Осложнения лекарственной терапии

Осложнениями лекарственной терапии называют вызванные лекарственными веществами изменения свойств и функций органов и систем организма, сопровождающиеся неприятными субъективными ощущениями или объективно угрожающие здоровью или жизни больного. Они обусловливаются побочным, токсическим или неспецифическим действием ЛВ.

Побочным считается действие ЛВ, которое имеет тот же механизм возникновения, что и главное, но не желательно с терапевтической точки зрения. Не существует ЛВ, которые не обладали бы побочным действием. Так, назначение адреномиметика адреналина гидрохлорида как бронхорасширяющего средства вызывает тахикардию, повышение АД. Частым побочным действием химиотерапевтических средств является подавление жизнедеятельности не только возбудителя инфекционного заболевания, но и микроорганизмов-комменсалов. Когда жизнедеятельность чувствительных к ЛВ микроорганизмов оказывается подавленной, нечувствительные к нему виды (кокки, бактерии, грибки) усиленно размножаются (лекарственный дисбактериоз, кандидоз).

Побочные эффекты становятся осложнениями, если вызывают жалобы больного или создают угрозу здоровью или жизни. Напр., при лечении бронхиальной астмы атропином вызываемая им сухость во рту может достигать такой степени, что затрудняет глотание или (и) речь. Такой степени побочный эффект оценивается как осложнение лекарственной терапии и требует принятия мер, направленных на устранение этого осложнения, в частности отмены ЛВ. Эти осложнения дозозависимы, легко предсказуемы, а их проявления, чаще всего, имеют небольшую тяжесть. С целью их профилактики необходимо, во-первых, использовать ЛВ с максимальной избирательностью действия. Например, купирование бронхоспазма смешанным адреномиметиком адреналином сопровождается повышением АД и тахикардией, но неизбирательный бета-адреномиметик изадрин вызвает только тахикардию, а избирательный бета₂-адреномиметик фенотерол (беротек), не вызывает ни повышения АД, ни значительной тахикардии.

Во-вторых, необходимо стремиться устранить, если это возможно, побочные эффекты ЛВ путем применения лекарств-корректоров. Так, назначая тетрациклиновые антибиотики для лечения, например ангины, и ожидая возможного развития кандидоза, рационально одновременно использовать противогрибковый антибиотик нистатин для его профилактики.

Осложнения токсической природы, чаще всего, имеют иной механизм возникновения, чем главное действие. Например, возникающее при лечении бутадионом угнетение кроветворения не обусловлено блокадой ЦОГ. Токсические осложнения часто являются результатом передозировки ЛВ, в том числе обусловленной материальной или функциональной кумуляцией при длительном применении даже терапевтических доз (хроноконцентрационный эффект.). При этом обычно наблюдается преимущественное токсическое поражение одного или группы органов (системы), в связи с чем различают нейротоксическое, кардиотоксическое и т.д. действие ЛВ (см. табл. 8).

Вероятность осложнений токсической природы и степень их тяжести особенно велика у лиц с повышенной чувствительностью к данному ЛВ, у детей (вследствие временной незрелости биотрансформирующих ЛВ ферментных систем) и лиц старческого возраста. Назначение ЛВ беременным требует оценки возможного токсического влияния ЛВ на эмбрион и плод, поскольку многие ЛВ оказывают эмбриотоксическое, тератогенное и фетотоксическое действие.

Эмбриотоксическое действие заключается в повреждении неимплантированного бластоцита, что впоследствии приводит к гибели эмбриона или, если эмбрион не гибнет, - к рождению ребенка с множественными пороками развития. Оно свойственно барбитуратам, салицилатам, сульфаниламидам, антибиотикам и распространенному бытовому яду - никотину, содержащемуся в табаке и табачном дыме.

Тератогенный эффект состоит в нарушении нормального развития плода с 3-ей по 10-ю неделю беременности. По степени опасности тератогенного эффекта ЛВ подразделяют на 3 группы. Вероятность развития пороков наиболее велика для веществ 1-ой группы, куда входят талидомид, антифолиевые препараты, андрогены и диэтилстильбэстрол. Частота врожденных пороков развития при применении этих веществ беременными колеблется от 20 % до 70 %. С меньшей частотой пороки развития плода возникают при употреблении противоэпилептических (дифенин, фенобарбитал), антидиабетических (бутамид) средств и цитостатиков (2-ая группа). Третья группа представлена антибиотиками (левомицетин, тетрациклины), противотуберкулезными средствами, антикоагулянтами (неодикумарин), бензодиазепинами, нейролептиками, салицилатами и мочегонными средствами, тератогенная активность которых низка и не всегда является безусловно доказанной.

Фетотоксичность – результат токсического воздействия ЛВ на зрелый плод и проявляется повреждением слухового нерва (антибиотики-аминогликозиды), геморрагиями (ацетилсалициловая кислота, антикоагулянты), нарушениями ритма сердца (бета-адреноблокаторы), сужением аортального протока (индометацин).

Таблица 8

Осложнения токсической природы при лекарственной терапии

Тип токсического действия	Проявления	Вызывающие их лекарственные вещества
Нейротоксическое	Возбуждение ЦНС, бессонница Возбуждение, бред, галлюцинации Паркинсоидный синдром Невриты и полиневриты Дегенеративное перерождение слухового нерва	Гидразиды изоникотиновой кислоты, антидепрессанты, салицилаты, пиразолоны Кокаин, фенамин, атропин, новокаинамид, изониазид, акрихин Нейролептики: фенотиазиновые, бутирофеноновые Сульфаниламиды, нитрофураны, оксихинолины (энтеросептол, интестопан) Антибиотики-аминогликозиды, этакриновая кислоту (урегит)
Кардиотоксическое	Аритмии	Сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, кальция хлорид, адреналин, терациклины, наркозные средства
Гепатотоксическое	Нарушений функций печени	Наркозные, противотуберкулезные, гипогликемизирующие, противоэпилептические средства; антибиотики: тетрациклины, рифампицин, левомицетин; сульфаниламиды
Нефротоксическое	Нарушение функций почек	Амфотерицин, аминогликозиды, сульфаниламиды и ПАСК (кристаллурия), салицилаты, бутадион, витамины Д, С, РР
Гемотоксическое	Понижение свертываемости крови Повышение свертываемости крови Гидролиз эритроцитов Метгемоглобинемия Тромбоцитопения Лейкопения и агранулоцитоз	Салицилаты Фенотиазиновые нейролептики, контрикал, глюкокортикоиды и их заменители, гидрохлоротиазид, викасол Нитриты, сульфаниламиды Нитриты, сульфаниламиды, нитрофураны Бутадион, дифенин, левомицетин, хинидин, цитостатики Бутадион и др. пиразолоны, дифенин, левомицетин, сульфаниламиды, цитостатики
Ульцерогенное	Язвенное повреждение слизистой оболочки желудка, кишечника	Кислота ацетилсалициловая, бутадион, индометацин, кортикотропин
Зобогенное	Увеличение щитовидной железы и понижение ее функций	Сульфаниламиды; противосудорожные (дифенин, карбамазепин), антидиабетические (бутамид) средства

Токсические осложнения дозозависимы, трудно предсказуемы (как правило, становятся известны по опыту клинического применения), а их проявления нередко имеют значительную тяжесть, угрожая здоровью, а, иногда, и жизни. Важнейшей мерой их профилактики является систематический контроль за функциональным состоянием тех органов и систем, которые являются наиболее вероятной мишенью токсического действия назначаемого ЛВ. Эффективным способом профилактики такого рода осложнений является применение ЛВ в небольших дозах, что может быть достигнуто потенцированием действия малых доз ЛВ одновременным применением другого средства тоже в невысоких дозах. Для профилактики токсического повреждения плода необходимо избегать назначения ЛВ, обладающих этим действием, в соответствующие периоды беременности.

Неспецифические осложнения – это такие, проявления которых определяются не химическим строением веществ и их групповой принадлежностью, а реагирующим на их введение организмом. К таким осложнениям относятся аллергические, а также привыкание (толерантность) и зависимость.

Аллергические осложнения принимают форму лекарственной болезни, в основе которой аллергические реакции немедленного (крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, бронхоспазм, анафилактический шок, острая гемолитическая анемия) и замедленного типа (аллергический дерматит, гепатит, гломерулонефрит, узелковый периартериит, апластическая анемия). Опасность анафилактического шока весьма велика при применении пенициллинов и многих других антибиотиков, особенно вводимых парентерально, органопрепаратов (кортикотропина, контрикала, инсулина), новокаина, дикаина, витамина В₁, салицилатов, сульфаниламидов, йода. Лекарственные аллергии замедленного типа встречаются реже. Они наблюдаются при лечении пиразолонами, сульфаниламидами, левомицетином. Эти осложнения обычно дозонезависимы, плохо предсказуемы, а их проявления могут иметь любую тяжесть.

Для профилактики осложнений аллергической природы необходим тщательный сбор анамнеза, направленный на выяснение непереносимости лекарств, наличие аллергических заболеваний, наследственную отягощенность (аллергические заболевания или лекарственная непереносимость у ближайших родственников). При неблагоприятном анамнезе и применении ЛВ, особенно часто вызывающих тяжелые осложнения аллергической природы, например пенициллинов, проводятся аллергические пробы на чувствительность. Важнейшей мерой профилактики аллергической природы осложнений является исключение полимедикаментозной терапии, поскольку известно, что при одновременном применении 1-2-ух ЛВ частота таких осложнений не превышает 3 %, а при одновременном использовании четырех и более средств составляет 20 % и более.

Осложнение, возникающие в результате адаптивных реакций организма, дозозависимы и предсказуемы. Явления толерантности и зависимости считают осложнениями, т.к. развитие привыкания оставляет фактически больного без лечения и его заболевание прогрессирует. Это относится и к случаям развития устойчивости микроорганизмов (возбудителей инфекционных заболеваний) к химиотерапевтическим средствам. Психическая или физическая зависимость человека от ЛВ (и других химических веществ) ведет к развитию хронического отравления соответствующими веществами (морфинизм, алкоголизм и т.п.)

Действенной формой профилактики осложнений лекарственной терапии является служба фармакологического надзора при Государственном фармакологическом центре Министерства здравоохранения. Ее задача – сбор информации о всех случаях побочных реакций и побочного действия лекарственных средств в лечебно - профилактических учреждениях страны. Эта информация систематизируется и на основании полученных сведений МОЗ может своевременно запретить продажу фальсифицированных и некачественных средств, требовать от производителя внесение исправлений или дополнений в инструкцию по применению, приостанавливать производство или закупку средств, у которых обнаружились серьёзные побочные реакции, запретить их производство.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Модуль 1. Рецептура. Общая фармакология. Фармакология нервной системы………………4

Рецептура…………………………………………………………………….…………………….4

Общая фармакология (основные понятия)………………………………………..……………11

Фармакокинетика……………………………………………………………………………..….12

Фармакодинамика…………………………………………………………………….……….…14

Факторы, влияющие на действие лекарств………………………..…………………….……..17

Фармакология афферентных нервов…………………………………………………………….22

Фармакология эфферентной нервной системы ………………………………………………...26

Холинопозитивные средства…………………………………..…..……..………………………29

Холинонегативные (антихолинергические) средства…………………………………………..31

Адренопозитивные средства………………………………………………………………..……34

Адренонегативные (антиадренергические) средства…………………………………………...38

Фармакология центральной нервной системы………………………………………………….40

Наркозные средства………………………………………………………………..……………...40

Снотворные средства……………………………………………………………………….……..43

Противоэпилептические средства………………………………………………………………..44

Антипаркинсонические средства ………………………………………………………….…….46

Обезболивающие средства……………………………………………………………………….46

Психофармакологические средства……………………………………………………………..50

Седативные средства……………………………………………………………………………..50

Транквилизаторы (анксиолитики) ………………………………………………………………50

Нейролептики (антипсихотические средства) ………………………………………………….52

Соли лития (нормотимики) ………………………………………………………………………53

Антидепрессанты (тимолептики) ………………………………………………………………..54

Ноотропы (нейрометаболические церебропротекторы) ……………………………………….55

Психостимуляторы………………………………………………………………………………..56

Аналептики………………………………………………………………………………………..57

Модуль 2. Фармакология обмена, патологических процессов и исполнительных органов…58

Витамины и принципы витаминотерапии……………………………………………………....58

Гормонотерапия и принципы лекарственной терапии нарушенных функций эндокринных желез……………………………………………………………………………………………….61

Средства, регулирующие функции иммунной системы………………………………………..66

Противовоспалительные средства……………………………………………………………….70

Лекарственные вещества, используемые для коррекции нарушений системы крови……….73

Средства регуляции водно-солевого обмена……………………………………………………77

Средства, усиливающие выделительную функцию почек……………………………………..77

Корректоры ионного состава и объема циркулирующей плазмы……………………………..80

Средства, регулирующие функции исполнительных органов и систем………………….……82

Антигипертензивные средства ……………………………………………………………….….82

Антигипотензивные средства…………………………………………………………………….85

Антиангинальные средства……………………………………………………………………….85

Противоатеросклеротические средства………………………………………………………….87

Средства лечения ишемических и реперфузионных повреждений органов…………………..88

Сердечные средства……………………………………………………………………………….89

Противоаритмические средства………………………………………………………………….93

Маточные средства………………………………………………………………………………..96

Средства, применяемые при нарушениях внешнего дыхания…………………………………97

Средства регуляции функций органов пищеварения………………………………………….101

Принципы лечения острых отравлений………………………………………………………..106

Модуль 3. Противомикробные и противопаразитарные средства……………………………108

Антисептические и дезинфицирующие средства…………………………………………..….109

Химиотерапевтические средства (принципы рациональной химиотерапии)………….…….112

Фармакология антибиотиков……………………………………………………………………115

Синтетические химиотерапевтические средства………………………………………..….….121

Химиотерапевтические средства узкой направленности……………………………………...127

Осложнения лекарственной терапии и их профилактика…………………………………….134