Наиболее точный способ определения длины корневого канала — это помещение инструмента в корневой канал с последующей R-графией зуба. Глубина корневого канала определяется по физиологическому сужению, то есть кончик инструмента на R-грамме соответствует физиологической верхушке, а рентгенологическая верхушка зуба обычно на 1—1,5 мм длиннее (см. рис. 1).
В процессе определения длины корневого канала важно, чтобы эндодонтический инструмент достигал только физиологической верхушки, поэтому для определения глубины канала обычно используется не очень тонкий инструмент в связи с тем, что его можно легко продвинуть за апикальное отверстие. Кроме того, очень мелкий инструмент плохо просматривается на R-грамме. Для этого обычно применяют глубиномеры или корневые иглы 2—4 размера ИСО с диаметром кончика инструмента 0,14, 0,17 и 0,25 мм. Они окрашены в желтый, красный или синий цвет. При выборе толщины глубиномера или корневой иглы следует помнить, что в молодом возрасте обычно применяют более толстые инструменты, а у лиц пожилого возраста — тонкие. При использовании толстых файлов размер между физиологической верхушкой и цементом корня может быть искусственно увеличен за счет плохого продвижения толстого файла в верхней трети корневого канала (см. рис. 1).
|
|
Для обозначения (фиксации) длины корневого канала на эн-додонтических инструментах имеются специальные силиконо-вые стопперы, вместо них можно использовать кусачки раббер-дама или резиновые полоски. При отсутствии таковых на глубиномере (корневой игле) можно сделать пометку ручкой или фламастером.
Перед определением глубины корневого канала целесообразно стальные глубиномеры согнуть по форме предполагаемой изогнутости корневого канала с целью предупреждения образования «ложного» хода в канале. Кривизну глубиномеру создают на специальном приспособлении — флексобенде, представляющем собой планшет с двумя прижатыми друг к другу роли-
ГЛАВА 5 69
ками (рис. 26). Эндодонтический инструмент помещают между роликами и под необходимым углом из такого рода «тисков»
Рис. 26. Устройство для изгиба эпдодонтических инструментов фирмы Маллифер (Flexobend).
извлекают инструмент под определенным напряжением, которого обычно вполне достаточно для изгиба стального инструмента.
При ручном изгибе инструмента обычно в левую руку берут стерильный кусочек ваты, правой рукой вводят в нее кончик файла, зажимают его кончиками пальцев левой руки и в таком состоянии пытаются извлечь инструмент под необходимым углом. Изгиб эндодонтического инструмента должен быть равномерным.
|
|
После рентгенографического определения длины корневого канала глубиномер извлекают из корневого канала и на специальном приспособлении — эндо-М-блоке или обычной металлической линейке определяют длину корневого канала в миллиметрах. Этот размер будет служить ориентиром для определения длины К-файлов, которые будут использованы для расширения корневого канала.
При определении длины корневого канала в многокорневых зубах могут возникать ошибки за счет наложения изображения корней на R-грамме. Поэтому в премолярах верхней челюсти и молярах нижней челюсти рентгеновский луч должен быть направлен под небольшим углом к плоскости корня, на нижней
70 |
ГЛАВА 5 |
челюсти - от медиального к дистальному корню. Такое направление луча поможет избежать ошибки за счет наложения глубиномеров, находящихся в корневых каналах, друг на друга.
Длину корневого канала можно определять также при помощи специальных электронно-измерительных приборов (апекслокаторов).
Способ основан на определении апикального отверстия по измерению величины омического электрического сопротивления тканей.
Известны несколько вариантов приборов. Например, Фор-матрон-IV фирмы Паркел (США), Электронный локатор Иви-дент (Evident) (США) или прибор ROOT ZX фирмы Морита (Япония) (см. рис. 34). Эти приборы имеют цифровую, звуковую или световую формы сигнала-
Методика определения длины корневого канала с помощью апекслокаторов разных фирм в основном идентичная и сводится к следующему. Отпрепарированный зуб изолируют от ротовой жидкости ватными валиками или, лучше, раббердамом. Полость зуба и устье канала высушивают ватными шариками, турундами и сжатым воздухом. После этого в канал вводят предварительно зафиксированный в держателе прибора глубит-Я мер и продвигают его до верхушки корня. Г
По мере приближения файла к верхушке зуба свет индикато-\ ра становится прерывисто зеленым, и звук также становится^ прерывистым. У верхушечного сужения канала зеленый свет пе-\ рестает мигать, и индикатор показывает цифру «О». '
В случае возможного выхода глубиномера за верхушечное отверстие загорается красный свет и звук также изменяет свою частоту. Измеренная таким способом длина канала фиксируется на файле при помощи силиконового стоппера. I
При использовании прибора ROOT ZX фирмы Морита (Япония) длину корневого канала можно определить и при наличии в нем небольшого количества влаги (промывочная жидкость, кровь и т. п.).
Электронный способ определения верхушки корня имеет
ГЛАВА 5 71
свои преимущества, так как предотвращает возможность перфорации корня и устраняет вредное влияние R-лучей на организм.
Его нужно использовать при лечении беременных, детей и лиц, подвергавшихся ранее воздействию ионизирующего излучения. Однако, несмотря на известные преимущества апекслокаторов наиболее правильным является R-логический способ определения глубины корневого канала. Вместе с тем, каждый студент и врач-стоматолог должен помнить, что хронические верхушечные периодонтиты часто сопровождаются рассасыванием верхушки корня. В этом случае можно свободно пройти эндодонтическим инструментом за верхушечное отверстие. Поэтому при введении глубиномера в корневой канал об этом нужно помнить и вводить его следует с учетом данных о средних размерах длины зубов и корней, которые представлены в таблицах 1—3 1-й главы книги.
^Степ-бек техникам обработки корневого канала
Принципы эндодонтии сравнительно простые, однако, сложность их применения состоит в том, чтобы каждый врач-стоматолог смог мыслить в трех измерениях. До настоящего времени этому вопросу у нас уделялось мало внимания. Поэтому студенты и врачи должны иметь объемное представление о корневых каналах, так как последние, как правило, имеют не круглое и даже не овальное поперечное сечение, а представляют собой сложную геометрическую фигуру с многочисленными ответвлениями, как показано на рис. 27.
|
|
Рис. 27. Схематическое изображение разных типов поперечного сечения корневых каналов.
72 |
ГЛАВА 5 |
Кроме этого, при выполнении эндодонтических манипуляций врач-стоматолог должен помнить, что эндодонтический инструментарий больших размеров упругий и плохо изгибается в корневом канале. Поэтому при его использовании возникает потенциальная возможность перфорации стенки канала. Большинство корней и корневых каналов изогнуты и поэтому для их прохождения нужно использовать малые размеры эндодонтических инструментов, которые более гибкие и легко изгибаются в корневом канале. Однако ими нужно научиться работать (чувствовать их), так как при неумелых врачебных действиях могут появиться зазубрины в канале, образоваться «ложный ход» или возникнуть более серьезные осложнения — поломка инструмента, при которых очень трудно успешно закончить лечение.
С другой стороны, следует помнить, что при использовании толстых инструментов и при неумелых (неправильных) движениях на начальном этапе инструментальной обработки корневого канала можно протолкнуть путридные массы за верхушку корня. А это обычно приводит к появлению боли, обострению периодонтита, развитию периостита и других осложнений.
Для предупреждения развития этих и других осложнений нужно применять специальную технику обработки корневых каналов, так называемую «степ-бек технику», что в переводе означает «шаг-назад технику».
Первым этапом обработки корневого канала согласно «степ-бек техники» является расширение апикальной части корневого канала, которое проводится параллельно с удалением содержимого канала. Для этого после Определения длины корневого канала выбирают один из видов эндодонтических инструментов (для прямых каналов обычно используют К-римеры и К-файлы, для изогнутых — флексикат- файлы или нитифлекс файлы). На подобранных малых размерах файлов (08—25 размеры ИСО) с помощью сшиконовых стопперов отмечают длину корневого канала, на которую нужно пройти корневой канал до верхушечного отверстия, например, 20 мм, как показано на рис. 28. Затем берут самый маленький размер инструмента (на рисунке
|
|