Техника плевральной пункции (торакоцентеза)

Плевральная пункция (торакоцентез) проводится с диагностической и лечебной лью при наличии плеврального выпота. Считают, что диагностический торакоценп казан в тех случаях, когда при латерографии обнаруживается теш. свободной жидкое ги в плевральной полости шириной более 10 мм (Р.Е. Parson, Yuan-Po Tu, 2004). Если пикает необходимость диагностической пункции при меньшем количестве плевра ibMJ выпота, исследование проводится только под контролем УЗИ.

Относительными противопоказаниями к проведению торокоцеитезо являют |

• томительные норушения свертывония крови и тромбоциторно-сосудистого гемостаза;

• выраженная портальная гипертензия, нередко сопровождающаяся варикозным расширени­ем плевральных вен;

• наличие у пациента тяжелой ХОБЛ;

• наличие у пациента одного легкого;

• тяжелое состояние больного (за исключением дыхательной и сердечной недостаточности, вызванной большим обьемом плеврального выпота и развитием компрессионного ателек­таза или/и смещением средостения).

Торакоцентез проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберьс (до Ив Ниже VIII ребра) между задней подмышечной и лопаточной линиям (рис. 6.30). Пупк кию проводят по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю прохп

I п межреберные сосуды и нервы (рис. 6.31). Срез иглы должен быть направлен шин

Ii ребру). Предварительно тщательно исследуют больного, в том числе используя peifl
и политический или ультразвуковой метод, для того чтобы получить информацию <> Мв

I соположении верхнего уровня жидкости. Во время процедуры торакоцептсза больном СИДИТ на стуле, лицом к спинке, свободно положив на нее руки и расслабив МЫШЦЫ пин

Рис. 6.30. Положение пациента и место Прокола грудной стенки при проведении Юракоцентеза

Рис. 6.31. Схема плевральной пункции

Возможно также положение ВОЛЬНОГО на краю кровати, тогда руки укла;...................... ПЮТ на |ф|

кроватный столик.

Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перк\т ирует грудную клет­ку и еще раз определяет уровень жидкости, делая отметку на коже. Кожу спины обраба­тывают антисептическим раствором (обычно спиртовым раствором йода), после чего место пункции обкладывают стерильным материалом.

Кожу в месте прокола инфильтрируют раствором анестетика (новокаин, лпдокаии), создавая «лимонную корочку». Затем анестезируют более глубоко расположенные I к| пи (подкожную клетчатку, надкостницу, плевру), медленно продвигая иглу, надетую на шприц, но верхнему краю ребра и постоянно инфильтрируя ткани анестетиком. По мере приближения к плевре введение каждой порции анестетиком чередуют с подтягиванием поршня шприца на себя. Когда в шприце появляется содержимое плевральной полос и», иглу извлекают, надевают иа шприц толстую и длинную пупкциошгую иглу и медленно и осторожно проводят ее тем же путем в плевральную полость, поддерживая разряжя пие в шприце.

Иногда при проколе листка плевры ощущается препятствие, связанное с утолщением плевры, а при попадании иглы в полость плевры — ощущение «свободного пространен,.!

Когда в шприце появилась плевральная жидкость, шприц снимают и немедленно за­жимают отверстие канюли пункционной иглы пальцем для предотвращения попадания в полость плевры воздуха. Через иглу вводят специальный проводник, по которому, предварительно удалив иглу, проводят специальный катетер, конец которого прикрыв! ют пальцем. Отводящую канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом (аппаратом II" тепа) и аспирируют жидкость из плевральной полости. После этого катетер удаляют.

Малое количество плевральной жидкости (выпота) можно удалить также с помощ) 20-граммового шприца, создавая в нем разрежение. При этом следует помнить, что снятии шприца отверстие канюли пункционной иглы необходимо зажать пальцем,

После проведения торакоцентеза на место прокола накладывают стерильную нов* ку и повторяют рентгенологическое исследование, чтобы оцепить количество оставив-! ся в плевральной полости жидкости и исключить развитие пневмоторакса.

Запомните: Удаление большого количества плеврального выпота (более 1.5 л) иногда мож«сопровождаться быстрым смещением средостения и развитием коллапса. При повреждении мтщ» реберных и других сосудов в плевральном содержимом появляется алая кровь.

Осложнения торакоцентеза. При проведении плевральной пункции следует м\в в виду риск развития некоторых осложнений, часть из которых связана с погреппк ми в технике торакоцентеза и отсутствием необходимого при проведении пункции ралыюй полости ультразвукового контроля. К числу наиболее значимых осложисч относятся:

. пневмоторакс (примерно в 10% случаев торакоцентеза, проводимого «вслег

• кровотечение;

• инфекции;

• артериальная гипотеизия и коллапс;. гипоксемия;

• воздушная эмболия;. повреждение селезенки;

• развитие одностороннего отека легкого (при длительном — более 7 дней — cyt вовании компрессионного ателектаза и одномоментном удалении более 1,5 л ралыюй жидкости).

Анализ плевральной жидкости включает:

• определение ее физико-химических свойств;

• цитологическое исследование;

• при необходимости — микробиологическое исследование.