Блок 3: Социальные аспекты рака

АНКЕТА

Информированность населения по вопросам профилактики онкологических заболеваний.

Блок 1: Социально-демографический

1. Дата заполнения анкеты ____________
2. Ваш возраст:

а) от 16 до 35

б) от 35 до 45

в) от 45 до 55

г) от 55

1. Ваше семейное положение:

а) Замужем

б) Разведена

в) Вдова

г) Не замужем

д) гражданский брак

е) Живем раздельно

1. Ваше Образование:

а) Начальное

б) Неполное среднее

в) Полное среднее образование

г) Высшее

Блок 2: Осведомленность респондентов о симптоматике рака. Участие в скринингах

1. Знаете ли Вы признаки и симптомы рака?

а) знаю

б) что–то слышала

в) не знаю

1. Приходилось ли Вам проходить какие-либо тесты (сдавать анализы, обследоваться и т.д.), чтобы выявить свою предрасположенность к заболеванию раком?

а) да, один раз в жизни

б) да, прохожу их время от времени

в) да, регулярно

г) никогда не проходила

Блок 3: Социальные аспекты рака

1. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы/учебы и обратно)?

а) Менее 30 минут

б) 30 минут и более

в) стараюсь не ходить пешком

г) Затрудняюсь ответить

1. Что из перечисленного Вы можете отнести к своим привычкам?

а) курение и (или) жевание табака

б) регулярное употребление алкоголя (пива в том числе)

в) частые перекусы вместо полноценного завтрака, обеда, ужина

г) достаточно частое употребление чипсов, сухариков и т.д.

д) посещение солярия

е) другое__________________________________________

ж) ничего из выше перечисленного

1. Как можно охарактеризовать Вас по отношению к курению?

а) Никогда не курила

б) Курила, но бросила

в) Курю менее 10 сигарет в день

г) Курю более 10 сигарет в день

1. Что, по Вашему мнению, можно отнести к факторам, способствующим появлению рака?

а) экология

б) наследственная предрасположенность

в) вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение и т. д.)

г) стрессовые ситуации

д) характер питания

е) место проживания

ж) другое_____________________________________

1. Как часто в Вашем рационе питания присутствуют свежие овощи (морковь, помидоры, редис, сельдерей, чеснок и др.)?

а) каждый день

б) один раз в неделю

в) несколько раз в неделю

г) реже одного раза в неделю

д) никогда

1. Как часто в Вашем рационе питания присутствуют фрукты и ягоды (апельсины, лимон, киви и др.)

а) каждый день

б) один раз в неделю

в) несколько раз в неделю

г) реже одного раза в неделю

д) никогда

1. Как часто в Вашем рационе питания присутствуют сухофрукты и отруби

а) каждый день

б) один раз в неделю

в) несколько раз в неделю

г) реже одного раза в неделю

д) никогда

1. Как часто в Вашем рационе питания присутствуют морепродукты

а) каждый день

б) один раз в неделю

в) несколько раз в неделю

г) реже одного раза в неделю

д) никогда

1. Как часто в Вашем рационе питания присутствуют готовые мясные изделия (сало, копченые колбасы, сосиски и др.)

а) каждый день

б) один раз в неделю

в) несколько раз в неделю

г) реже одного раза в неделю

д) никогда

1. Как часто в Вашем рационе питания присутствуют сливочное масло, маргарин, майонез

а) каждый день

б) один раз в неделю

в) несколько раз в неделю

г) реже одного раза в неделю

д) никогда

1. Как часто в Вашем рационе питания присутствуют жареные блюда

а) каждый день

б) один раз в неделю

в) несколько раз в неделю

г) реже одного раза в неделю

д) никогда

1. Известно ли Вам о том, что существуют группы риска по развитию рака молочной желёзы?

а) Да

б) Нет

в) Затрудняюсь ответить