Состояние и перспективы

А.Б. Ситель, Е.Б. Тетерина, В.М. Смирнов, Нефёдов А.Ю.

ПРЕПОДАВАНИЕ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В РОССИИ.

СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ.

Центр мануальной терапии Минздрава Российской Федерации

(Руководитель ЦМТ МЗ РФ профессор А.Б. Ситель)

г. Москва

Среди пациентов невролога, терапевта, ревматолога, кардиолога и ортопеда чаще всего встречаются больные с спондилогенными заболеваниями нервной системы. Заболевания позвоночника занимают одно из первых мест в общей структуре заболеваемости и причин временной утраты трудоспособности. К примеру, из 30% всех стационарных неврологических больных с заболеваниями периферической нервной системы 70% составляют пациенты с болями пояснично-крестцовой локализации.

Отсутствие до недавнего времени эффективных методов лечения, позволяющих быстро купировать боли при спондилогенных заболеваниях, склонность последних к рецидивирующему течению, широкая распространенность хронических форм, явная зависимость начала обострения от физических нагрузок, переохлаждения, стрессовых ситуаций, приводят к огромным трудопотерям. При этом нужно учесть, что основная масса больных относится к самой трудоспособной возрастной группе - 30-50 лет.

Наш многолетний опыт и опыт наших коллег свидетельствует, что в лечении и диагностике этих заболеваний, несомненно, большое значение имеет мануальная терапия. Последние 2-3 десятилетия наблюдается бурное развитие научно обоснованного направления мануальной терапии, базирующееся на классических представлениях современной неврологии и ортопедии. Одним из результатов успешного применения методов мануальной терапии стало принятие Минздравом РФ Приказа N 365 от 10.12.97 г. “ О введении специальности “Мануальная терапия “в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей”. В связи с этим была пересмотрена программа подготовки врачей - мануальных терапевтов, но за основу взята трехмесячная программа общего усовершенствования, как выдержавшая длительное методологическое испытание.

Сотрудниками курса мануальной терапии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета (ФУВ РГМУ), кафедры рефлексотерапии и мануальной терапии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) и других учебно-методических учреждений разработана, утверждена в 1998 году и издана в 2000 году “Унифицированная программа последипломного обучения врачей по мануальной терапии”, включающая программу первичной специализации, циклы общего и тематического усовершенствования, сертификационные, аттестационные и другие учебные курсы. Программа обязательна для всех учебных учреждений, входящих в систему Минздрава РФ.

В феврале 1990 года был организован курс мануальной медицины ФУВ РГМУ на кафедре неврологии и нейрохирургии. В основу программы курса были положены достижения отечественной и европейских школ мануальной терапии и мануальной медицины. С 1998 года проведен 21 трехмесячный цикл, подготовлено более 300 врачей. С 1998 года введена новая программа подготовки - первичная специализация врачей по мануальной терапии, продолжительностью 576 часов (4 месяца).

Программа включает в себя лекции (258 часов), практические занятия (290 часов), зачеты, экзамены (28 часа). Для врачей, работающих в лечебно-профилактических учреждениях РФ обучение бесплатное. Занятия проводятся в 2 группах по 6 человек в каждой. В течение года на 2 курсах обучается 24 и более врачей. Обучение на курсе мануальной терапии ФУВ кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ считается престижным и высококачественным. Наблюдается ежегодный рост числа курсантов даже из тех регионов, где есть самостоятельные учебные базы, что увеличивает нагрузку на преподавателей ЦМТ.

Изучение мануальной терапии строго регламентировано «Унифицированной программой…» начинается с классической мануальной диагностики состояния позвоночника, суставов и мышц. С первого же дня курсанты обучаются обследованию шейного отдела позвоночника, как наиболее сложного. Особое внимание уделяется расположению рук врача, его правильной рабочей позе, точности проведения диагностических приемов, развитию чувствительности рук врача. Очень часто врачи не понимают важности освоения приемов мануальной диагностики, они выказывают нетерпение, горячее желание скорее освоить лечебные приемы. Но в процессе занятий курсанты убеждаются в важности мануальной диагностики, которая в последующем имеет прямой выход на технику лечебную. Это стимулирует интерес к практическим занятиям по диагностике.

Длительность освоения мануальной диагностики на курсе общего усовершенствования составляет в среднем 1 месяц. После успешной сдачи зачета по диагностике, включающей кроме мануальной, еще и клинико-неврологические аспекты и рентгенологию, курсанты приступают к изучению лечебных мануальных техник.

Следующий месяц врачи обучаются методам мобилизации, манипуляциям на всех отделах позвоночника и суставах конечностей, постизометрической релаксации. Каждое практическое занятие начинается с повторения комплекса уже изученных диагностических приемов. Изучение мануальной диагностики и техники проводится курсантами друг на друге. Только после сдачи зачетов по пройденному материалу врачи допускаются к отбору больных на лечение. Больные для курации выбираются на первичном приеме преподавателем. Вначале отбираются пациенты с несложной клиникой остеохондроза позвоночника, с умеренно выраженным болевым синдромом, без явлений корешковой и\или спинальной компрессии. В дальнейшем задачи усложняются. Каждый курсант (под контролем наставника) за полтора последующие месяца проводит лечение 5-10 больных. Это придает дополнительную уверенность в своих силах, оттачивается дифференцированный подход к лечению каждого конкретного больного. Изучение частных вопросов лечения пациентов продолжается на практических занятиях.

Вопрос о тематике лекционного материала необходимо осветить особо. Теоретические основы мануальной диагностики и техники, методика неврологического осмотра больного даются с учетом последних достижений отечественной и зарубежной мануальной медицины. Читаются лекции по важнейшим вопросам вертеброневрологии, нейроортопедии, ортопедии, рентгеноанатомии и рентгенодиагностике заболеваний позвоночника и суставов, функциональной диагностике. Лекции сопровождаются показом разнообразного наглядного материала в виде слайдов, учебных видеофильмов, рентгенограмм и пр. Значительное число лекций посвящается дифференциальной диагностике заболеваний позвоночника и нервной системы и имеет целью насторожить врачей в отношении состояний, когда мануальная терапия не показана и, тем более, противопоказана, что позволяет осложнений при проведении лечения.

Центр проводит свою лечебную и научно-методическую работу во взаимодействии с профильными подразделениями научно-исследовательских учреждений Минздрава России, РАМН, кафедрами вузов и ФУВов, занимающихся вопросами мануальной терапии, а также с органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

Многие врачи получили первую или высшую аттестационную категорию по специальности мануальная терапия.

С 1998 года два раза в год проводятся сертификационные одномесячные курсы обучения. Возрастает удельный вес курсантов из регионов России и стран СНГ. Если в 1998-1999 году процент иногородние врачи составляли 20 - 26%, то в 2001 году уже 25 - 32%, а за начало 2002 года - 42%. Это свидетельствует о растущей популярности новой специальности, эффективности её методов, особенно в условиях дефицита и дороговизны медикаментов, и, возможно, некоторого кризиса классических представлений о патогенезе и лечении заболеваний позвоночника и суставов. Особенно следует остановиться на том, что рост числа иногородних слушателей приходится на те регионы, которые по настоящее время славятся своими устоявшимися школами мануальной терапии (С.-Петербург, Новокузнецк, Свердловск, Казань и другие). По мнению курсантов такой выбор неслучаен, и является следствием высокого профессионализма и внимательности преподавателей ЦМТ, продуманности организации обучения, научной обоснованности методов диагностики и лечения, неразрывной связи мануальной терапии с традиционными неврологией и ортопедией, большим опытом практической работы и, конечно, возможности под руководством преподавателей провести первые сеансы мануальной терапии и получить положительную реакцию больного при улучшение самочувствия. Это является важным психологическим моментом обучения.

Из общего количества врачей, прошедших первичную специализацию с 1998 по 2002 год, неврологи составили 57%, ортопеды-травматологи 29%, остальные 14% - врачи-лечебники и педиатры других специальностей, что создавало определенные проблемы в приобретении специальных знаний в области неврологии и понимании патогенетических и морфологических механизмов мануальной терапии за столь короткий срок.

По окончании курсов к самостоятельной работе приступают достаточно подготовленные мануальные терапевты, способные применить весь комплекс манипуляций, мобилизаций и постизометрических техник при лечении болезней позвоночника и суставов. За 12 лет существования курса мануальной терапии ФУВ нами не получено рекламаций по подготовке врачей, нет информации о каких-либо серьезных осложнениях при лечении.

С выпускниками нашего курса мы стараемся поддерживать контакты, совместно консультируем сложных больных, проходящих лечение у наших врачей, информируем, по мере возможности, о новых методах лечения, о новой научной литературе. С образованием Лиги профессиональных мануальных терапевтов этот раздел нашей работы по подготовке врачей мануальной медицины значительно расширился.

В сотрудничестве с коллективами других кафедр и институтов последипломного образования созданы, утверждены и опубликованы:

1. Унифицированная программа последипломного обучения по мануальной терапии.

2. Типовой учебный план и образовательно-профессиональная программа клинической ординатуры по специальности “мануальная терапия”.

3. Типовой учебный план и образовательно-профессиональная программа первичной специализации (интернатуры) выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности мануальная терапия.

4. Квалификационные тесты по мануальной терапии. Оно включает в себя более 1000 вопросов, созданных в соответствии с унифицированной программой подготовки мануальных терапевтов.

5. Методические рекомендации по показаниям и про­тиво­по­казаниям к проведению мануальной терапии неврологических проявлений дегенеративно-дистрофических поражении различных отделов позвоночника и крупных суставов.

С 1998 по 2002 годы сотрудниками Центра Мануальной терапии совместно с сотрудниками кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ издано ряд монографий, посвященных вопросам дифференциальной диагностики в мануальной терапии, пособие по работе с больными с системным остеопорозом, хорошо иллюстрированное методическое пособие по лечебной физкультуре и др.

С 2001 года под эгидой Российской ассоциации мануальной медицины увидел свет первый номер научно-практического журнала «Мануальная терапия», являющийся рупором всех мануальных терапевтов России. Главным редактором журнала стал профессор А.Б. Ситель, а в редакционную коллегию входят руководители ведущих школ мануальной терапии России.

Наряду с выполнением учебного плана, разработкой учебно-методических рекомендаций на базе Центра мануальной терапии проводятся научные исследования по тактике и стратегии лечебных воздействий в комплексном лечении тяжелых заболеваний позвоночника с применением мышечной релаксации с последующими суставной мобилизационной и манипуляционной техниками. Это относится к компрессионным синдромам остеохондроза позвоночника, вертебрально-базилярной недостаточности экстравазальной природы, от-дельных видов сколиозов позвоночника, спондилогенных кардиалгий, астенодепрес-сивных состояний и пр.

Налаживаются связи ЦМТ с зарубежными школами мануальной терапии. Так итогом семинара “Боль в спине”, с участием президента FIMM (Международная Федерация Мануальной Медицины) профессора Майкла Хатсона стало создание общего банка данных по результатам применения методов мануальной терапии при различных заболеваниях, возможность обмена специалистами, проведение стажировок.

Выступление директора Венгерского национального института спинальных проблем профессора Питера Пакля Вага показало возможность применения методов мануальной терапии при болезни Бехтерева и некоторых других заболеваний позвоночника.

Продолжают налаживаться контакты с зарубежными школами мануальной терапии. В начале 2002 года состоялась встреча с Генеральным секретарем Общества мануальной медицины Франции, генеральным секретарем Европейского и Латинского союзов мануальной медицины, профессором Мари Жозе Тейссандье. Отмечена общность задач двух школ, необходимость в консолидации усилий и обмена информацией.

В рамках Лиги мануальных терапевтов с 1998 по 2002 год прочитан ряд лекций, посвященных: компьютерной оптической топографии нару­шений положений позвоночника, вопросам кранио-сакральной техники, мануальной терапии при кранио-цервикальной трав-ме, возможности сочетанного использования гомеопатии, метода Фолля, лекарственной терапии, внутрикостной анестезии в сочетании с мануальной терапией.

На базе ЦМТ МЗ РФ в рамках Лиги профессиональных мануальных терапевтов 1 раз в квартал проводятся двухдневные семинары с участием отечественных корифеев мануальной терапии, вертеброневрологии, ортопедии, рентгенологии, реабилитологии и других специальностей.

Для облегчения получения информации создана страница в Интернете www.cmt-moscow.com, где приведены не только условия прохождения обучения на циклах первичной специализации и сертификационных циклах и необходимые для этого документы, но так же дана информация о врачах и преподавателях, возможных методах обследования в ЦМТ, а так же об истории и идеологии ЦМТ МЗ РФ.

Таким образом, завершен большой этап работы, связанной с методологическим обеспечением квалифицированными кадрами новой врачебной специальности, что предусматривалось вышеназванными МЗ РФ. Последние 5 лет показали своевременность и целесообразность введения новой специальности – мануальная терапия. Лучшим доказательством этого является эффективность и доступность методик, а главное радостные лица пациентов, почти потерявших надежду на облегчение.

Существуют значительные трудности в проведении сертификационных циклов по мануальной терапии, связанные с наличием в недалеком прошлом различных школ подготовки мануальных терапевтов. Это приводит к тому, что для бы приведения знаний мануальных терапевтов в соответствии с требованиями, указанными в Приказе № 365, приходится проводить ускоренную первичную специализацию в течение 1 месяца.

До сих пор отсутствует специализированный Ученый совет по мануальной терапии. Мануальная терапия до сих пор не является ВАКовской специальностью. Имеются сложности с организацией и проведением обучения в интернатуре и ординатуре по мануальной терапии, хотя планы профессиональной подготовки созданы, утверждены и опубликованы.

В сегодняшней ситуации наиболее разумным и естественным было бы дальнейшее сплочение специалистов, исцеляющих больных собственными руками. Остановка на пол-пути равносильна гибели молодой врачебной специальности, но на деле возникла более опасная ситуация - раскол в стане некогда единомышленников.

Существует множество методов лечения, претендующих на выделение их в отдельную специальность. Вот краткий терминологический перечень: остеопатия, висцеральная остеопатия, хиропрактика, кайропрактика, висцеральная хиропрактика, мануалогия, краниальная остеопатия, миофасциальный релизинг, краниосакральная остеопатия, прикладная кинезиология, рилизинговый эквалайзинг, и проч. и проч. Список этот можно продолжать бесконечно.

Единственной объединяющей эти методы лечения специальностью является мануальная медицина или мануальная терапия. «Мануальная медицина, несмотря на ее многочисленные отрасли, представляет собой единое целое» - К.Левит. Общепризнано, что основными направлениями, на которых возникла новая специальность являются остеопатия (основатель A.Still) и хиропрактика (основатель D.D.Palmer). Однако «в настоящее время, несмотря на наличие международной федерации мануальной медицины (FIMM), организованной совместными усилиями обоих направлений, в мире существуют многочисленные хиропрактические и остеопатические центры (США, Англия)», - Г.А.Иваничев.

Россия является первой и единственной страной в мире, где мануальная терапия оформлена как самостоятельная врачебная специальность. Об этом с нескрываемой завистью говорил и Генеральный секретарь FIMM Майкл Хатсон на 1 съезде мануальных терапевтов России. Мы в России совершили настоящий прорыв!

Но вот прошло 5 лет. Возникает парадоксальная ситуация – не успев окончательно оформиться в полноценную медицинскую и научную специальность мануальная терапия оказалась под угрозой развала.

Апологеты остеопатии пытаются вывести её в отдельную специальность. Разберем кратко этот вопрос. Цитируем статью из Интернета (автор к сожалению не указан). «Остеопатия - это философия, наука, искусство управления здоровьем. Остеопатия основывается на знаниях фундаментальных наук: анатомии, физиологии, гистологии, биомеханики. Остеопатию не следует отождествлять с мануальной терапией и хиропрактикой. Диагностика заболеваний и воздействий на человека методами остеопатии осуществляется руками врача. Это воздействие внешне напоминает мануальную терапию, но отличается от неё тем, что мануальная терапия воздействует, как правило, на следствие заболевания, а остеопатия устраняет её причину. Остеопатия особенно эффективна при лечении дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике и суставах, сколиозах и травматических поражениях. Кроме того, она хорошо зарекомендовала себя при лечении гипертензионно-гидроцефального синдрома, энцефалопатии, эпилепсии, функциональных заболеваний внутренних органов.». Отличия от мануальной терапии не вполне ясны. Дальше – больше.

«Три ключевых принципа.

1. Единство тела анатомическое, физиологическое, биомеханическое, гидромеханическое.
2. Структура управляет функцией, а функция управляет структурой.
3. Жизнь - это движение. Обязательным условием нормального функционирования клеток, тканей, органов и всего организма в целом является свободное движение крови, лимфы, цереброспинальной и межтканевой жидкости в человеческом теле.»

А разве мануальная терапия это отрицает?

Посмотрим перечень заболеваний, которые лечат с помощью остеопатии:

«Показания для детей. Последствия родовых травм и операций, энцефалопатия, минимальные мозговые дисфункции, неврозы, нарушения внимания и поведения, задержка психомоторного, речевого и интеллектуального развития, неврологические проблемы, головные боли, гипертензионно-гидроцефальный синдром, некоторые ЛОР заболевания, нарушения осанки, сколиозы, кривошеи, дисфункции опорно-двигательного аппарата и другие заболевания.

Показания для взрослых. Последствия травм и операций, заболевания опорно-двигательного аппарата, радикулиты, межреберные невралгии, боли в суставах и позвоночнике, головные боли, внутричерепная гипертензия, некоторые ЛОР заболевания, бронхиты, астма, заболевания внутренних органов, импотенция, некоторые гинекологические заболевания».

Так ведь более 70% указанных заболеваний успешно лечатся методами мануальной терапии!

Обратимся к другой статье из Интернета: «В декабре 1997 года МЗ РФ был издан приказ N 365 "О введении специальности "Мануальная терапия" в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей", утвердивший перечень обязательных знаний, умений и практических навыков врача мануального терапевта. В данный перечень вошли большинство диагностических и лечебных манипулятивных приeмов, используемых в остеопатии. Санкт-Петербургской комиссией по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности выдаются лицензии на право заниматься остеопатией. В разрешительной части лицензии указывается вид медицинской деятельности - мануальная терапия (остеопатия)».

Об этом говорятректор Русской высшей школы остеопатической медицины и директор Европейского центра остеопатической медицины, доктор остеопатии Европы, - Т.И. Кравченко и внештатный эксперт городской (Санкт-Петербург) комиссии по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности д.м.н., про-фессор М.Д. Дидур.

Теперь наоборот непонятно – зачем остеопатию отделять от мануальной терапии, ведь она дана в скобках? И, наконец, обратимся к статье: «Мануальная медицина на пороге ХХI века» А.А.Скоромец, Е.Р.Баранцевич, А.Н.Ахметсафин, Государственный медицинский университет им. акад.И.П.Павлова, г.Санкт-Петербург. «В настоящее время специализация по мануальной терапии наряду с углубленным изучением неврологии, биомеханики, лучевой диагностики и других направлений современной медицины предполагает освоение следующих основных технических разделов мануальной медицины: артикуляционных и миоэнергетических (нейромышечных) техник (МЭТ и НМТ); миофасциального релизинга (МФР), краниосакральных техник (КСТ), висцеральных техник (ВТ), дренажных техник (ДТ), функциональных или иначе стрейн/контрстрейн техник (СКС), психосоматических техник (ПСТ) и др. Примечательно, что именно Россия стала первой страной, где мануальная терапия введена в реестр врачебных и провизорских специальностей как самостоятельная специальность». По нашему мнению в указанной статье расставлены все точки над i в вопросе выделения остеопатии в отдельную специальность. Подобные примеры можно привести и оппонентам хиропрактикам, также жаждущим развода.

Возникает естественный вопрос – ЗАЧЕМ ЭТО ВСЕ НУЖНО? Дробить мануальную терапию на остеопатию, хиропрактику, «мягкие» и «жесткие» техники и пр. то же самое, что делить врачей отолярингологов на отологов, ринологов и лярингологов. Это даже не смешно. Ведь в медицине давно мирно существуют двойные врачебные специальности, которые объединяют медицинские и научные направления: «акушерство и гинекология», «травматология и ортопедия», «анестезиология и реанимация» и др. Ответа на поставленный вопрос пока нет.

И последнее. Это касается учебной программы по мануальной терапии. В ней отражены основные положения и методы диагностики и лечения принятые в остеопатии и хиропрактике. Прошло 4 года с момента утверждения указанной программы. На следующий год ее необходимо пересматривать и дополнять. Приглашаем уважаемых остеопатов и хиропрактиков активно включаться в эту работу.

Закончить хочется бессмертными словами Булата Шалвовича Окуджавы: «Возьмемся за руки друзья, чтоб не пропасть по одиночке!».