2015-05-27
570
(включать состояния, не относящиеся к сопутствующим заболеваниям)*
Таблица 1
| Фамилия, имя, отчество пациента | Год рождения, день, месяц, год | Адрес | Наименование вакцины, дата (день, месяц, год), доза и способ введения | Медицинская организация, проводившая вакцинацию | Дата обращения год, месяц, день |
| Дата госпитализации день, месяц, год | Производитель вакцины | № серии | Срок годности | Реакция на предыдущую вакцинацию (указать вакцину, серию) | Выявленные нарушения правил иммунизации | Количество вакцины данной серии, поступившей в область |
| Количество вакцин данной серии, поступившей в район | Количество вакцин данной серии, поступившей в поселок | Количество привитых данной серией в области/ число реакций | Количество привитых данной серией в районе/ число реакций | Количество привитых данной серией в поселке/ число реакций | Окончательный диагноз | Исход: выздоровление, смерть, инвалидность |
Таблица 2
| Вид поствакцинальной реакции ** | минута | часы | дни |
| 1. Местная реакция в месте вакцинации: | |||
| 1) инфицированный абсцесс | |||
| 2) стерильный абсцесс/узелок | |||
| 3) обширная припухлость, захватывающая близлежащую (ие) область(и) | |||
| 4) лимфаденит (БЦЖ-ит) | |||
| 5) припухлость околоушных желез | |||
| 2. Общие реакции: | |||
| 1) лихорадка (температура тела 39°С и выше) | |||
| 2) реакция Центральной нервной системы: | |||
| - судороги фебрильные/энцефалопатия | |||
| - судороги афебрильные/энцефалит | |||
| - судороги в анамнезе (фебрильные, афебрильные подчеркнуть) | |||
| - необычный плач (пронзительный крик, продолжительность более 2 часов) | |||
| - серозный менингит | |||
| - острый вялый паралич | |||
| 3. Аллергическая реакция: | |||
| 1) анафилактический шок (внезапный, приводящий к кардиоваскулярному коллапсу, бронхоспазму, отеку гортани и к необходимости метода искуственного дыхания) | |||
| 2) сосудистая реакция (резкая, нарастающая бледность кожных покровов с акроцианозом - картина острой надпочечниковой недостаточности) | |||
| 3) сыпь (крапивница, отек Квинке и другие) | |||
| 4) сыпь геморрагическая | |||
| 4. Все случаи смерти, которые подозреваются медицинскими работниками или населением как связанные с вакцинацией. | |||
| 5. Все случаи госпитализации, связанные с иммунизацией. |
* Отчет составляется и предоставляется в Комитет ГСЭН МЗ РК не позднее 15 дней после регистрации случая ПВО или ПВР по данной схеме.
**Интервалы между вакцинацией и началом реакции отметить в минутах, часах и днях.
_________________________
