Лечение и хирургическая техника

Предоперационная подготовка включает стабилизацию почечных нарушений (диуреза) и, если в мочевом тракте присутствует инфекция, то показано пред- и послеоперационное назначение антибиотиков.

Животное подготавливается к асептической операции брюшной полости, а затем выполняется медиальная силиотомия. Почки и мочеточник наскоро оцениваются, а затем исследуется видимый или невидимый вход мочеточников в мочевой пузырь. Если заранее известно, что одна почка не функционирует (гидронефроз или инфекция), то необходимо выполнение нефроуретроэктомии (рис. 9.2). При нефроуретроэктомии очень важно, чтобы каждый мочеточник был вырезан для того, чтобы избежать остаточной инфекции, которая может оказаться в оставшемся сегменте мочеточника.

Рис. 9.2. Нефроуретероэктомия: (а) — почка отделяется от ее прикрепления к брюшине и ее краниальная часть поворачивается, чтобы открыть почечную артерию (артерии), расположенную на дистальной краниальной поверхности почечной вены. Первой в трех местах лшируется артерия, включая фиксирующую лигатуру дистальную к проксимальной лигатуре; (b) — почечная вена лигируется в трех местах, как можно дальше от срамной венозной ветки; (с) — мочеточник рассекается, лигируется и отделяется на уровне мочевого пузыря или в точке, дисталъной от входа мочеточника в мочевой тракт
1 — почечная артерия, 2 — мочеточник, 3 — фиксирующая лигатура, 4 — почечная вена, 5 — срамная вена, 6 — мочеточник

Мочевой пузырь изолируется от брюшной полости, используя влажные лапоротомические тампоны, постоянные швы накладываются на верхушку и соединение с мочевым пузырем, а затем проводится вентральная цистотомия. Основание входа мочеточника проверяется на нормальное открытие. Необходимое лечение выбирается после определения типа эктопии мочеточника (табл. 9.2).

Таблица 9.2 Видимые признаки эктопии мочеточника, наблюдаемые во время операции

При внутристеночной эктопии мочеточника создается неоуретроцистостомия. Разрез производится поверх подслизистой толстой кромки со стороны нормального открытия мочеточника. Он не должен проходить через весь мочеточник. Вырезаются небольшие секции мочевого пузыря и слизистой оболочки мочеточника, которая затем пришивается к слизистой оболочке мочевого пузыря простым узловатым швом с использованием моноволокнистого рассасывающегося шовного материала — 4-0—7-0 (рис. 9.3). Дистальный участок мочеточника разрезается, а затем рассеченный мочеточник пришивается к стенке мочевого пузыря, чтобы закрыть дальний сегмент. Пришивание дистального отдела мочеточника производится после того, как была установлена его проходимость.

Рис. 9.3. Создание уретероцистостомии при внутристеночной эктопии мочеточника: (a) — разрез выполняется поверх подслизистой кромки на месте нормального отверстия мочеточника, он должен проходить только через верхнюю стенку мочеточника; (b) — отрезается небольшая секция мочевого пузыря и мочеточника, и слизистая оболочка мочеточника пришивается к слизистой оболочке мочевого пузыря простым узловатым швом, используя моноволокнистый рассасывающийся шовный материал (4-0 — 7-0); (с., d) — дистальная часть мочеточника отрезается и пришивается к стенке мочевого пузыря, шов проходит от одной стороны отрезанного мочеточника к стенке мочевого пузыря, а затем к другой стороне отрезанного мочеточника. Излишек слизистой оболочки мочеточника в этой секции внутристеночного мочеточника может облегчить фиброз и закрытие
1 — подслизистая кромка, 2 — шов, 3 — дальний разрез, 4 — мочеточник, смещенный внутристенно, 5— стенка мочевого пузыря

В случае желобов мочеточника с каждой стороны от желоба и в его основании, если возможно, из слизистой оболочки вырезается полоса, а затем желоб закрывается простым непрерывным швом, используя моноволокнистый рассасывающийся шовный материал (4-0 или 5-0) с проколами по обеим сторонам и в основании желоба (рис. 9.4).

Рис. 9.4. (а) — Хирургическая коррекция желоба мочеточника. Слизистая оболочка разрезается с каждой стороны желоба и, если возможно, в его основании; (b, с) — желоб закрывается простым непрерывным швом, причем игла проходит через одну сторону желоба, его дно и другую сторону
1 — желоб мочеточника, 2 — стенка мочевого пузыря, 3 — разрезанная слизистая оболочка

Двойное отверстие мочеточника исправляется закрытием дис-тального участка мочеточника простыми швами так, как описывалось в случае закрытия внутристеночного мочеточника. В дис-тальную часть мочеточника вставляется катетер, затем поверх него надрезается мочеточник, и участок слизистой оболочки мочеточника отрезается, чтобы облегчить фиброз. Узловатые швы накладываются через стенку мочевого пузыря и вокруг катетера, а завязываются, когда катетер будет убран.

Внешнестеночный мочеточник переводится в свое нормальное положение, в мочевой пузырь (рис. 9.5). Мочеточник лигируется в двух местах и отделяется как можно ближе к своему неправильному входу в мочевой пузырь. Дистальная часть мочеточника подтягивается насколько возможно. Необходимо избежать лишних рассечении мочеточника, потому что они могут нарушить нейрососудистую иннервацию мочеточника. Со стороны нового отверстия отрезается небольшой круглый кусок слизистой оболочки мочевого пузыря, и гемостатическим пинцетом из просвета мочевого пузыря вырезается наклонное отверстие с выходом на его внешнюю сторону. За лигатуру дальняя часть мочеточника протягивается через вырезанное отверстие. Конец мочеточника отделяется около лигатуры и вставляется в отверстие. Дальние удерживающие швы проходят через мочеточник, мышцу мочевого пузыря и его слизистую оболочку и удерживают мочеточник в нужном положении. Также накладываются два боковых удерживающих шва. Оставшаяся поверхность слизистой оболочки мочеточника затем пришивается к слизистой оболочке мочевого пузыря простым узловатым швом с использованием моноволокнистого рассасывающегося шовного материала (5-0 или 6-0). Цистотомия закрывается одним слоем, используя простой узловатый шов.

Рис. 9.5. Трансплантация мочеточника: (a) — мочеточник лигируется в двух местах и отделяется от его смещенного входа в мочевой пузырь, как можно ближе к входному отверстию. От слизистой оболочки мочевого пузыря в том месте, где будет новый вход мочеточника, отделяется небольшой круглый сегмент, а затем из просвета мочевого пузыря вырезается сквозное отверстие при помощи гемостатического пинцета; (b) — за лигатуру на дальней части мочеточника он протягивается внутрь мочевого пузыря через новое отверстие; (с) — конец мочеточника отрезается, как можно ближе к лигатуре и разрезается до размера, соответствующего диаметру отверстия в мочевом пузыре; (d) — один удерживающий дальний шов проходит через мочеточник и мышечный и слизистый слой мочевого пузыря (он накладывается, чтобы зафиксировать мочеточник в нужном положении). Затем накладываются два боковых удерживающих шва. Оставшаяся слизистая оболочка мочеточника пришивается к слизистой оболочке мочевого пузыря простым узловатым швом, используя моноволокнистый рассасывающийся шовный материал