Содержание занятия. Патология твердых тканей зубов кариозной этиологии

Патология твердых тканей зубов кариозной этиологии

В зависимости от принципов, положенных в основу классификации кариеса, различают анатомическую, топографическую и клиническую. Наибольшее распространение получила топографическая классификация, в соответствии с которой различают стадию пятна, поверхностный и глубокий кариес. Достоинством данной классификации является то, что эти стадии довольно легко диагностировать, при этом сразу можно определить характер лечебного вмешательства.

Блэк в 1915 г. предложил классификацию дефектов по локализации. При этом он выделил 5 классов:

I класс – полости в естественных фиссурах и ямках.

II класс – полости на контактных поверхностях моляров и премоляров.

III класс – полости на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения целости угла и режущего края.

IV класс – полости на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением целости угла и режущего края.

V класс – пришеечно расположенные полости.

В.Ю. Курляндский выделил три типа полостей по сложности подготовки зубов к препарированию.

Первый тип – полости, расположенные на одной поверхности.

Второй тип – полость, расположенная на двух поверхностях.

Третий тип – полость, расположенная на трех поверхностях.

В.С. Куриленко предложила делить все полости в зависимости от состояния пульпы. Такой принцип деления полостей носит существенное значение для выбора способа фиксации вкладки: с использованием пульповой камеры или парапульпарных штифтов. Эта классификация предназначена для протезирования вкладками.

По современной международной классификации локализация дефекта обозначается начальными буквами названия поверхности, в которые он включен.

О – окклюзионная

В – вестибулярная

М – медиальная

Д – дистальная

П – пришеичная

Я – язычная

ВД – вестибулярная и дистальная поверхности

МОД – медиальная, окклюзионная и дистальная поверхности

Миликевич В.Ю. (1984 г.) предложил Индекс Разрушения Окклюзионной Поверхности Зуба (ИРОПЗ). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Автор определил, что при ИРОПЗ 55% и больше показано применение вкладки, при индексе 0,6 – 0,8 – искусственной коронки, а в тех случаях, когда индекс больше 0,8, показано изготовление штифтовых конструкций.

Вкладка – несъемный протез части коронки зуба (микропротез). Применяется для восстановления анатомической формы зуба, если пломба не эффективна, а применение коронки преждевременно. Вкладки применяются также:

– в качестве опоры мостовидного протеза;

– при повышенной стираемости твердых тканей зубов.

Вкладки изготавливаются из металла (сплавов золота (900°), из КХС, серебряно-палладиевого сплава), из фотокомпозита (Sculpture), комбинированный (металлокерамика, металлопластмасса).

Выделяют 4 группы микропротезов:

I – включаются внутрь твердых тканей – inlay

II – покрывают окклюзионную поверхность и одновременно входящие в твердые ткани на различную глубину – onlay

III – охватывают снаружи большую часть зуба – overlay

IV – любые микропротезы первых трех групп, которые дополнительно укрепляются в корневой ткани с помощью штифта – pinlay

Общие принципы формирования полостей под вкладки

Под формирование полости под вкладку понимается иссечение, в определенной последовательности, твердых тканей коронки зуба для придания полости нужной формы.

При формировании полости для вкладки следует руководствоваться следующими принципами:

1) Полость должна иметь ящикообразную форму, из которой восковая модель может извлекаться только в одном направлении. Наиболее целесообразно готовить полость с расходящимися (дивергирующими) стенками. Наклон стенок не является постоянной величиной и меняется в зависимости от глубины и полости. Чем больше глубина, тем больше наклон. Но препарирование полостей с большим углом наклона может привести к ухудшению фиксации вкладки.

2) Дно полости и ее стенки должны хорошо противостоять жевательному давлению, а их взаимоотношение должно способствовать устойчивости вкладки. Угол перехода стенок в дно должен быть четко выражен и приближаться к прямому.

3) Создание ретекционных пунктов, удерживающих вкладку от смещения в различных направлениях (при полостях II, III, IV класса).

а. Полость в форме ласточкиного хвоста на окклюзионной поверхности. Такая полость отходит от основной полости в виде узкой полости и заканчивается расширением.

б. Т-образные и крестообразные полости, формируемые на окклюзионной поверхности зуба. Они отходят от основной полости в виде узкого канала, заканчивающегося или пересекающегося поперечным каналом.

в. Углубления для выступов вкладки, формируемые на дне полости параллельно оси зуба.

г. Углубления для мелких штифтов длиной 2-3 мм, диаметром 0,5 – 0,6 мм, формируемые в толще дентина недепульпированных зубов, в основной или дополнительной полости в направлении оси введения вкладки.

д. Углубления для штифтов, проникающих в пульповую камеру и корневые каналы депульпированных зубов.

4) Для точного прилежания вкладки к эмали создается скос (фальц). Под скосом понимается угол стенки полости к наружной поверхности эмали. Получение скоса необходимо для защиты эмалевого края металлом вкладки. Края вкладки, покрывающие скошенную поверхность, защищают также цементную прослойку от вымывания.

5) Полостной срез – применяется при отсутствии доступа к апроксимальной поверхности зуба. В результате плоскостного стачивания создаются условия для выведения вкладки на вестибулярную и оральную поверхности зуба и прикрытия цервикального края полости, восстановления металлом всей контактной поверхности зуба, получения герметически закрытой полости и защиты цементной прослойки от вымывания.

Для получения восковой композиции вкладки применяют два способа – прямой и непрямой (косвенный).

Прямым называют такой способ моделирования вкладки, при котором восковая (или пластмассовая) модель ее готовится врачом непосредственно в полости рта. Применение его показано при моделировании вкладок в полостях I и V класса по Блэку.

Моделирование вкладки прямым способом осуществляется следующим образом. После препарирования полость очищается от опилок и увлажняется. Разогревается моделировочный воск «Лавикс» и вдавливается в полость шпателем. Пациента просят сомкнуть зубы (полость I класса) и провести ряд жевательных движений. Излишки воска по краю модели соскабливают в направлении от вкладки к твердым тканям зуба до получения гладкого перехода.

Моделирование полостей V класса по Блэку осуществляется соскабливанием излишков воска заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба. Для извлечения воска необходимо подготовить штифты: на кусок ортопедической проволоки 0,8 – 1,0 мм и длиной до 20 мм наносят бороздки вулканитовым диском, штифт разогревается над спиртовкой и погружается в восковую модель вкладки.

После охлаждения штифта модель извлекается из полости строго соответственно пути введения вкладки. В полости при этом не должно оставаться кусочков воска, свидетельствующих о разрушении или деформации вкладки. Если это произошло, необходимо повторить моделирование, проверив предварительно параллельность стенок полости. При больших размерах вкладки ее следует выводить из полости при помощи П-образного штифта, оба конца которого погружены в воск. Это позволяет избежать деформации восковой модели при выведении. Модель вкладки передается в литейную лабораторию в сосуде с холодной водой.

Непрямым (косвенным) называется такой метод получения восковых моделей вкладок, при котором формирование восковой композиции ее производится на модели, изготовленной по оттиску, полученному в полости рта.

Для изготовления рабочей модели получается так называемый двойной слепок.

Двухфазный, двухэтапный слепок выполняется силиконовыми массами. Используется материал очень высокой вязкости (основной) и низкой (корригирующий). Сначала замешивается базовая масса и получается предварительный слепок. После этого его необходимо промыть от крови и слюны. Корригирующая масса после замешивания вносится в предварительный слепок равномерно по всей поверхности. При помещении слепка в полость рта важно установить его точно так, как был установлен до этого предварительный слепок. Рекомендуется срезать для этого все части, которые мешают его повторному введению (межзубные перегородки, поднутрения, небная часть).

Двухфазный, одноэтапный слепок выполняется силиконовыми массами. Используются материалы высокой вязкости (основные) и низкой (корригирующие). Применяются в несъемном протезировании. Замешивание основной и корригирующей массы производится одновременно. Базовая масса укладывается в ложку, корригирующая наносится из шприца на зубы. Затем ложка с базовой пастой вводится в полость рта и устанавливается на место, таким образом, прижимая и распределяя корригирующую массу в углубление и щели в области ее нанесения.

Однофазный, одноэтапный слепок. Используются материалы средней вязкости (чем выше вязкость, тем меньше текучесть). Техника универсальна, применяется как в съемном, так и в несъемном протезировании. Лучший результат достигается при внесении основной порции слепочной массы в ложку, а дополнительной – из шприца непосредственно в зубодесневой желобок.

По двойному слепку готовится разборная модель из высокопрочного гипса.

Альгинатным слепочным материалом получают оттиск зубного ряда противоположной челюсти. Отличается вспомогательная гипсовая модель. Модели, рабочая и вспомогательная, по зубным признакам составляются в положении центральной окклюзии и гипсуются в окклюдатор.

На дно и стенки полости наносится (2-3 слоя) компенсационный лак так, чтобы скос эмали остался свободным от лака. Восковая композиция вкладки моделируется так же, как и при прямом методе, с полным восстановлением анатомической формы зуба и восковая модель передается в литейную лабораторию.

Готовая металлическая вкладка тщательно осматривается. Вкладка не должна иметь пор, шарообразных приливов. Должны быть четко обозначены углы. Дефекты вкладки служат основанием для принятия решения о повторном моделировании вкладки.

Вкладку припасовывают следующим образом. Вначале припасовывают к отпрепарированной полости под контролем копировальной бумаги или корригирующей массы силиконового слепочного материала. Затем приступают к устранению преждевременных контактов с зубами антагонистами в положении центральной, а затем передней и боковых окклюзиях. Врач должен наблюдать за характером смыкания антагонирующих зубов: оно должно быть таким же, как и без протеза.

В заключении сошлифовываются излишки металла по краю вкладки таким образом, чтобы переход тканей зуба в металл был плавным, непрерывным. Затем вкладку полируют и фиксируют на цемент. При непрямом методе возможна предварительная припасовка на модели, что облегчает работу врача.

Фарфоровые вкладки и вкладки из фотокомпозита изготавливаются, как правило, непрямым методом. Керамические вкладки могут быть изготовлены и методом компьютерного фрезерования (CeReC).

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Вкладки. Показания к применению.

2. Принципы формирования полостей для изготовления вкладки.

3. Прямой и косвенный метод изготовления вкладки.

4. Получение двойного, «уточненного» слепка, двухфазный и однофазный методы.

5. Классификация полостей по Блэку.

Литература

1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – 1978.

2. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. – М., 1977.

3. Копейкин В.Н. и др. Руководство по ортопедической стоматологии. – 1993.

4. Копейкин В.Н., Пономарева В.А., Мергидизов М.З. Ортопедическая стоматология. – 1988.

5. Вайпштейн Б.Р., Городецкий Ш.И. Пломбирование зубов литыми вкладками. – М., 1961. – 155 с.

Занятие №3

Тема занятия: Искусственные коронки, виды и классификация. Ортопедическое лечение штампованными металлическими коронками. Ортопедическое лечение литыми, цельнометаллическими коронками. Ортопедическое лечение пластмассовыми коронками.

Цель занятия: Изучить виды и классификацию искусственных коронок, показания и противопоказания к их применению. Освоить клинические принципы протезирования различными видами коронок.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний

1. Анатомическое строение зубов верхней челюсти.

2. Анатомическое строение зубов нижней челюсти.

3. Классификация слепочных материалов.

4. Методы литья металлов, методы плавления металлов.

5. Пластмасса. Стадии полимеризации пластмассы.