ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ГОД 2013
Общие сведения (паспортная часть)
Ф.И.О. ребенка: ПетровАлександр Петрович
Пол: мужской, женский (подчеркнуть)________________________________
Дата рождения __ 05.03.2005 _______________
Возраст ____ 9 лет ___________________________________________
Место рождения (роддом) село Красный Яр
Посещает ясли № _2___ группа № __ 3 ________________
Детсад № _ 2 ___ группа № ___ 1 ________________
Школу № _________ класс __________________________________
Кем направлен _Манюров И.А. _____________________________
ФИО отца __ Петров Петр Егорович ___________________________
Возраст _ 28 ____состояние здоровья _ в норме ________________
Профессия ___ Преподаватель _________________________________
Место работы ____ Программист ___________________
ФИО матери _ Петрова Лидия Владимеровна __________________________
Возраст ___25____состояние здоровья __ в норме ____________
Профессия _____ Повар _____________________________________
Место работы ___ Школа № 12
Жилищные условия ____ удов. ___________________
Материальные условия ___ удов. __________
Число членов семьи ___3______________________________
Заболевания в семье (острые, хронические)___- ________________
Поступил (а): дата 10.05.12 ____ час __ 10:30 _________
Выписан: дата __________________ час _______________________________
Проведено койко-дней ______________________________________________
Исход: выздоровление, улучшение без перемен, ухудшение (подчеркнуть)
Умер (дата, час) __________________________________________________
Эпидемиологический анамнез ______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез ___ не отягощён. _________________
_________________________________________
Наследственный анамнез (генетически обусловленная патология у членов семьи)_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз при направлении ___ Острый аппендицит _____
Диагноз предварительный (соответствует диагнозу в резюме 1)
__ Нейро-артритический диатез. Ацетонемический синдром. _____________
Анамнез болезни
(история развития настоящего заболевания)
Жалобы при поступлении _________________________
_______ Тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, боль в животе, вялость, сонливость, запах ацетона изо рта.
Развитие настоящего заболевания (с момента появления первых жалоб до данной госпитализации ) Заболела пару дней назад, когда появился тошнота, рвота, боли в животе и жидкий стул была вызвана скорая помощь, был поставлен диагноз: острый аппендицит, госпитализирована в хирургическое отделение Луганской областной клинической больницы. На следующий день после снятия диагноза: острый аппендицит, пациентка переведена в лечебно-диагностическое отделение для уточнения диагноза.
Дополнительные данные анамнеза (уточняются в ходе курации больного)
_ Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые оболочки розовой окраски. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы не отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания - 16/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение пульс/дыхание - 5/1 (пульс = 90/мин). Зев не гиперемирован. Миндалины не гипертрофированы.__
Примечание: В этом разделе истории болезни целесообразно отразить необходимые сведения из амбулаторной карты больного, касающиеся основного заболевания: выписки предыдущих госпитализаций (если таковы имеются), заключения специалистов, результаты лабораторно-инструментальных методов исследования на догоспитальном этапе.