2015-05-13
753
Первая помощь оказывается на боевых постах кораблей в порядке само- и взаимопомощи и заключается в том, что на раны в области мягких тканей накладывают асептические повязки, используя индивидуальные перевязочные пакеты. При этом следует помнить, что выпавшие органы брюшной полости назад не вправляются, а укутываются влажно-высыхающей салфеткой.
Доврачебная помощь оказывается фельдшерами на кораблях III и IV рангов, заключается в исправлении или улучшении повязок, введении обезболивающих и антибактериальных средств.
Первая врачебная помощь заключается во введении врачами кораблей и частей ВМФ столбнячного анатоксина (0,5 мл), антибиотиков, аналгетиков; проведении симптоматической терапии, противошоковых мероприятий. Эвакуации с кораблей подлежат все раненые, в том числе агонирующие.
Квалифицированная хирургическая помощь раненым в живот оказывается на кораблях и в частях ВМФ, где имеется врач с первичной специализацией по хирургии, а также в хирургических отделениях госпитальных судов и ВМГ.
Как при открытых, так и при закрытых повреждениях живота хирургическая тактика едина. Отличием оказания хирургической помощи при открытых повреждениях от закрытых является то, что при них обязательно выполняется типичная хирургическая обработка раны, а при сквозном ранении — входного и выходного отверстия.
Ушибы передней брюшной стенки и внутренних органов специального лечения не требуют за исключением пациентов с большими гематомами. В отдельных случаях такие гематомы, особенно влагалища прямой мышцы живота, подлежат ревизии, эвакуации содержимого и остановке кровотечения. Открытые непроникающие повреждения требуют первичной хирургической обработки ран живота, в процессе выполнения которой подтверждается непроникающий характер ранения.
Диагноз повреждения паренхиматозных или полых органов является показанием к неотложной операции, также как и проникающий характер ранения при открытых повреждениях.
Под общим обезболиванием выполняется лапаротомия. При точной топической диагностике повреждения в нижнем или верхнем этаже брюшной полости производится нижне- или верхнесрединная лапаротомия. В неясных и сомнительных случаях вначале делается среднесрединная лапаротомия, а после ревизии и постановки диагноза, соответственно локализации ранения разрез продлевается вверх или вниз.
Повреждения живота опасны множественностью ранений, поэтому все паренхиматозные и полые органы подлежат последовательному и всестороннему осмотру. При травмах печени в зависимости от локализации повреждения органа может возникнуть необходимость расширения срединного разреза вправо, так же, как при повреждении селезенки — влево. Доступ к диафрагмальной поверхности печени обеспечивается пересечением круглой и серповидной связок печени.
Кровь, изливающаяся в брюшную полость при повреждении печени, селезенки, почек, брыжейки при отсутствии противопоказаний к реинфузии должна быть возвращена больному, поэтому в операционной необходимо иметь набор для реинфузии крови.
Основной задачей при повреждении паренхиматозных органов является остановка кровотечения. При травмах селезенки, даже самых незначительных, таких как надрыв ее капсулы, кровотечение бывает весьма продолжительным и обильным. Сохранение поврежденной селезенки с использованием различных методов остановки кровотечения (ушивание разрывов, термо- и электрокоагуляция, аппликации различными клеями, применение гемостатической губки и марли, жидких гемостатиков) дает слабый эффект и таит в себе опасность его рецидива. Поэтому в боевой обстановке чаще всего выполняется спленэктомия. В левое поддиафрагмальное пространство вводится контрольный дренаж.
При разрывах печени широко используют различные виды швов, наиболее часто П- и Х-образные. Швы можно комбинировать с подведением к месту разрыва пряди большого сальника, мобилизованной круглой связки печени. Такие способы остановки кровотечения как термо- и электрокоагуляция, аппликации местных гемостатических средств, тампонада мест разрывов всегда должны быть в арсенале хирурга при операциях на печени. При обширных повреждениях печени может возникнуть необходимость выполнения гемигепатэктомии, что возможно лишь в лечебных учреждениях высокого клинического уровня с участием высококвалифицированных специалистов. Отсутствие таких условий вынуждает в подобных случаях удалять явно нежизнеспособные участки печени и выполнять тугую тампонаду. Операция заканчивается подведением дренажей к месту повреждения.
Доступ к поджелудочной железе обеспечивается путем широкого рассечения желудочно-ободочной связки, после чего выполняется ее ревизия и устанавливается характер повреждения. Повреждения поджелудочной железы, чаще поперечные надрывы и полные разрывы, не дают таких обильных кровотечений, как печень и селезенка, но требуют остановки кровотечения с использованием гемостатических швов, различных видов местного гемостаза. Наличие агрессивного панкреатического сока таит в себе опасность развития тяжелых гнойно-некротических осложнений в послеоперационном периоде. Исходя из этого, кроме остановки кровотечения, возникает следующая задача — как предотвратить или ограничить распространение гнойно-некротического процесса. При полных перерывах поджелудочной железы в определенных условиях можно удалить дистальную часть органа. Профилактика распространения возможного гнойно-некротического процесса осуществляется путем ограничения полости сальниковой сумки, в которой находится железа, от брюшной полости. Для этого края рассеченной желудочно-ободочной связки подшивают к париетальной брюшине в области лапаротомной раны (марсупилизация).
В образовавшуюся отграниченную полость заводится 3—4 тампона, а вдоль поджелудочной железы укладывается толстый перфорированный дренаж. Операция заканчивается наложением холецистостомы, что особенно важно при повреждениях головки поджелудочной железы.
Разрывы брыжейки тонкой и толстой кишки сопровождаются довольно обильным кровотечением, поэтому остановка кровотечения путем ушивания разрывов с прошиванием кровоточащих сосудов является первоочередной задачей. При повреждении крупных брыжеечных сосудов может возникнуть некроз участка кишки, поэтому обязательным элементом такого оперативного вмешательства является оценка жизнеспособности кишки в зоне повреждения брыжейки. Кишка с сомнительной жизнеспособностью подлежит резекции.
Основной задачей при повреждении полого органа со вскрытием его просвета является герметизация его стенки и отграничение брюшной полости от полости поврежденного органа. Раны желудка ушиваются двухрядным швом, в полость желудка на несколько дней заводится зонд.
Полноценная ревизия 12-перстной кишки возможна только после ее мобилизации по Кохеру. Наличие в забрюшинном пространстве рядом с кишкой пузырьков газа (крепитация), имбибирование забрюшинной клетчатки желчным содержимым являются признаками разрыва 12-перстной кишки. Хирургическое лечение заключается в ушивании разрывов. В качестве пластического материала можно использовать большой сальник, укрепляя им линию швов или тампонируя рану и подшивая к краям перфорационного отверстия. Покой поврежденной кишке достигается путем заведения гастро-дуоденального зонда. Для разгрузки 12-перстной кишки при значительных ее повреждениях и технически сложных ушиваниях выполняется один из вариантов гастроеюноанастомоза. К ушитому месту разрыва подводится дренаж. В сложных ситуациях на этапе оказания квалифицированной помощи допустимо подведение к месту разрыва 12-перстной кишки толстого дренажа и отграничивающих тампонов, выведенных через отдельный разрез в правой поясничной области.
Поврежденные участки тонкой кишки подлежат ушиванию двухрядным швом в поперечном направлении. Сегменты кишки с обширными повреждениями (размозжением, множественными ранениями), сомнительной жизнеспособностью необходимо резецировать. Восстанавливать целостность кишки физиологичнее и предпочтительнее путем наложения анастомоза по типу "конец в конец". Не является ошибкой выполнение и других видов анастомоза ("конец в бок", "бок в бок"). Хирург должен выполнить ту операцию, которой он лучше владеет.
Устранение повреждений мезоперитоненально расположенных участков толстой кишки (восходящей и нисходящей) требует обязательной их мобилизации. В зависимости от обширности повреждения, давности травмы, загрязненности брюшной полости выполняются различные оперативные вмешательства.
На этапе квалифицированной хирургической помощи предпочтительным является выведение поврежденного участка кишки на переднюю брюшную стенку в виде калового свища. Через отдельный разрез в проекции повреждения толстая кишка фиксируется двухрядным швом к брюшине и коже. Допустимо отграничение поврежденного участка тампонами и подведение толстого дренажа с целью создания оттока калового содержимого, а в последующем — формирования толстокишечного свища.
Свежие разрывы при отсутствии калового загрязнения могут быть ушиты с подведением к этому месту дренажа. Хорошим страхующим элементом является экстраперитонизация ушитого места ободочной кишки. Через отдельный разрез в проекции повреждения ушитый участок кишки подшивается к париетальной брюшине передней брюшной стенки, подводится дренаж. При несостоятельности швов содержимое кишки будет изливаться наружу, сформируется свищ, а брюшная полость будет застрахована от загрязнения.
Эффективным способом защиты ушитого места повреждения ободочной кишки является выведение ее проксимального участка в виде двухствольного противоестественного заднего прохода. Этим приемом предотвращается поступление кишечного содержимого к поврежденному участку. Такой элемент оперативного вмешательства является обязательным при повреждениях ректосигмоидного отдела и прямой кишки, когда ушивание дефекта представляет большие технические сложности, либо невозможно. К месту повреждения подводится дренаж с тампонами, а выше на кишку накладывается двухствольный анус.
При обширных повреждениях ободочной кишки может возникнуть необходимость ее резекции. Использование первичного анастомоза в такой ситуации опасно, поэтому выполняется операция типа Гартмана I. Дистальный отдел резецированной кишки зашивается наглухо, а проксиамальный выводится на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода.
Необходимо подчеркнуть, что все повреждения кишечной трубки (особенно ободочной кишки) со вскрытием ее просвета и загрязнением брюшной полости опасны из-за возможности развития перитонита, поэтому операцию нужно заканчивать введением в малый таз толстой дренажной трубки, а в подреберье — перфорированной V-образной трубки. Это позволит проводить послеоперационную санацию брюшной полости путем фракционного введения антибиотиков.
В послеоперационном периоде после хирургического устранения последствий закрытой травмы живота акцент делается на восстановление нарушений гомеостаза вследствие кровопотери, профилактику инфекционных осложнений.
Специализированная медицинская помощь оказывается в СВМХГ для раненых в грудь, живот и таз и заключается в лечении осложнений после операций на предыдущих этапах эвакуации (внутрибрюшинных абсцессов, эвентрации внутренних органов, кишечных свищей, мочевых затеков и др.).
