Симптоматика и клиническое течение

Рак щитовидной железы чаще встречается у женщин в возрасте 40-50-ти лет. Однако, особенностью этой патологии является поражение и лиц молодого возраста. На клиническое течение влияют возраст больного, морфологическое строение опухоли, наличие и характер метастазирования, интенсивность роста опухоли, общее состояние больного и характер осложнений.

Для начальных стадий развития рака щитовидной железы нет характерных признаков. Подозрительными являются одиночные твердые узлы низкой эхогенности, которые быстро увеличиваются в размерах. Объективными признаками рака щитовидной железы являются быстрый рост опухоли и её бугристости.

Аберрантный зоб следует рассматривать как рак щитовидной железы или метастаз в лимфатический узел. Болевые ощущения нехарактерны, а охриплость голоса, дисфагия, одышка и кровохарканье являются более поздними признаками рака щитовидной железы.

Эффективность ранней диагностики рака щитовидной железы значительно повысилась после введения в клиническую практику метода тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ). Под контролем сонографии аспирационная игла проводится к патологическому очагу в щитовидной железе или в лимфатическом узле. Современная диагностика основывается на использовании комплекса морфологических, цитологических и иммунноцитохимических методов, которые обеспечивают выявление маркеров, характерных для клеток разнообразных типов тиреогенных опухолей.

Обязательным является срочное гистологическое исследование удаленных после операции замороженных срезов ткани. От результата этого исследования зависит объем дальнейшего хирургического вмешательства.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы базируется на том принципе, что любая узловая, смешанная или диффузная трансформация тиреоидной ткани, независимо от функционального состояния железы, должна рассматриваться как возможное злокачественное новообразование. Клинических, лабораторных, инструментальных критериев, которые позволили бы исключить рак щитовидной железы, нет. В таблице приводятся клинические признаки узловых доброкачественных новообразований и рака щитовидной железы.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО - ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Морфологическая диагностика. Морфологическая диагностика проводится в три этапа:

- до операции путём цитологического исследования тонкоигольных биоптатов,

- во время оперативного вмешательства цитологическое исследование мазков-отпечатков, срочное гистологическое исследование замороженных срезов ткани,

- после операции – окончательный морфологический диагноз на основании гистологического исследования удалённых препаратов.

Тактика и выбор метода лечения.

Радикальным методом лечения больных раком щитовидной железы является хирургическое вмешательство, методика которого постоянно совершенствуется. Операции по поводу рака щитовидной железы выполняется экстрафасциально. Необходима широкая ревизия всей железы и зон регионарного метастазирования. Это обеспечивается использованием широкого доступа с пересечением коротких мышц шеи и препарированием грудино-ключично-сосцевидных мышц. Для предупреждения возможного распространения клеток опухоли целесообразно вначале перевязать верхние и нижние щитовидные артерии и вены. При этом нижнюю щитовидную артерию, учитывая ее тесный контакт с возвратным нервом, лучше перевязывать после выделения нерва. В условиях высокого расположения верхнего полюса щитовидной железы во время перевязки основного ствола верхней щитовидной артерии возможна травма верхнего гортанного нерва, которая сопровождается потерей чувствительности в зоне надгортанника. Принципы хирургического лечения рака щитовидной железы следующие:

- в I стадии дифференцированных форм рака из А- и В-клеток, особенно в молодом возрасте, у женщин, можно ограничиться гемитиреоидэктомией с удалением перешейка. Целесообразно в этих случаях выполнять субтотальную тиреоидэктомию (полное удаление пораженной доли, перешейка и субтотально, с оставлением 2-3 граммов непораженной доли). При недифференцированном раке (медулярный, анапластический), особенно у мужнин, целесообразно применить субтотальную тиреоидэктомию.

- во II стадии выполняют субтотальную тиреоидэктомию.

- у больных с III стадией необходимо применять тиреоидэктомию.

- в IV стадии при возможности удалить опухоль, но при наличии отдаленных метастазов в условиях удовлетворительного состояния больного и дифференцированной формой рака, рекомендуется тиреоидэктомия с последующим лечением метастазов радиоактивным йодом.

При метастазах в лимфатические узлы шеи выполняют щитовидный вариант фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи с сохранением внутренней яремной вены и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Однако в настоящее время многие хирурги отдают предпочтение тиреоидэктомии при любой форме и стадии рака щитовидной железы. Единственной стадией папиллярного рака щитовидной железы, при которой допускается субтотальная тиреоидэктомия, является Т1N0M0. Применение метода тотальной тиреоидэктомии при папиллярной и фолликулярной формах рака дает возможность использовать в лечении регионарных и отдаленных метастазов радиоактивный йод. Наружное облучение и химиотерапия рака щитовидной железы малоэффективно. Больным после хирургического лечения пожизненно назначаются тиреоидные гормоны. Цель такой терапии это ликвидация признаков послеоперационного гипотиреоза и блокада роста возможных очагов рака щитовидной железы или его метастазов, клетки которых имеют рецепторы к тиреотропину.

ПРОГНОЗ:

При дифференцированных формах (папиллярный, папиллярно-фоликуллярный или
фоликуллярный рак) прогноз благоприятный. Выживаемость в течение 15 лет составляет
80%. При медуллярном раке 5 - летняя выживаемость составляет 50%.