Больной: Корчагин Павел Сергеевич

История болезни

Москва

2015 г.

1. Общие сведения

ФИО: Корчагин Павел Сергеевич

Возраст: 71 год (1943 года рождения)

Профессия: Пенсионер (в прошлом водитель)

Адрес: г. Москва ул. Профсоюзная

Время поступления в клинику: 12 марта 2015 г.

2. Жалобы

При поступлении жалобы на давящую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, сопровождающуюся чувством страха. Боль усиливается по ночам, а так же после умеренной физической нагрузки (быстрая ходьба), снимается приемом нитроглицерина под язык. Одышка при ходьбе по ровной местности через 500 м или при подъёме на 2-3 этаж.

3. История настоящего заболевания

Больным считает себя с января 2008 года, когда впервые появились вышеуказанные симптомы заболевания. После консультации с участковым терапевтом был поставлен диагноз стабильная стенокардия напряжения. До 2015 года состояние оставалось стабильным. В январе 2015 года почувствовал сильную боль за грудиной, вызвал скорую медицинскую помощь, которой был доставлен в Городскую клиническую больницу № 64, где был поставлен диагноз инфаркт миакарда. После того, как был проведен курс лечения, больной был выписан в удовлетворительном состоянии. 12 марта того же года больной был повторно доставлен скорой медицинской помощью в городскую клиническую больницу № 64

4. История жизни больного

Родился в 1943 году в Москве. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. В детстве переболел корью. После окончания средней школы в 1961 году вступил в ряды Советской армии. В 1962 году поступил в военный госпиталь с диагнозом воспаление легких, где был вылечен. В 1963 году демобилизовался и ушел в запас. В 1965 была проведена аппендэктомия. С 1966 до 2010 года работал водителем (трудовой стаж 44 года), с 2010 года на пенсии.

Семейное положение: женат с 1968 года

Социально-бытовые условия жизни удовлетворительные, судимость отрицает.

Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, инфекционный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курил с 1953 до 1981 года (28 лет) 2 пачки в день (40 сигарет в день)

1. Индекс курящего человека:

ИКЧ = количество сигарет в 1 сут х число месяцев в году (12)= 20 х 12 = 240

ИКЧ>120=«злостный курильщик»

2. Показатель «пачка/год»:

Количество пачек в день х число лет курения = 2 х 28 = 56

Употребление алкоголя в малых дозах по праздникам; употребление наркотиков отрицает

Аллергологический и лекарственный анамнез не отягощен.

5. Настоящее состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное. Телосложение: эндоморф. Конституция гиперстеничекая. Рост больного 178 см, вес 90 кг.

Подкожно жировая клетчатка: выражена умеренно, наличие отеков на голеностопных суставах.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы светлорозового цвета, сухие. Тургор кожи снижен, эластичность в норме. Оволосенение по мужскому типу. Цвет лица обычный. Отмечается умеренный цианоз губ. Слизистая рта бледно-розовая, признаков патологии не выявлено.

Лимфатическая система: Периферические лимфоузлы не увеличены.

Мышечная система: жалоб нет, общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и дефектов не обнаружено.

Кости: жалоб нет, кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций.

Суставы: жалобы на небольшие отеки голеностопных суставов, деформация и болезненность суставов отсутствуют. Движения в суставах свободные, без ограничений. При пальпации суставы безболезненны.

Органы дыхания:

Жалобы на отдышку при умеренной физической нагрузке

Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Дыхание без ограничений, равномерное. Одышки в покое не отмечается. При умеренной физической нагрузке (ходьба на 500 м., подъем на 2-3 этаж) появляется одышка. Частота дыхания 23 дыхательных движений в минуту.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность нормальная, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечено.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4см

Нижние границы легких
Линии	Справа	Слева
Парастернальная	4 м/р	-
Среднеключичная	5 м/р	-
Передняя подмышечная	6 м/р	6 м/р
Средняя подмышечная	7 м/р	7 м/р
Задняя подмышечная	8 м/р	8 м/р
Лопаточная	9 м/р	9 м/р
Паравертебральная	10 м/р	10 м/р
Подвижность легочного края
Среднеключичная	4 см	-
Средняя подмышечная	5 см	5 см
Лопаточная	4 см	4 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

Аускультативно: основной дыхательный шум: везикулярное дыхание, дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются

Сердечно-сосудистая система:

Жалобы на давящую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, сопровождающуюся чувством страха. Боль усиливается по утрам, а так же после умеренной физической нагрузки (быстрая ходьба), снимается приемом нитроглицерина под язык. Одышка при ходьбе по ровной местности через 500 м или при подъёме на 2-3 этаж.

При осмотре: пульсации сосудов шеи (в яремной ямке, в подложечной области) не обнаружено, верхушечный толчок не виден, сердечный горб отсутствует.

При пальпации: верхушечный толчок пятое межреберье, на 2 см внутрь от левой срединно-ключичной линии, верхушечный толчок ослаблен, площадь верхушечного толчка 2 см. Пульс 110 ударов в минуту, не ритмичный, напряженный, полный, большой. Слева пульс на лучевой артерии слабее по сравнению с правой стороной.

Границы относительной тупости сердца
Правая	В IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины
Левая	В V межреберье слева на 2 см влево от среднеключичной линии
Верхняя	В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	По среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя	У левого края грудины в IV межреберье

Конфигураци сердца аортальная. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют.

Пульс неритмичный, частый (ЧСС 100 уд/мин), напряженный, скорый, дефицит пульса.

Пищеварительная система:

Жалоб не предъявляет

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличины. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсаций нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, безболезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется.

Свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Печень:

Жалоб не предъявляет.

Осмотр: выбухания и пульсации в области печени отсутствуют.

Пальпация: Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит, мягко эластичный, безболезненный. Края печени закругленные, поверхность печени гладкая.

Перкуссия: Размеры печени по Курлову: 11/10/8

1-й размер – среднеключичная линия, составляет 11 см;

2-й размер, средняя линия, составляет 10 см;

3-й размер (косой), вдоль левого реберного края, составляет 8 см

Селезенка:

Пальпация: селезенка выходит из под реберной дуги на 1,5-2 см, безболезненна, консистенция плотная.

Перкуссия: поперечник селезенки определяется между IХ и ХI ребрами и

размер поперечника равен 6 см.

Длинник селезенки соответствует Х ребру спереди и сзади. Длинник селезенки равен 8 см.

Мочеполовая система:

Жалоб не предъявляет.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено.

При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Эндокринная система:

Пальпация щитовидной железы: не напряжена. ниже щитовидного хряща гортани перешеек щитовидной железы прилегает к трахее, пальпируются обе доли щитовидной железы.

Консистенция мягкая, подвижная, узлов или диффузного увеличения нет, безболезненна.

Нервно – психическая сфера и органы чувств:

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Интеллект средний. Поведение адекватное, интеллект сохранен, нарушения речи и мимики отсутствуют. Нистагм и ригидность затылочных мышц не наблюдаются. Параличи и судороги отсутствуют. Болевая, тактильная, температурная чувствительность не изменены. Тремор рук, нарушение походки, устойчивости отсутствуют.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Диагностическое исследование № 97525 от 13.03.15

Показатель	Результат	Норма
Определение креатинина в сыворотке		59-104 мкмоль/л
Определение глюкозы в сыворотке	7,4	4,1-5,9 мкмоль/л
Определение калия в сыворотке	3,9	3,5-5,1 мкмоль/л
Определение натрия в сыворотке		136-146 мкмоль/л
Определение хлора в сыворотке		101-109 мкмоль/л

Клинический анализ крови № 359

Наименование	Значения	Нормы	Ед.им.
Лейкоциты		4-9	10^9/л
Эритроциты	4,57	4-5	10^12/л
Гемоглобин		130-160	г/л
Гематокрит	39,7	0,4-0,48	л/л
Тромбоциты		180-400	10^9/л
Средний объем эритроцита		80-100	фл
MCH содержание HGB в RBC	28,4	27-31	пг
MCHC концентрация HGB в RBC		300-380	г/л
RDW гетерогенность эритроцитов по	14,4		%
Нейтрофилы абс.		2-5,5	10^9/л
Моноциты абс.	0,5	0,09-0,06	10^9/л
Лимфоциты абс.	2,5	1,2-3	10^9/л
Нейтрофилы %		47-78	%
Моноциты %	4,1	3-11	%
Лимфоциты %	19,9	19-37	%
Средний объем тромбоцита	7,3	7,2-11,1	фл

Лейкоцитарная формула

Эозино-филы	Базо-филы	миело-циты	Метами-елоциты	Палочкоядерные	Сегментоядерные	лимфо-циты	Моно-циты

Заключение ультразвукового исследования сердца (эхокардиографии)

12.03.15

Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, расширение корня, восходящего отдела аорты. Расширение левого предсердия, правого желудочка. Сократительная способность левого желудочка удовлетворительная Недостаточность митрального клапана 1ст. Недостаточность трикуспидального клапана 0-1ст

Заключение коронарографии на 12.03.15

Правый тип коронарного кровоснабжения миокарда. Трехсудистое грубое атеросклеротическое поражение коронарного русла с хронической окклюзией ПКА, значимым поражением ПМЖВ, ДВ, ВТК 1 и ВТК 2

Эпикриз:

Корчагин Павел Сергеевич, 71 год, пенсионер (в прошлом водитель)

Госпитализирован 12 марта 2015 года с жалобами на давящую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, сопровождающуюся чувством страха. Боль усиливается по ночам, а так же после умеренной физической нагрузки), одышка при ходьбе по ровной местности через 500 м или при подъёме на 2-3 этаж. С января 2008 года, когда впервые появились вышеуказанные симптомы заболевания. После консультации с участковым терапевтом был поставлен диагноз стабильная стенокардия напряжения. До 2015 года состояние оставалось стабильным. В январе 2015 года почувствовал сильную боль за грудиной, вызвал скорую медицинскую помощь, которой был доставлен в Городскую клиническую больницу № 64, где был поставлен диагноз инфаркт миакарда. После того, как был проведен курс лечения, больной был выписан в удовлетворительном состоянии. 12 марта того же года больной был повторно доставлен скорой медицинской помощью в городскую клиническую больницу № 64.

Главные жалобы больного: на давящую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, сопровождающуюся чувством страха, усиливается при физической нагрузки, снимается приемом нитроглицерина под язык..

Периодически появляющиеся непродолжительные неприятные ощущения в области сердца, появляющиеся при умеренной физической нагрузке, недосыпании, умеренные по интенсивности;

Перебои в работе сердца, появляющиеся периодически, возникающие преимущественно в ночное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении;

При объективном исследовании:

Изменение свойств пульса: пульс неритмичный, частый (ЧСС 100/мин), напряженный, скорый, дефицит пульса.

Повышение АД до 150/100

Увеличение левой границы относительной тупости сердца на 0,5 см

Тахикардия (100/мин), тоны приглушены

Клинический диагноз

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром без элевации ST сопутствующие заболевания: Стенокардия напряжения III ФК, атеросклероз, артериальная гипертензия 1 стадии.

Принципы лечения

1. Ограничение физической нагрузки

2. Диета с ограничением употребления воды, поваренной соли, животных жиров, жареной и копченой пищи, быстро всасывающихся углеводов

3. Назначение антиагрегантов и антикоакулянтов

4. Назначение антиишемических препаратов – бета-блокаторов

5. Назначение антиангинальных препаратов

6. Коронарная ревскуляризация

Антиагреганты: Ацетилсалициловая кислота (Ингибитор циклооксигеназы и синтеза тромбоксана А2) перорально 75-325 мг 1 раз в сутки, либо препараты ацетилсалициловой кислоты предназначенные для профлактики тромбозов, которые содержат 50-325 мг действующего вещества, например Тромбо АСС

Антикоагуляны: прямого действия гепарин стандартный, подкожно 5000 ЕД 2 раза в сутки

Бета- блокаторы: пролонгированного действия атенолол

Антиангинальные препараты: Нитраты: изосорбида динитрат: пролонгированный: Кардикет капсулы по 30 мг сублингвально