2015-05-05
767
Морфологические формы рака желчного пузыря:
· аденокарцинома,
· слизистый рак,
· скиррозный рак,
· анапластический рак,
· недифференцированный рак.
Метастазирование:
· лимфогенное - перихоледохеальные, панкреатодуоденальные, паракавальные лимфатические узлы;
· гематогенное - обе доли печени, большой сальник, брюшина, яичники у женщин.
TNM клиническая классификация:
Т - первичная опухоль
TX – не достаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 – первичная опухоль не определяется
Тis – carcinoma in situ
Т1 – опухоль прорастает в базальную мембрану или мышечный слой
Т1а - опухоль прорастает в базальную мембрану
Т1b - опухоль прорастает в мышечный слой
Т2 – опухоль прорастает в околомышечную соединительную ткань без распространения на серозный слой или печень
Т3 – опухоль перфорирует серозный слой (висцеральный перитонеум) и/или непосредственно прорастает в печень и/или в один соседний орган или структуру, такие как желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник или внепеченочные желчные пути
|
|
|
Т4 – опухоль прорастает основную ветвь воротной вены или печеночной артерии или поражения двух или более внепеченочных органов или структур
N - региональные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами являются узлы пузырного протока, общего желчного протока, ворот печени, перипанкреатические (только вокруг головки), перидуоденальные, перипортальные, брюшные и верхние брыжеечные.
NХ – не достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 – наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах
М – отдаленные метастазы
МХ – не достаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 – отдаленные метастазы не определяются
М1 – присутствуют отдаленные метастазы
рТNМ патоморфологическая классификация:
Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям Т, N, М.
рN0 - Материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 3 лимфатических узлов.
G – гистопатологическая градация
G1 – высокий уровень дифференциации
G2 – средний уровень дифференциации
G3 – низкий уровень дифференциации
G4 – недифференцированная опухоль
Группировка по стадиям:
| Стадия 0 | Тis | N0 | М0 |
| Стадия ІА | Т1 | N0 | М0 |
| Стадия ІВ | Т2 | N0 | М0 |
| Стадия ІІА | Т3 | N0 | М0 |
| Стадия ІІВ | Т1, Т2, Т3 | N1 | М0 |
| Стадия ІІІ | Т4 | любое N | М0 |
| Стадия ІV | любое Т | любое N | М1 |
Клинические проявления:
· тупые боли в правом подреберьи,
· субфибрилитет,
· желтуха (появляется в среднем через 3 месяца после выявления первых симптомов болезни),
|
|
|
· пальпируемая опухоль.
Диагностика:
· ультразвуковое исследование с пункционной биопсией желчного пузыря или метастазов в печени,
· эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография,
· компьютерная томография органов брюшной полости,
· лапараскопия,
· исключение отдаленных метастазов (рентгенологическое исследование легких, средостения).
Рак желчного пузыря до операции установить удается в 68% случаев.
Дифференциальная диагностика:
· осложненные формы желчекаменной болезни,
· полипоз желчного пузыря.
Лечение:
1. Хирургическое лечение.
· Удельный вес радикальных операций составляет всего 32%. Радикальная операция выполняется при 1,2,3 стадии. Объём операции включает холецистэктомию с резекцией печени и скелетизацию (лимфодиссекцию) гепатодуоденальной связки. Местное распространение опухоли предусматривает комбинированное вмешательство с резекцией близлежащих органов – желчных путей, желудка, 12-перстой кишки, толстой кишки, поджелудочной железы. Длительность подобных операций может составить 12 часов.
· Паллиативные операции выполняются при 3, 4 стадии включают в себя циторедуктивную холецистэктомию с криодеструкцией или электрокоагуляцией ложа желчного пузыря.
· Симптоматические операциивыполняются при 4 стадии и направлены на отведение желчи в случаях обтурационной желтухи.
2. Химиотерапевтическое лечение малоэффективно, используют 5-ФУ, цисплатин, адриабластин, кселоду.
3. Лучевая терапия.
Облучение проводят в дозе 50-100 Гр дробно через 4 недели после операции. Возможна сочетанная лучевая терапия – наружная лучевая терапия СОД 50 Гр с введением по чрезпеченочному дренажу в желчные протоки иридия-192 на срок от 21 до 100 ч.
