Классификации дизартрий у детей

Выделение клинических форм дизартрии у детей является в большой степени условным, т.к. у них крайне редко бывают локальные поражения мозга, с которыми связаны четко определенные синдромы двигательных нарушений. Дизартрия у детей, как правило, наблюдается на фоне резидуальных явлений церебрального паралича.

Общие клинические признаки дизартрий у детей являются достаточно близкими к тому, что имеется у взрослых, а именно:

- нарушение мышечного тонуса,

- нарушение артикуляционной моторики,

- нарушение голосообразования,

- нарушение дыхания.

Все эти признаки дизартрий у детей, как и взрослых, вызваны нарушением иннервации мышц периферического речевого аппарата, т.е. при дизартрии нарушается двигательный механизм речи вследствие органического поражения центральной нервной системы. В структуру речевого дефекта входит нарушение звукопроизносительной и просодической сторон речи.

Нарушение артикуляционной моторики проявляется в виде изменения тонуса артикуляционных мышц, ограничения объема движений, координаторных расстройств, наличии разного рода синкинезий, тремора, гиперкинезов языка и губ, нарушения дыхания, расстройства голосообразования. Нередко нарушен темп речи, который может быть как ускоренным, так и замедленным, часто отмечается неустойчивость темпа речи. Фраза формулируется нечетко, беспорядочно расставляются смысловые ударения, нарушается расстановка пауз, характерны пропуски звуков, слов. Голос обычно тихий, а иногда неравномерный (то тихий, то громкий), монотонный, иногда назализованный.

При дизартрии у детей, несмотря на задержку речевого развития, нарушения лексико-грамматической стороны речи не являются ведущими. Однако поражение двигательных механизмов речи в доречевом периоде в сочетании с сенсорными расстройствами может приводить к сложной патологии всех звеньев речевой системы ребенка с церебральным параличом.

В целом речь при дизартрии нечеткая, смазанная, монотонная.

Несмотря на общность этих явлений у детей и взрослых существуют феномены, которые в рамках этих клинических проявлений имеют разную выраженность и другой характер. Органическое поражение мозга у детей предшествует развитию речи. Следовательно, искажается ход онтогенеза речевой деятельности и потому эти нарушения можно отнести к дизартрии развития. Отсутствие у детей с самого начала речевого развития двигательных образов элементов речи (нарушение кинестезии вследствие паралича) затрудняют формирование слуховых дифференциальных признаков речевых звуков, создавая вторичные нарушения в виде фонематического недоразвития.

Наряду с этим, разница между клинической картиной дизартрий взрослых и детей заключается еще и в том, что у взрослых дизартрии вызваны локальным поражением мозга, а у детей диффузными нарушениями мозговой деятельности иногда без четко выраженного очага поражения.

Дизартрии у детей, как и детский церебральный паралич, являются последствием внутриутробного, перинатального или раннего органического поражения мозга, которое имеет специфические черты. В первую очередь, это сочетанные формы нарушения психоневрологических функций, патогенетическая взаимосвязь отклонений в моторном, психическом, речевом и коммуникативном онтогенезе. Эти явления связаны с нарушением интеграции в процессе развития всех видов восприятия: проприоцептивного, зрительного, слухового, тактильного и т.п. Особенности деятельности мозга не позволяют получить своевременной и достаточно полной информации о внешнем мире, что приводит к вторичной задержке развития психических функций, речи, и в целом личности таких детей.

Первые проявления факторов риска дизартрии можно обнаружить при сборе анамнеза: крик новорожденного с органическим поражением мозга отличается от крика здоровых детей слабостью, непродолжительностью, отсутствием звонкости голоса. Сосание не так энергично, как у детей в норме, иногда наблюдается неполный захват соска, захлебывание, утечка молока через нос.

Гуление и лепет задержаны в сроках появления, характеризуются ограниченным репертуаром вокализаций. Это сочетается с задержкой сроков становления психомоторных функций.

Сроки появления первых слов родители не всегда определяют. Это обусловлено тем, что слова произносятся нечленораздельно, как правило, их трудно понять.

Словарный запас накапливается замедленно по сравнению с нормой. Общим является то, что все этапы речевого развития детей с дизартрией затянуты и задержаны по срокам. При одной и той же форме дизартрии речь у одного ребенка отличается от нормы несущественно, у другого может быть грубо искаженной и задержанной по срокам развития.

Нарушения звукопроизношения могут быть разными при одной и той же форме дизартрии и, в то же время несущественно различаться при разных ее формах. Однако для всех детей признак в виде искажения звуков речи, является облигатным.

Помимо нечеткого произнесения звуков отмечается замедленное развитие фонетической стороны речи в целом. Артикуляционная база остается длительное время недостаточно дифференцированной, в связи с чем произнесение слов длительное время остается нечетким, смазанным.

У детей с дизартрией страдают все стороны просодической организации речи: голос, ритм, интонация. Это связано с особенностями дыхания и фонации. Нарушение дыхания имеет сложный патогенез, который связан с задержкой созревания дыхательной функции и с нарушением формирования фонационного и речевого дыхания. Для таких детей характерен малый объем вдыхаемого воздуха, грудобрюшной тип дыхания не формируется спонтанно, а требует коррекционных мероприятий. Задержка формирования грудобрюшного типа дыхания обусловливает недостаточность фонационного выдоха и делает невозможным развитие речевого дыхания.

Голос у многих детей хриплый, иногда прерывистый, часто назализованный. Как правило, дети не могут менять произвольно силу и высоту голоса.

Фразовая речь развивается значительно позже, чем в норме. В то же время, при полноценной коррекционной работе к школьному возрасту она может быть достаточно полноценно сформирована в лексико-грамматическом плане.

Речевая активность детей и в целом общение определяются социальными условиями, в которых воспитывается ребенок. В тех случаях, когда у ребенка семья формирует мотивацию к речевому общению, заинтересованно и много разговаривает с ребенком, поощряя малейшие успехи, дети характеризуются достаточно высокой активностью.

Нередко у детей с дизартрией обнаруживается готическое или уплощенное твердое небо. В дошкольном возрасте практически у всех них отмечается тугоподвижность и укороченность подъязычной уздечки, что тесно связано с малой моторной активностью языка, начиная с первых дней жизни.

Классификация дизартрий у детей сложна и не может быть полностью соотнесена с клинической картиной параличей, т. е. уровнем поражения мозга. Это приводит к тому, что классификаций дизартрий у детей и взрослых построены с разных позиций.

Так, одной из ранних попыток классифицировать дизартрию у детей представлена в работе Е.М. Мастюковой (1966). Она систематизирует дизартрию у детей в зависимости от клинического фона, на котором выявляется речевая патология. Дается характеристика дизартрий у детей разных клинических групп: с минимальной мозговой дисфункцией, с задержкой психического развития, с нормальным психофизическим развитием и церебральным параличом. Эта систематизация дает представление о том, что у детей с дизартрией может наблюдаться большой диапазон их психического состояния: от олигофрении до нормы.

Классификация собственно речевых нарушений при дизартрии у детей до настоящего времени является дискуссионной. С одной стороны, речевые нарушения при дизартрии у детей, как правило, не могут быть соотнесены с локализацией органического поражения мозга, т.е. диффузное поражение ЦНС, характерное для детских церебральных параличей, обусловливает смешанную клиническую картину. С другой стороны, развивающийся мозг и различного рода декомпенсационные и компенсационные нервные процессы меняют клинические проявления изначального поражения ЦНС. Многие исследователи, тем не менее, считают возможным выделение форм дизартрий у детей, связанных с локализацией органического поражения ЦНС. Классификация по этому принципу характеризуется возможностью соотнести симптоматику речевых нарушений с нарушением функции определенных структур мозга, участвующих в речеобразовательном процессе. Такой подход позволяет в теоретическом плане достаточно очевидно представить себе механизм нарушения речи (моторики и психических функций в том числе), а значит и аргументировать выбор логопелических технологий для коррекционной работы. Такая классификация представлена в работах М.Б. Эйдиновой, Е.Н. Правдиной- Винарской (1959), К.А. Семеновой (1968), К.А. Семеновой, Е.М. Мастюковой, М.Я. Смуглина (1972), Л.М. Шипицыной, И.И. Мамайчук (2001) и др. Эта классификация отражена и в учебниках по логопедии (О.В. Правдина (1973), К.П. Беккер, М. Совак (1981), а также учебник под редакцией Л.С. Волковой (2004). Следует заметить, что все авторы отмечают своеобразие форм дизартрий у детей по сравнению с дизартрией у взрослых. Никто из исследователей детской дизартрии не выделяет бульбарной формы. Это понятно, так как продолговатый мозг, нарушение состояния которого бывает при бульбарном параличе, не совместимо с жизнью новорожденного. В тех случаях, когда выделяется бульбарная форма, имеется в виду поражение периферических нервов или их корешков вследствие заболеваний у детей в постнатальном онтогенезе (вирусные инфекции, заболевания уха и т.п.), что не тождественно поражению ядер черепно-мозговых нервов в продолговатом мозге. Следовательно, речь идет о периферическом, а не о собственно бульбарном параличе. Односторонняя гипотония ограниченного участка речевых мышц (периферический паралич) как правило не влечет за собой дизартрии.

Другим принципом классификации дизартрии у детей является синдромологический подход. Этот подход подробно освещен в работах И.И. Панченко (1974, 1977), а позже у большого числа авторов.

Диагностика по этому принципу связана с выделением ведущего неврологического синдрома и ведущих феноменов нарушения моторики. Такая систематика требует не только углубленного неврологического исследования, но и всестороннего учета динамики неврологического состояния в процессе постнатального онтогенеза ребенка.

В соответствии с этим подходом большинством исследователей выделяются следующие формы:

- спастико-паретическая;

- спастико-ригидная;

- гиперкинетическая;

- атактическая.

Все авторы указывают на то, что практически всегда дизартрия у детей носит смешанный характер, свидетельствующий о разноуровневом поражении мозговых структур. В связи с чем выделятся: спастико-атактическая, спатико-атактико-гиперкинетическая, атактико-гиперкинетическая и другие формы дизартрий.

И.И.Панченко (1977) выделены три формы звуковых нарушений у подростков с ДЦП.

1 форма - элементарное фонетическое расстройство (искажение звуков), но с сохранностью всех дифференциальных фонематичских признаков.

При этой форме нарушения произношения дети владели языковыми средствами постороения высказываний: фонемными, мофремными, лексическими, синтаксическими. Формулирование артикуляционного праксиса проходит у них в соотвествии с возрастными нормами.

Такие нарушения звуковых расстройств наблюдаются при следующих ведуших синдромах ригидность при спестическом парезе, атаксии, гиперкинезах и сочетание этих синдромов.

Различный характер двигательного поражения определяет качество ритмико-мелодической характеристики речи у таких детей. Темп речи замедлен, голос слабый истощающейся, монотонный, смысловые отрезки высказываний в целом не выделяются с помощью средств интонации.

Следственно, специфика дизартрического расстройства при этой форме звукового расстройства определяется нарушением просодической строны речи.

2 форма звукового расстройства – фонетико-апраксическое расстройство, включающее: 1 - элементарные фонетические расстройства с сохранностью всех дифференцировок фонетических признаков; 2 - апраксические расстройства, препятсвующие реализации дифференцированных фонематических признаков.

3 форма звукового расстройства – фонетико-апрактико-фонематические расстройства. Эти нарушения были характерны для детей со спастико-ригидным синдромом.

Дети страдающие 3 формой звукового расстройства, имеют более грубые нарушения фонетической системы: искажение звуков, множественная замена согласных, неустойчивая слоговая структура слов, неправильное грамматическое употребление фонем в конце слова, недоразвитие синтаксических структур слова.

Такие дети не могут свободно использовать логико-грамматические связи в построении высказывания, привести лексико-семантический анализ текста, нарушение логики построения пересказа, непостоянство в понимании диалогической и монологической речи, снижение объема в понимании речи. С нашей точки зрения, речь данной группы детей помимо дизартрии характеризуется параалалическим сидромом.

Помимо дизартрического симптомокомплекса нередко у детей наблюдается параалалическая симптоматика. В этих случаях наряду с звукопроизносительными и просодическими нарушениями, может наблюдаться общее недоразвитие речи.

Не смотря на всю условность выделения клинических форм дизартрий у детей, необходимость проведения коррекционной работы требует диагностики, с выделением ведущих признаков дизонтогенеза. В связи с этим выделяются ведущие феномены, которые могут соответствовать той или иной форме дизартрии.

Обе классификации (по уровню поражения мозга и синдромологическая) носят дискуссионный характер. Как правило, диагноз выставляется с использованием обих принципов анализа. Постановка диагноза требует тщательного неврологического обследования. Логопеды перед обследованием ребенка с дизартрией и сбором анамнестических сведений должны ознакомиться с медицинским заключением о состоянии ребенка. В данном учебнике сделана попытка сопоставить оба принципа классификации.