на участие в творческом конкурсе

«Взгляд на творчество М.Ю. Лермонтова из XXI века»

Ф.И.О. участника, место учебы _________________________________________________

______________________________________________________________________________

Дата рождения/ Полный возраст________________________________________________

Домашний адрес_______________________________________________________________

Контактный телефон__________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя (педагога) _________________________________________________

______________________________________________________________________________

Название работы и указание номинации, в которую заявлена работа:

_____________________________________________________________________________

Необходимое оборудование для представления работы (проекционное оборудование, микрофон, стул, ширма и т.д.):

_____________________________________________________________________________

С условиями конкурса ознакомлен и согласен.

Как автор, не возражаю против размещения конкурсной работы на безвозмездной основе в сети Интернет на официальном сайте МБУК «ЦБС» (организаторов конкурса).

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие МБУК «ЦБС» (организаторам конкурса) в течение 1 года использовать мои вышеперечисленные персональные данные для составления списков участников конкурса, использования в печатных презентационных/методических материалах.

Дата______________ Подпись______________

Расшифровка подписи__________________________

//Заявка заполняется лично лицом старше 14 лет, либо законными представителями, родителями.