Ощая патология нефротического синдрома

Нефротичесиий синдром не является самостоятельным заболева­нием, как это полагали, когда возник термин "нефроз".

Основные клинические проявления нефротического синдрома: протеинурия, гипопротеинемия, гиперлипемия и отеки, как правило наблюдается на фоне какого-то первичного заболевания либо почек, либо обмена веществ, либо инфекционного или воспалительного про­цесса.

При нефротическом синдроме первичным и наиболее существенным с точки зрения патогенеза является повреждение клубочковой мембра­ны, делающее ее легко проницаемой для белков крови. Это чаще все­го так называемые субмикроскопические изменения, обнаруживаемые только с помощью электронного микроскопа.

Повреждения мембран могут быть обусловлены токсическими воз­действиями. Но чаще всего они вызваны иммунными механизмами, аутоантителами, иммунными комплексами, компонентами комплемента, имеет место и повреждения ферментами (в частности лизосомальными): ферментами, расщепляющими гепаринсульфат, протеазами, фосфолипазами.

Через поврежденную мембрану в фильтрат начинают поступать в очень больших количествах белки крови, в первую очередь, альбу­мины.

Количество белка в фильтрате превосходит возможности канальцевой реабсорбции. Перегруженные эпителиоциты функционально исто­щены, они теряют способность расщеплять захваченные из первичной мочи белки, и поступающие в кровь вследствие гиперлипемии (см. ниже), капельки жира. Развиваются вторичные грубые морфологиче­ские изменения канальцев (белковая и жировая дистрофия), хорошо определяемые под микроскопом (традиционное положение: "нефроз -болезнь канальцев").

Почечные функции при нефротическом синдроме могут длитель­ное время осуществляться удовлетворительно.

Почечный кровоток и фильтрация остаются в пределах нормы, иногда даже увеличиваются.

Канальцевая реабсорбция и секреция (за исключением реаб­сорбции белка) сохраняются на достаточно высоком уровне и мо­гут даже активироваться под влиянием вторичного гиперальдостеронизма (см. ниже).

Количество мочи чаще всего уменьшено (вторичный альдостеронизм). Однако иногда выделяется нормальное или даже повышен­ное количество мочи ("осмотический диурез" за счет альбуминов в первичной моче).

Моча содержит много белка - массивная протеинурия. Весьма характерно выведение мочевых цилиндров - цилиндрурия.

Последствия уменьшения содержания белка в крови:

-Альбумины - гипоонкия, отеки.

-Антитромбин III - склонность к тромбозам и тромбоэмболиям.

-Факторы свертывания крови - геморрагический диатез.

-Компоненты комплемента, иммуноглобулины (IgG) - уменьшение резистентности к инфекциям.

-Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) - ускоренное развитие атеросклероза.

-Белки, транспортирующие микроэлементы - дефицит Fe, Cu, Zn.

-Белки, транспортирующие гормоны - эндокринные нарушения.

Характерная для нефрозов гиперлипеми я - высокое содержание в крови триглицеридов, фосфолипидов, холестерина (количество липопротеидов очень низкой плотности нарастает по мере прогрессирования заболевания, развивается ранний атеросклероз) - тоже вероятно обусловлено нарушениями обмена белка.

Гиперлипемию связывает с нарушениями синтеза липопротеидов в перегруженном гепатоците и снижением содержания в крови липопротеидной липазы.

Отеки. Ни при каком другом патологическом процессе в организме не задерживается столько жидкости как при тяжелом нефрозе. Опи­саны случаи, когда отечная жидкость составляет 30-40% веса тела.

Характерен системный отек с накоплением жидкости в сероз­ных полостях - анасарка.

Патогенез

1. Первичный фактор - гипоонкия: жидкость, вышедшая в тка­ни, не может вернуться обратно в сосудистое русло.

2. Вторичный альдостеронизм: перемещение массы жидкости в ткани и полости сокращает клубочковый кровоток и активирует сек­рецию ренина.

3. В той или иной степени может оказаться недостаточным лимфоотток из-за очень большого количества жидкости, перепол­няющей ткани.

При нефрозе может снижаться содержание К⁺ в крови, вследст­вие его усиленной секреции в канальцах под влиянием альдостерона.