II. Глубокие рефлексы: сухожильные и периостальные

I. Поверхностные рефлексы

Глубокие рефлексы – периостальные и сухожильные рефлексы, которые вызываются ударом молоточка по сухожилию или участку надкостнице: нижнечелюстной – сокращение жевательной мускулатуры при ударе молоточком по пальцу, наложенному на подбородок; запястно-лучевой (карпорадиальный) – легкое сгибание руки в локтевом суставе и пронация предплечья при ударе молоточком по шиловидному отростку лучевой кости; сгибательно-локтевой (биципитальный)- сгибание предплечья при ударе молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча; разгибательно-локтевой (триципитальный) – разгибание полусогнутого в локтевом суставе предплечья при ударе молоточком по сухожилию трехглавой мышцы; коленный – разгибание голени при ударе молоточком по связке надколенника; Ахиллов – подошвенное сгибание стопы при ударе молоточком по ахиллову сухожилию.

II. Глубокие рефлексы: сухожильные и периостальные

При поражении пирамидного пути часто возникают рефлексы, которые у здоровых людей отсутствуют – патологические рефлексы:

А) Рефлексы орального автоматизма (причина – двустороннее поражение корково-ядерных путей): Хоботковый – сокращение круговой мышцы рта при легком ударе молоточком по верхней или нижней губе; Назолабиальный – сокращение мышц губ при постукивании молоточком по кончику носа; Сосательный – сосательные движения губ при легком штриховом их раздражении; Ладонно-подбородочный (Маринеску-Радовичи) – сокращение подбородочной мышцы при штриховом раздражении кожи в области возвышения большого пальца.

Б) Патологические рефлексы стопы:

1) Разгибательные: Симптом Бабинского – разгибание I пальца стопы в ответ на раздражение кожи подошвенной поверхности со сгибанием остальных пальцев или их веерообразным расхождением; Симптом веера – веерообразное расхождение пальцев стопы при раздражении подошвы; Симптом Оппенгейма – разгибание большого пальца стопы при скользящем и давящем сверху вниз движении I и II пальцев исследователя по переднему краю большеберцовой стопы; Симптом Гордона – разгибание I пальца стопы при сжатии икроножной мышцы; Симптом Шеффера – разгибание I пальца стопы при сдавлении ахиллового сухожилия.

2) Сгибательные: Симптом Россолимо – сгибание II-V пальцев стопы в ответ на короткие быстрые удары по подушечкам ногтевых фаланг пальцами исследователя; Симптом Бехтерева-Менделя – подошвенное сгибание II-V пальцев стопы при разгибании I пальца либо веерообразное расхождение их при поколачивании молоточком в области III-IV плюсневых костей; Симптом Жуковского – подошвенное сгибание всех пальцев при ударе молоточком по переднему отделу подошвы.

В) Защитные рефлексы (возникают при поперечном поражении СМ, проявляются непроизвольными движениями парализованных конечностей): Симптом Мари-Фуа-Бехтеревой – резкое массивное сгибание пальцев стопы вызывает непроизвольное сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах.

Шейный отдел. Повреждение верхнешейного отдела спинного мозга опасно для жизни: притетраплегии дыхание полностью прекращается, а при параличе диафрагмы (иннервируетсядиафрагмальным нервом, сегменты СЗ-С5) дыхание может осуществляться только за счет межреберных и вспомогательных дыхательных мышц. Распространенное повреждение на границепродолговатого и спинного мозга обычно несовместимо с жизнью из-за разрушения сердечно-сосудистого центра и дыхательного центра. Частичное повреждение этой области, обычно вследствие травмы, может сопровождаться перерывом перекрещивающихся кортикоспинальных путей, вызывая парез ног (кортикоспинальные пути, иннервирующие руки, перекрещиваются выше). Сдавление мозга в области большого затылочного отверстия может вызывать постепенное распространение пареза с ипсилатеральной руки на ипсилатеральную ногу, затем контралатеральную ногу и, наконец, контралатеральную руку. Иногда появляется боль в подзатылочной области, иррадиирующая в шею и надплечья. Поражение сегментов С4-С5 сопровождается тетраплегией без нарушения дыхания. При повреждении сегментов С5-С6 относительно сохранной остается сила мышц плечевого пояса, исчезают бицепс-рефлекс илучевой рефлекс. При поражении сегмента С7 сила двуглавой мышцы плеча не снижается, развивается слабость разгибателей пальцев и запястья, исчезает трицепс-рефлекс. Разрушение сегмента С8 сопровождается слабостью сгибателей пальцев и запястья, а такжеисчезновением пястно-запястного рефлекса. В целом уровень поражения шейного отдела позвоночника легче определить на основании двигательных, а не чувствительных расстройств. При повреждении шейного отдела позвоночника возможен синдром Горнера (миоз, птоз иангидроз лица) на ипсилатеральной стороне.

Грудной отдел. Локализацию поражения грудного отдела позвоночника определяют по уровнюрасстройств чувствительности на туловище. Распределение дерматомов представлено на рис. 23.2. Полезно знать, что на уровне сосков находится дерматом Th4, а на уровне пупка - Th10. Повреждение грудного отдела позвоночника сопровождается слабостью в ногах, нарушением функции тазовых органов и нарушением половой функции. Мышцы брюшной стенки иннервируются нижнегрудными сегментами. Силу этих мышц оценивают по их участию в дыхании, кашле или просят больного из положения лежа сесть с руками за головой. Поражение сегментов Th9-Th100 приводит к парезу мышц нижней части брюшной стенки. За счет того, что мышцы верхней части брюшной стенки в этом случае остаются сохранными, при напряжении брюшного пресса пупок смещается вверх (симптом Бивора). Исчезает нижний брюшной рефлекс. При одностороннем поражении напряжение мышц брюшной стенки сопровождается смещением пупка в здоровую сторону; на пораженной стороне исчезают брюшные рефлексы. Для поражения грудных сегментов характерна также боль в середине спины.

Поясничный отдел. Размеры поясничных и крестцовых сегментов постепенно уменьшаются в каудальном направлении, поэтому определить точную локализацию поражения этих отделов труднее, чем шейного или грудного. Повреждение на уровне сегментов L2-L4 сопровождаетсяпарезом мышц, приводящих и сгибающих бедро, парезом мышц, разгибающих ногу в коленном суставе. Исчезает коленный рефлекс. Поражение сегментов L5-S1 ведет к парезу стопы, а также к парезу мышц, сгибающих ногу в коленном суставе и к парезу мышц, разгибающих бедро. Исчезает ахиллов рефлекс (S1). Среди поверхностных рефлексов, помогающих установить локализацию повреждения поясничного отдела спинного мозга, выделяюткремастерный рефлекс. Он замыкается на уровне сегментов L1-L2.

Крестцовый отдел и мозговой конус. Мозговой конус - конечный отдел спинного мозга. Он состоит из нижних крестцовых и единственного копчикового сегментов. Расстройств движений и рефлексов в ногах при изолированном повреждении мозгового конуса нет. Поражение мозгового конуса проявляется седловидной анестезией (S3-S5), выраженным нарушением функции тазовых органов (задержкой мочи или недержанием мочи, снижением тонуса наружного сфинктера заднего прохода) и нарушением половой функции. Исчезает бульбокавернозный рефлекс (S2-S4) и анальный рефлекс (S4-S5). Поражение мозгового конуса необходимо отличать от повреждения конского хвоста - пучка спинномозговых корешков, начинающихся от нижних сегментов спинного мозга и направляющихся к межпозвоночным отверстиям. Поражение конского хвоста характеризуется сильной болью в пояснице или в зоне иннервации корешков,асимметричными парезами ног или нарушениями чувствительности в ногах, исчезновением сухожильных рефлексов на ногах и минимальными расстройствами функции тазовых органов. Объемные образования в нижней части позвоночного канала могут разрушать как конский хвост, так и мозговой конус, вызывая смешанные нарушения.