Часть 4. Заполняется врачом

Пожалуйста, прочитайте внимательно

Мы будем Вам благодарны, если Вы прочтете внимательно историю болезни пациента, примечания, приведенные ниже, и затем заполните анкету на основании Вашего знакомства с пациентом.

1. Участники будут путешествовать в группе в субтропическом климате в течение летних = зимних месяцев, когда температура достигает 38 градусов по Цельсию в тени. Климат большей части страны в основном сухой или полупустынный.

2. Некоторое время участники будут проживать в условиях общежития. Они будут спать в общежитиях с другими участниками, и питаться в общей столовой.

3. Деятельность участников может включать энергичную работу на солнце, главным образом на открытом пространстве. Они также будут участвовать в нескольких экскурсиях по стране, которые могут включать пешеходные походы на продолжительные расстояния, подъем в горы и другую подобную деятельность.

4. Если участнику может понадобиться лечение или медицинские препараты во время проекта, он/она должен/а иметь напечатанное письмо от Вас, включающее полное описание лечения. В дополнение к патентованному названию препаратов должно быть указано их УТВЕРЖДЕННОЕ название. Пожалуйста, укажите дозировку и сделайте ясное разделение между регулярными и случайными медицинскими препаратами, а также опишите обстоятельства, в которых может понадобиться данное письмо.

5. Данная медицинская форма будет находиться в распоряжении руководителя группы на протяжении всей программы.

а. Общие комментарии (например, особые ограничения в питании, расстройства питания).

б. Возможна ли полноценная энергическая деятельность? Да / Нет Если нет, подробно опишите ограничения и рекомендации.

в. Обращался ли заявитель в течение последних 5 лет к врачу с проблемой, о которой Вы считаете необходимым оповестить в случае серьезного эмоционального расстройства, несчастного случая или другой медицинской причины? Если да, опишите детали и сущность проблемы.

ЗАЯВЛЕНИЕ ВРАЧА

Я знаком с заявителем __ лет __ месяцев и, насколько мне известно, его/ее медицинский отчет и все детали,

описанные выше, полны и правильны.

По моему мнению _________________________ может участвовать в летнем проекте, как указано выше.

ИМЯ ВРАЧА (печатными заглавными буквами) ___________________________________________________

АДРЕС КЛИНИКИ __________________________________________ ТЕЛЕФОН ____________________

ДАТА ____________________________ ПОДПИСЬ ________________________________________________

ПЕЧАТЬ КЛИНИКИ (на всех копиях)