает, что анализ психофизиологической сущности развития невротических и эмоционально-стрессовых состояний.
По мнению В.С. Мерлина (1990), психологический конфликт возникает в результате противоречий свойств индивидуума и отношений личности.
Соотношение биологических предпосылок (типа высшей нервной деятельности, особенностей ряда сторон темперамента), а также собственно личностных, психологических факторов в этиологии неврозов продолжает оставаться дискуссионным. Имеются многочисленные данные, указывающие на наличие (помимо психогенности) определенной морфофункциональной почвы неврозов в центральной нервной системе, особенно со стороны неспецифических структур мозга и тех его функциональных систем, которые ответственны за вегетативную регуляцию (в частности, гипоталамуса).
По-видимому, определяющим для возникновения невроза является преобладание негативной информационно-аффективной нагрузки на человека над его актуальными и резервными ресурсами, которые, в свою очередь, обусловливаются и генетическими предпосылками, и возрастными особенностями, и всем ходом воспитания и социализации.
В.Н. Мясищевым (1960) была предпринята попытка охарактеризовать основные типы внутренних и внешних конфликтов (противоречий, столкновений), с наибольшей вероятностью порождающих конкретные формы неврозов. К числу последних традиционно относят неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний (обсессивно-психастенический).
Неврастения как форма невроза. Неврастения является наиболее распространенной формой невроза. В ее рамках рассматривают две разновидности — гиперстеническую и гипостеническую, которые можно расценивать и как этапы развития данного невроза. Для первой характерны чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость (плохая переносимость ожидания), повышенная чувствительность к незначительным раздражителям (громким звукам, шуму, яркому свету), нарушения внимания и т.п. Повышенная активность беспорядочна, а начатая деятельность не доводится до конца.
При втором варианте доминирует так называемый астенический синдром: повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания, вялость, сонливость днем и бессонница ночью (даже состоявшийся сон при неврастении не дает полного отдыха, больные утром вялые, разбитые). Возникают отвлекающие ассоциации и воспоминания, снижается и интерес к окружающему. Весьма характерно механическое чтение без усвоения содержания прочитанного.
Вегетосоматические проявления неврастении часто сводятся к головным болям, лабильности пульса, неопределенным или неприятным ощущениям со стороны кожи, мышц и внутренних органов, к расстройствам сексуальных функций, аппетита, потливости, зябкости конечностей. Возможен тремор век и пальцев вытянутых рук. Характерен пониженный эмоциональный фон со склонностью к ипохондрическим проявлениям.
У детей данный невроз в развернутой форме встречается только в школьном возрасте и у подростков, где основное проявление — состояние раздражительной слабости, характеризующееся, с одной стороны, несдержанностью, склонностью к аффективным разрядам недовольства и даже гнева, а с другой — повышенной истощаемостью аффекта с переходом к плачу, психической утомляемостью, непереносимостью любого психического напряжения, быстрым ослаблением активного внимания, психомоторным беспокойством.
По мнению А.И. Захарова (1988), младшим школьникам именно с неврастенией свойствен такой распространенный мотив внутреннего конфликта, как страх не соответствовать общепринятым нормам, ожиданиям со стороны значимых лиц. Это страх сделать не так, как нужно, не то, что следует, то есть страх ошибки, неудачи, своей несостоятельности в представлении окружающих, страх порицания, осуждения и наказания, потери расположения других и тем самым страх социальной изоляции.
Он становится актуальным в возрасте интенсивного развития нравственно-этических и нормативно-регулирующих социальных отношений, отражая возросший уровень самосознания в формировании личности, новую социальную позицию школьника. Его клиническое заострение происходит под влиянием ряда факторов. Важнейшие из них: подчеркнутое чувство собственного достоинства, самолюбие, нередко перерастающие в честолюбие; выраженность чувства вины у детей; высокая тревожность у родителей и завышенный уровень притязаний, усваиваемые детьми; излишний рационализм в отношениях с ними и, наконец, избыточная интеллектуальная перегрузка, усугубляемая чрезмерным контролем родителей за уроками и оценками.
Выделяют формы детской неврастении, при которых на первый план выступают такие проявления, как анорексия, тошнота, расстройства ритма дыхания, кашель, спазм голосовой щели, неприятные ощущения в сердце, обмороки, аффективные вспышки с двигательным возбуждением и агрессией.
Помимо традиционных для этого невроза конфликтов в семье, в возникновении неврастении у детей важную роль играет соматическая ослабленность, практически всегда сочетаемая с психотравмирующими обстоятельствами.
Истерия как форма невроза. Истерический конфликт отличается избыточно завышенными претензиями личности к окружающим, сочетающимися с недооценкой или игнорированием реальных условий, интересов или требований других людей, что дополняется отсутствием критического отношения к своему поведению и внушаемостью.
В рамках истерического характера В. Н. Мясищев выделяет первичные, вторичные и даже третичные личностные черты. К первичным относятся эгоцентризм и эффективность, следствием которых являются частые переживания и неудачи, приводящие, в свою очередь, к претенциозности (потребности в признании), с одной стороны, и неуверенности в себе — с другой (это вторичные черты). Третичными личностными образованиями, возникающими на основе первых двух, являются склонность к ухищрениям и различным уловкам для достижения цели, а также лживость, симуляция, театральность и демонстративность — поведенческие феномены, реализуемые во взаимоотношениях с другими людьми. Существует предположение, согласно которому третичные черты выполняют своего рода функцию сохранения внешней позитивной самооценки. В некоторых случаях возможно и снижение социально-этического уровня личности, что в принципе более типично для истероидной психопатии.
Краткая формула истерического конфликта: «нельзя», но «хочу любой ценой».В происхождении данного конфликта существенное значение приобретает история развития личности и последствий влияния прижизненных факторов (чаще всего неправильного воспитания, например по типу «кумира семьи», когда стимулируется стремление ребенка быть в центре внимания окружающих. С другой стороны, истерические особенности характера могут формироваться и в условиях грубодеспотического, подавляющего воспитания, при котором начинают преобладать недоверчивость, озлобленность, тенденция противопоставлять себя окружающим).
Истерия — разнообразная симптоматика данного невроза может быть сведена к нескольким группам болезненных проявлений:
· психическим расстройствам,
· моторным,
· сенсорным
· вегетовисцеральным.
К психическим расстройствам относятся нарушения в виде страхов (кардиофобия, танатофобия), колебаний настроения, депрессивного настроения, сопровождающихся ярким внешним оформлением в виде театральных поз, стонов, заламываний рук, использования эпитетов «непереносимый», «ужасный», «исключительный», «необычный» и т. п., психогенных амнезий с выпадением памяти (вытеснений) не только на субъективно неприемлемые эпизоды, но и на значительные периоды жизни вообще, пуэрилизма (психического состояния, сопровождающегося детским поведением, речью, моторикой, эмоциями), ярких образных галлюцинаторных переживаний. Последний симптом, описываемый в ранних работах по истерии, в настоящее время почти не встречается.
Двигательные нарушения выражаются парезами, параличами, дрожательными гиперкинезами, контрактурами (ограничением подвижности сустава) и астазией-абазией (неустойчивостью при сидении и при ходьбе), параличом голосовых связок, приводящим к афонии, мутизмом.
Сенсорные расстройства, возникающие под влиянием психических травм, могут порождать («симулировать») расстройства со стороны любого органа чувств (истерическая слепота, глухота, потеря обоняния, вкуса), боли, локализованные в различных частях тела, гипо- или гиперестезии, которые не соответствуют зонам иннервации (например, на участках кожи по типу «перчаток» или «носок»).
Вегетовисцеральные расстройства при истерическом неврозе проявляются в нарушениях дыхания, сердечной деятельности, желудочно-кишечного тракта, сексуальной функции, чувства сжатия горла («истерический ком»), в чувстве непроходимости пищевода, ощущения нехватки воздуха и других расстройств, связанных со спазмом гладкой мускулатуры.
В выраженных и в настоящее время редко встречающихся случаях, в ответ на психогенное воздействие — припадки, напоминающие судорожные при эпилепсии (истерическая дуга). Чаще встречаются малые истерические припадки, отличающиеся чрезвычайным разнообразием: судорожный крик, смех и плач, истерический лающий кашель, звуки подражательного характера, приступы упорной икоты, своеобразное и характерное для истерии учащение дыхания до 20-30 вдохов в минуту.
Поскольку возникающие симптомы не имеют под собой никакой органической основы, довольно отчетливо просматривается ситуационная их обусловленность по типу «бегства в болезнь» при столкновении с жизненными трудностями, причем в качестве «болезни» может выступить любая, требующая внимания со стороны окружающих.
В соответствии с концепцией 3. Фрейда, который одним из первых предпринял психологический анализ истерии, ее симптоматика определяется вытесненными в бессознательное конфликтами, заявляющими о себе через символический характер симптомов (например, расстройства зрения — это свидетельство нежелания человека видеть, что происходит, паралич — демонстрация беспомощности, необходимости заботы и недопустимости требований к субъекту); массовые истерические припадки по типу «овладения Диаволом», носящие характер эпидемий, наблюдались в средневековых женских монастырях и т.п. В подобной симптоматике усматривается ее выгодность больному, помогающая разрешить имеющиеся проблемы или избавиться от нежелательных либо заполучить желательные отношения.
Превращение вытесненного душевного конфликта в соматическую симптоматику обозначается как конверсия. Степень и выраженность конверсионных реакций во многом зависят от их оценки, получаемой от окружающих. При этом возникающую при истерическом неврозе симптоматику нельзя рассматривать как симуляцию, поскольку в силу самовнушения сам больной при этом реально страдает и убежден в наличии у себя соответствующего расстройства. Для истеричных детей наиболее характерно возникновение астазии-абазии, энуреза, заикания, анорексии.
Обсессивно-психастенический конфликт обусловлен наличием одинаково сильных, но противоречащих друг другу внутренних тенденций и потребностей, например таких, как борьба между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями, между инстинктивными влечениями и этическими надстройками и т. п. Неспособность определенно произвести выбор в пользу одной из тенденций и сохраняющееся напряжение наиболее ярко выражают себя в состоянии нерешительности, раздвоенности, мучительных сомнениях, страхах и колебаниях (первичные черты). При обсессивном конфликте постоянная борьба с процессами, выпавшими из-под управления личности, сопровождается нарушениями переработки в ее центральной («интрапсихической») части. Из-за слабости волевой регуляции возникают чувство вины, неуверенность в себе и заторможенность (вторичные черты).
Итогом становится фиктивно-символическое разрешение конфликта, ложное удовлетворение в форме осуществления навязчивых ритуальных действий (третичные черты), значение которых может быть понято только на основе их генетического анализа, позволяющего установить тесную связь между симптомами болезненного состояния и характером внутренних противоречий.
При этом, если даже одна из тенденций становится доминирующей, но продолжает встречать противодействие другой, благоприятные возможности для усиления напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний продолжают сохраняться. Возможная причина подобного конфликта — воспитание в условиях запугивания и лишения собственной инициативы, предъявление к ребенку противоречивых требований, приводящих к чувству неполноценности и отрыву от реальной жизни, воспитание нереальных жизненных установок.
Краткая формула обсессивно-психастенического конфликта, включающего в себя сочетание противоречий и нерешительности: «Хочу, но не могу сделать выбор».
Невроз навязчивых состояний. Невроз навязчивых состояний по сравнению с неврастенией и истерией встречается реже. Заболевание характеризуется навязчивыми симптомами, как правило, ярко выраженными фобиями. В качестве навязчивых страхов чаще всего встречаются: кардиофобия, канцерофобия, страх сумасшествия (лиссофобия), страх острых предметов, открытых и закрытых пространств, высоты, загрязнения, навязчивый страх покраснеть и т.д.
Эти страхи могут выступать как изолированно, так и в различных сочетаниях, в причинно-следственных связях, например, кардиофобия порождает клаустрофобию. В одних случаях в основе страхов лежит исходное реальное переживание критической ситуации, в других — невроз развивается у лиц с уже имеющимися психастеническими (тревожно-мнительными) чертами. Прототипом навязчивых состояний, наблюдаемых в клинике, являются весьма кратковременные состояния, не имеющие патологического характера навязчивости, нередко возникающие у здоровых лиц (навязчивая мелодия, отрывок стихотворения).
Более редкое, но типичное проявление невроза навязчивых состояний — навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, движения и действия, которые, помимо навязчивого компонента, характеризуются сознанием их бесполезности и критическим к ним отношением. В начальный период заболевания человек может использовать самопереубеждение, в дальнейшем пытается избегать встреч с травмирующими моментами, вовлекая в свои защитные действия и близких.
Распространенной разновидностью навязчивых действий являются ритуалы. Это навязчивые движения и действия, которые всегда сопровождаются сомнениями, опасениями или страхами. Они производятся больным вопреки разуму для предупреждения мнимого несчастья и имеют защитный, охранительный характер.
Наряду с фобическим синдромом и синдромом навязчивых состояний в клинической картине невроза навязчивых состояний могут иметь место астенические симптомы: нарушается сон, возникают раздражительность, непереносимость резких звуков, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. Однако последние носят характер сопутствующих симптомов, поскольку основной жалобой, определяющей состояние больных, являются навязчивости.
Самосознание обычно не обнаруживает заметного изменения, степень критичности к своему состоянию достаточно высока. Больные вне и даже во время повторных приступов достаточно активны, собранны и стараются не обнаружить у себя навязчивостей.
При типично длительном неврозе навязчивых состояний у больного все более заостряются черты, свойственные личностям психастенического круга (робость, застенчивость, мнительность, нерешительность, тревожность, «умственная жвачка»). Ряд ученых считают невроз навязчивых состояний проявлением динамики психастенической психопатии, другие полагают, что психастения вообще является неврозом, а понятие невроза навязчивых состояний излишне. В современной МКБ-10 понятие невроза навязчивых состояний отсутствует, но зато имеются ананкастный невроз (в числе навязчивых расстройств) и психастенический невроз.
Д.Н. Исаев (2006) отмечает, что у детей невроз навязчивостей в подавляющем большинстве случаев начинается постепенно, спустя значительное время после эмоциональных потрясений и выражается в форме страха устной речи, покраснения, своей смерти или смерти родителей, закрытых дверей и т.п. Возможны обкусывание ногтей, сосание пальцев и другие более сложные действия.
Среди разнообразных патогенных ситуаций, являющихся причиной психической травматизации детей при неврозах, выделяются семейно-бытовые, прежде всего конфликтные, отношения в семье, к числу важнейших из которых относятся следующие.
1. Отсутствие учета родителями индивидуального своеобразия ребенка.
2. Отражение в воспитании неблагоприятных личностных особенностей родителей или проекция личностных проблем родителей на отношения с детьми.
3. Большое количество взрослых, прямо или косвенно принимающих участие в воспитании, нередко заменяющих собой родителей в первые годы жизни ребенка.
4. Несогласованность воспитания, обусловленная конфликтной структурой семейных отношений и трудностью сочетания установок родителей.
5. Односторонний характер вотспитания, исключающий роль отца.
6. Инверсия воспитательных ролей, когда бабушка играет роль матери, мать — отца, а последний — роль «приемного сына».
7. Конфликтный характер воспитания, доминантность, или властность, в отношениях с детьми, безапелляционность, категоричность и директивность суждений родителей, стремление подчинить себе детей и добиться беспрекословного послушания, не принимая во
внимание их выраженное чувство собственного достоинства и природный темперамент.
8. Несоответствие повышенных ожиданий и требований родителей реальным психофизиологическим возможностям детей, в том числе ритму развития, темпу протекания психических процессов, а также особенностям формирования характера и личности.
9. Заданность, шаблонность, схематизм, когда воспитание подгоняется под заранее составленные схемы, предписания, в том числе моральные, установки, «заорганизованность».
10. Гиперсоциальность — повышенная принципиальность в отношениях с детьми, гипертрофированное, односторонне понятое чувство долга, обязанности, отсутствие компромиссов, что в целом более характерно для матерей.
11. Отношение к детям как к уже «почти взрослым», то есть наделение их всеми атрибутами взрослого поведения без достаточного учета возрастных особенностей.
12. Недостаточная отзывчивость в отношениях с детьми, недостаток эмоционально-теплых и непосредственных чувств к детям. Дефицит душевной щедрости, доброты и естественности (искренности) в отношениях с детьми.
13. Недостаточное внимание к половым аспектам в формировании личности детей.
14. Разрыв между словом и делом в воспитании, невыполнение родителями своих обещаний, их необязательность при требовании обязательности у детей.
15. Неприятие в отношениях с детьми, обусловленное нежеланностью ребенка, преждевременностью его появления, несоответствием его пола.
16. Неравномерность воспитания, включающая в себя главным образом недостаток эмоционального контакта с детьми и любви к ним в первые годы их жизни и избыток этих чувств в последующие годы.
17. Аффективность в обращении с детьми подразумевает эмоционально бурные проявления родителями своего раздражения и недовольства. Обычно это крик, ругань и угрозы в адрес детей.
18. Недоверие к детям, их возможностям, собственному опыту, — как правило, это субъективно сформулированное мнение родителей о неспособности детей к самостоятельным действиям. Недоверие часто идет параллельно с тревожностью и нетерпимостью
родителей, их категоричностью и властностью.
19. Гиперопека, выражающаяся стремлением родителей: 1) окружать ребенка повышенным вниманием; 2) во всем защищать, даже если в этом и нет реальной необходимости; 3) сопровождать каждый его шаг; 4) предохранять от опасностей, которых нет; 5) беспокоиться по любому поводу и без повода; 6) удерживать детей около себя,
«привязывать» к своему настроению и чувствам; 7) обязывать поступать определенным способом.
Важную роль в обусловливании невротических расстройств, по мнению английского психолога Джона Боулби (1907-1990) — автора теории присоединения (привязанности), — играет родительская депривация. Ребенок, столкнувшийся с нечутким, эмоционально холодным отношением со стороны родителей или людей, заботящихся о нем, обычно переживает такие чувства, как протест, отчаяние и отчуждение. Постоянное отсутствие родительской заботы и внимания приводит к установлению непрочной привязанности, к развитию у ребенка представления о самом себе как о недостойном и нелюбимом, к формированию взгляда на других людей как несущих угрозу и незаслуживающих доверия.
6.4.3. Психопатии
Общее понятие психопатии. В процессе индивидуального развития под влиянием конституциональных факторов и социального опыта у каждого человека формируются характерные для него особенности поведения, в том числе и стереотипы реагирования на психогенные и другие воздействия.
Индивидуализация подобных механизмов обеспечивает успешность общей адаптации и, в частности, регуляции поведения в межличностных контактах. Но в ряде случаев, как уже отмечалось в медицинской науке с конца XVIII в., встречаются индивиды, стиль жизни и система отношений которых с другими препятствуют приспособлению в социальной среде («моральные» помешательства, «мания без бреда»). Подобное психологическое явление получило название психопатии — склада личности, от которого, по определению немецкого психиатра и психолога Курта Шнайдера (1887-1967), страдает или сам больной, или общество.
На протяжении многих лет в отечественной медицине психопатии рассматривались как продукт дисгармонического развития личности, наблюдаемый у взрослого человека, в силу чего психопатия не может в полной мере трактоваться как классическая болезнь, которая должна иметь такие необходимые процессуальные атрибуты, как начало, закономерная смена симптомов и синдромов и исход. В то же время, у ребенка и подростка всегда сохраняется надежда на возрастное дозревание и выравнивание качеств, исходно послуживших основанием для отнесения субъекта к категории психопатов.
В настоящее время в связи с пересмотром клинического содержания и приобретением термином «психопатия» нарицательного значения в современных классификациях психических расстройств, в том числе и в МКБ-10, используется новый термин «специфические расстройства личности», которые обозначают стойкие врожденные или приобретенные характерологические расстройства при общей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему.
Смысл подобного определения почти полностью совпадает с тремя обязательными характеристиками, предложенными в 1933 г. П.Б. Ганнушкиным и окончательно сформулированными 0.В. Кербиковым (1971):
· тотальностью охвата личности, всего ее психического склада, а не отдельных черт характера: в когнитивной сфере (то есть характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий; формирование отношений и образов Я и «другие»), в эмоциональной сфере (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций), в контролировании влечений и удовлетворение потребностей, в отношениях с другими и манере решения интерперсональных ситуаций;
· стабильностью проявлений (однотипностью реагирования, при которой патологические черты актуализируются везде и всегда, в слабой зависимости от благоприятности или неблагоприятности ситуации, на протяжении всей жизни, то есть не ограничиваясь одним «пусковым механизмом»), что, впрочем, не исключает наличия довольно длительных периодов компенсации;
· социальной дизадаптацией (нарушение нормальных взаимоотношений с окружающими).
Оценка вышеперечисленных критериев должна основываться на как можно большем количестве источников информации.
Таким образом, болезненные состояния личности (личностные расстройства) представляют собой глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения, отличающиеся негибкостью реагирования на широкий диапазон различных социальных ситуаций.
В.Я. Гиндикин, В.А. Гурьева (1999), анализирующие современное состояние учения о психопатиях, указывают на три основные источника противоречий и несогласованности в их интерпретации.
1. Постепенное расширение сферы психиатрии и вовлечения в нее того, что еще недавно относилось к области нормы, из-за чего клинические критерии теряют свою определенность. (Существует и противоположная тенденция — избыточно расширительного
толкования нормы.)
2. Тесная связь позиции исследователя с его мировоззрением, формирующимся в условиях конкретных общественных отношений.
3. Наличие разнообразия личностных расстройств и их динамики — от состояний, трудно отличимых от нормы, до психотического уровня нарушений, при том, что часть исследователей говорят о патологических характерах, а другие — о патологии личности.
К. Ясперс (1997), часто подчеркивающий синонимичность понятий «психопатия» и «расстройство личности», вообще считал, что в психопатии и неврозах, равно как и в психозах, раскрываются не только отклонения от здоровой нормы, но и истинные источники человеческих возможностей, проявление глубочайшей человеческой сущности.
Наличие стабильности в проявлениях психопатий не означает невозможности их известной вариативности на протяжении жизни.
Ю.А. Александровский (2000) выделяет два типа динамики расстройств личности (психопатий), отличая такую динамику от течения заболевания (в противовес которой сохраняется единство строя личности и коренного изменения характера не происходит).
Первый соответствует возрастным кризам, и его проявления напоминают те сдвиги в характере людей, которые происходят у гармоничных, здоровых личностей в пубертатном и климактерическом периодах. Можно отметить лишь большую остроту таких заострений характера у патологических личностей.
Второй тип динамики расстройств личности обусловлен стрессовыми, главным образом психотравмирующими воздействиями. Наиболее общий механизм такого рода динамики — сменяющие друг друга компенсация и декомпенсация личностных особенностей. Декомпенсация проявляется в заметном обострении всех присущих личности черт. Компенсация есть более или менее адекватное, хотя в данном случае и хрупкое, приспособление личности к микросоциальной среде. Причем столь же очевидно, что большую часть своей жизни, несмотря на наличие патохарактерологических черт, такие субъекты остаются адаптированными к окружающей жизни. Они работают, получают образование, создают семьи и т.д.
К числу проблем, возникающих в области изучения психопатий, необходимо отнести и такие, как соотношение между врожденным и приобретенным в их генезе. Например, несмотря на то, что в подавляющем большинстве работ, посвященным психопатиям, имеются прямые или косвенные указания на врожденный, конституциональный характер их происхождения, на врожденную неполноценность нервной системы, в иных случаях решающую роль начинают играть прижизненные социальные факторы типа грубых ошибок в воспитании. Характерны и специфические интеллектуальные недостатки, например слабость или отсутствие критичности и снижение прогностических функций.
Психические расстройства при психопатиях. Больных специфическими расстройствами личности отличает значительно большая (по сравнению с остальными людьми) ранимость, чувствительность к влиянию ряда соматогенных и психогенных факторов. В.М. Бехтерев еще в 1886 г. в определение психопатии включал наличие лабильности эмоций и импульсивности, а С.С. Корсаков — чересчур резкое развитие одной какой-нибудь стороны душевной сферы в ущерб другой, несоответствие между мыслями и поступками (повышенная эмоциональная возбудимость при отсутствии контроля за поведением и реакциями, вызываемыми аффективными стимулами; тревожность, неуверенность и подозрительность при недостаточности адекватной оценки окружающего и чувства реальности; эгоцентризм, чрезмерные притязания на свою значимость при отсутствии способностей, возможностей и т. д.), другими словами, выраженные признаки расстройства эмоционально-волевой сферы.
Самим человеком фактическая дисгармоничность личности индивидуально приемлема и не воспринимается как чуждая, требующая специализированного вмешательства и психиатрической помощи.
В последние г