Развитие общения в раннем возрасте

Начальные элементы развития общения у ребенка возни­кают достаточно рано, уже начиная с первого месяца жизни. Уже на первом месяце жизни наряду с набором врожденных приспособительных реакций, играющих основную роль в жизнедеятельности организма, можно с 3—4-й недели жиз­ни выявить начальные предпосылки так называемого ком­муникативного поведения: в ответ на обращенный к ребенку ласковый голос или улыбку начинает возникать ротовое по­нимание — ребенок замирает, его губы слегка вытягиваются вперед, он как бы «слушает» губами. Вслед за этой реакцией появляется улыбка. Уже в период новорожденности можно отметить, что ребенок быстрее реагирует на голос, чем на зву­чащую игрушку.

В возрасте 1—3 месяцев у ребенка наряду с интенсивным развитием реакций на зрительные и слуховые раздражители более отчетливо проявляются эмоциональные реакции на обще­ние с взрослым: стабилизируется улыбка, а к концу периода появляется смех. К 3 месяцам у ребенка начинает развиваться выраженная эмоциональная реакция на появление взрослого — «комплекс оживления». Попытка вступить в контакт с ребен­ком 10—12 недель вызывает у него радостное оживление, по­визгивание, вскидывание ручек, перебирание ножками, голо­совые реакции.

На этом возрастном этапе комплекс оживления возникает при виде как знакомого, так и незнакомого лица. Своевремен­ное появление и хорошая выраженность комплекса оживле­ния свидетельствуют о здоровье ребенка и нормальном психи­ческом развитии.

. В возрасте от 2 до 5 месяцев ребенок начинает проявлять все более сильную привязанность к какому-либо одному за­ботящемуся о нем лицу. Следит за ним глазами, выражает недовольство при его уходе, улыбается больше этому лицу, чем другим, охотнее и длительнее гулит в его присутствии. К концу этого этапа он может показывать активное стремление к отказу от общения с другими лицами, страх при виде чужо­го лица.

Примерно с 6 — 7 месяцев лепет приобретает коммуникатив­ный характер: ребенок более активно лепечет при общении и игре с взрослым, одновременно начинается развитие началь-

260

ного понимания обращенной речи. Этот этап характеризуется постепенным развитием множественных привязанностей. К году у ребенка единственная привязанность начинает расши­ряться и распространяется еще на два-три лица из его окруже­ния, обычно это другой родитель, бабушка или кто-либо из близких.

Некоторые дети в своем развитии минуют этапы единствен­ной привязанности и быстро переходят к этапу множественных привязанностей. Особенно это характерно для детей, которые находятся в детских учреждениях.

Таким образом, специфические эмоциональные привязан­ности у ребенка раннего возраста наиболее интенсивно разви­ваются в период от 22 недель до одного года. Структура эмо­циональной привязанности ребенка не всегда однотипна. Наи­более благоприятной для психического развития является так называемая структура безопасной привязанности, при кото­рой ребенок чувствует себя уверенно и защищенно. Такая при­вязанность формируется в результате правильного взаимодей­ствия матери с малышом, когда ребенок имеет, может быть не столь частый, но эмоционально-приятный физический кон­такт с матерью.

Нарушения социально-эмоционального развития у де­тей могут наблюдаться в случаях, когда мать малоэмоцио­нальна и в общении с малышом больше руководствуется разумом. Она заботится о нем, соблюдает режим, но мало играет с ним, а если и играет, то не заражается одновре­менной с ним радостью, а играет потому, что так надо. По­добный тип общения может предрасполагать к развитию у ребенка невротических реакций, и прежде всего стра­ха, а также аутизма. Трудности физического контакта матери с ребенком имеют место при заболевании малыша ДЦП. Такой ребенок часто с трудом удерживает голову, плохо сидит, у него могут наблюдаться насильственные движения, при взятии его на руки он выгибается, что пу­гает мать, она боится его выронить. Все это вызывает боль­шое волнение и беспокойство.

Большое значение в формировании эмоционально-социаль­ного взаимодействия имеет не только контакт-прикосновение, но и зрение, слух.

У детей с нарушениями зрения и слуха при отсутствии соответствующих коррекционных мероприятий может быть

261

нарушено развитие социальных взаимоотношений, что име­ет место особенно при наличии сложного дефекта, включаю­щего как нарушение слуха, так и нарушение зрения.

Особенно большие сложности в развитии коммуникатив­ного поведения и эмоционального взаимодействия с окру­жающими имеют место у детей с нарушением общения в виде раннего детского аутизма (РДА). Эти нарушения еще более усугубляются при наличии указанных выше рас­стройств.

Аутизм

Согласно МКБ-10, аутизм — это своеобразное нарушение психологического развития, которое обычно проявляется в первые 30 мес. жизни. Аутизм впервые описан Лео Канне-ром в 1943 г. Основным признаком аутизма является нару­шение контакта ребенка с окружающим миром, и прежде все­го с людьми (Приложение I). Ребенок с аутизмом погружен в мир собственных переживаний, отгорожен от окружающего мира, не стремится или не переносит межличностных кон­тактов. Он замкнут и сторонится коллектива сверстников, у него отсутствуют живая выразительная мимика и жесты, он старается не смотреть в глаза окружающим. Эти дети избега­ют также телесных контактов, отстраняются от ласки близ­ких. Лучше всего они себя чувствуют, когда их оставляют в покое. Ребенок с аутизмом как бы не замечает других людей; предоставленный самому себе, он может однообразно повто­рять одни и те же движения, что-то нашептывать, временами выкрикивать отдельные, лишенные конкретного смысла сло­ва или звуки. Если взрослый все же пытается вступить с ним в контакт, он возбуждается, становится напряженным, нега-тивистичным, может проявлять агрессию по отношению к ок­ружающим.

Для детей с аутизмом характерна однообразная, как бы неце­ленаправленная двигательная активность, которая проявля­ется в прыжках, беге на цыпочках, своеобразных движениях пальцев рук около наружных углов глаз. Двигательное беспо­койство может чередоваться с периодами заторможенности, за­стывания в одной позе.

Степень умственного развития при аутизме различна: в од­них случаях интеллект может быть нормальным, в других ребе-

262

нок может быть умственно отсталым, но среди аутистов встре­чаются и высокоодаренные дети.

Развитие речи также отличается большой вариативностью: некоторые дети по темпу и срокам развития речи опережают здоровых сверстников, другие отстают в речевом развитии. Од­нако во всех случаях наблюдается своеобразие речи детей с аутиз­мом. Прежде всего это нарушения модуляции голоса: либо она очень бедная, либо гротескная, не адекватная смыслу.

Часто ребенок особенно громко и выразительно произносит отдельные звуки или слоги. При аутизме очень своеобразен тембр голоса: высокий, с нарастанием его высоты к концу фразы.

Речь детей с аутизмом часто содержит набор штампованных фраз, иногда наблюдается стремление к повторению малопонят­ных слов, услышанных ими от окружающих и по радио. Осо­бенностью речи детей с аутизмом является речь о себе во втором и третьем лице.

Речь аутичного ребенка не направлена на общение с окру­жающими, а является как бы речью для себя. Ребенок полу­чает удовольствие не от общения, которое возникает при по­мощи речи, а от манипулирования самими словами, звуками и фразами. В некоторых случаях речь у ребенка отсутствует полностью.

Для многих детей с аутизмом характерна любовь к музыке, они могут часами слушать любимые ими мелодии.

Они отличаются повышенной чувствительностью к своему окружению, с трудом переносят изменение привычной для них обстановки, часто испытывают страхи при встрече с незнако­мыми предметами, иногда боятся самых обычных предметов обихода, например света электрической лампы, звука пылесо­са, некоторые из них боятся лифта, поездки в метро, животных и т. д.

Аутизм может возникать по различным причинам: вслед­ствие раннего повреждения головного мозга в сочетании со сво­еобразными, наследственно обусловленными особенностями психики, а также в результате эмоциональной депривации в раннем детстве. Но во всех случаях наблюдается наследствен­ная предрасположенность к подобному своеобразию психичес­кого развития. Имеются данные, что аутизм чаще развивается у мальчиков, чем у девочек.

Аутизм встречается в 5 случаях на 10 000 живых новорож­денных. Аутистические черты поведения могут наблюдаться у

263

многих детей с отклонениями в развитии: при некоторых на­следственно обусловленных формах умственной отсталости, например, при фенилкетонурии, при детском церебральном параличе, у детей с дефектами зрения — слепых и слабовидя­щих, а также при некоторых других нервно-психических забо­леваниях. Около 1/3 детей с аутизмом имеют различные невро­логические отклонения.

В большинстве случаев риск рождения второго больного ре­бенка невелик, особенно если в родословной по обеим линиям исключается диагноз шизофрении. Однако известны случаи, когда в семье рождались двое детей с аутизмом, описаны слу­чаи аутизма у однояйцевых близнецов.

В последние годы у некоторых детей с аутизмом описаны своеобразные изменения Х-хромосомы — перетяжка на одном из ее участков. Это нарушение получило название синдрома ломкой или фрагильной Х-хромосомы. Поэтому во всех случаях аутизма показано цитогенетическое исследование.

Для более эффективной помощи больным аутизмом необхо­димо раннее установление диагноза, желательно на первом году жизни, когда можно отчетливо отметить отсутствие зрительно­го контакта, непереносимость каких-либо перемен в своем ок­ружении, отсутствие эмоционального контакта с матерью и дру­гими взрослыми, страхи. Основную роль в адаптации детей с аутизмом к их окружению играют психолого-педагогические мероприятия, проводимые индивидуально и в небольших груп­пах детей при правильно подобранном медикаментозном лече­нии. Детей с аутизмом специально обучают постепенному врас­танию в общество с целью подготовки их к взрослой жизни.

Детям с аутизмом необходимы длительная помощь, целенап­равленные усилия семьи, учителей, воспитателей, врачей, пси­хологов. Они нуждаются в устойчивой структуре окружения, понимании, терпении, помощи со стороны родных, друзей, со­седей и общества.

Приведем наше 8-летнее наблюдение за ребенком с синдромом ранне­го детского аутизма.

На приеме бабушка с маленьким внуком Сережей, которому 2 года 8 мес. Бабушку волнует, что ребенок неконтактный, плохо говорит, воз­будим, плохо спит, испытывает страхи, не играет в игрушки. На прием к детскому психиатру бабушку с внуком направил детский невропато­лог, который наблюдал ребенка с первых месяцев жизни по поводу родо-

вой травмы и подозрения на детский церебральный паралич. Из беседы с бабушкой выясняется, что мальчик родился в срок, от здоровых роди­телей. Родители не хотели детей. Беременность у матери первая, неже­ланная. Протекала беременность нормально, хотя у матери отрицатель­ный резус, но титр антител в крови матери на протяжении всей беремен­ности был нормальным. Роды затяжные, со стимуляцией, родился с гема­томой на голове. Закричал через 1—2 мин. Масса тела при рождении — 4 500 г, длина — 50 см. Ребенок к груди приложен на пятые сутки, сосал вяло. Мальчик рос ослабленным, много болел, однократно на фоне высо­кой температуры отмечались судороги. Пошел ребенок в год, предпочи­тал стоять на носках и бегать на цыпочках, в связи с чем у ребенка подо­зревали детский церебральный паралич. Первые слова появились с 1,5 лет. К 2 годам говорил фразы, читал стихи. С 2,5 лет стала ухудшать­ся речь, перестал общаться с окружающими, в одиночестве играл в одно­образные игры, подолгу крутил и рассматривал веревочки, шнурки, при этом улыбался «сам себе», произносил какие-то нечленораздельные зву­ки. С этого же времени стал очень раздражительным, беспокойным, по­чти все время находился в движении, в игрушки не играл, при обраще­нии к нему возбуждался еще больше, кричал, бесцельно хватал разные предметы, бросал их. Перестал проситься в туалет, стал неопрятен; по­явились страхи громких звуков; боялся воды, особенно душа. Ребенок был осмотрен детским дефектологом. В процессе длительных система­тических занятий состояние Сережи несколько улучшилось, под конт­ролем педагога-дефектолога он начал выполнять простые задания, с удо­вольствием рисовал, раскрашивал картинки, стал опрятнее и несколько спокойнее. Однако предоставленный сам себе, он бегал, суетился или однообразно повторял одни и те же движения и действия, иногда нашеп­тывал или выкрикивал лишенные определенного смысла слова или зву­ки. Общее отставание в психическом развитии стало более выраженным. Мальчика удалось устроить в специальный детский сад для детей с ран­ним органическим поражением центральной нервной системы. К детса­ду он привыкал трудно, временами его поведение резко ухудшалось, не раз возникал вопрос об определении его в детскую психиатрическую больницу. Однако систематическое лечение и продолжающаяся инди­видуальная коррекционная психолого-педагогическая работа с мальчи­ком и большое самоотверженное участие бабушки в воспитании внука позволили несколько улучшить состояние ребенка, и он продолжал до школы оставаться в специализированном детском саду. В детском саду мальчик значительно продвинулся в умственном развитии, однако у него оставались нарушения в эмоционально-волевой сфере и общая разлажен­ность поведения. Временами наблюдалась нецеленаправленная двига-

265

тельная активность, он начинал бегать, подпрыгивать на месте, хло­пать в ладоши, выкрикивать отдельные слова. Это особенно усилива­лось при утомлении. Мальчик оставался малоконтактным, не смот­рел в лицо собеседника, не отвечал на вопросы. Отмечались наруше­ния общей и особенно мелкой моторики. К началу обучения в школе он усвоил буквы, счет до 10. Однако испытывал затруднения в про­стых счетных операциях. Нарушения речи оставались выраженны­ми, мальчик не мог составить рассказ даже по простой сюжетной картинке. Многие звуки произносил искаженно, голос высокий, ин­тонационно маловыразительный. В период возбуждения проявлялась патологическая склонность к произнесению бранных слов. Отмеча­лось нарушение внимания и целенаправленной деятельности. Кор-рекционная работа с мальчиком продолжалась, и в 8 лет он был опре­делен в специальную школу для детей с задержкой психического развития. Программу усваивал, понемногу начинал контактировать с детьми, поведение постепенно улучшилось.

Это наблюдение показывает, что и при таком тяжелом нарушении пси­хического развития, каким является детский аутизм, ранняя и система­тическая лечебно-психолого-педагогическая коррекционная работа может способствовать улучшению социальной адаптации детей.

При воспитании ребенка с ранним детским аутизмом роди­телям не следует принуждать ребенка к выполнению тех или иных действий. Чем упорнее родители настаивают на своих тре­бованиях, тем большее сопротивление им оказывает ребенок. Чтобы организовать поведение ребенка с аутизмом, предупре­дить возможность возникновения у него перевозбуждения, прежде всего необходимо организовать его режим дня, важно также научить его основным гигиеническим навыкам. При этом прежде всего надо создавать такие условия, которые бы способ­ствовали предупреждению возникновения у ребенка страхов. Дети с аутизмом отличаются повышенной чувствительностью к различным внешним стимулам, они легко фиксируют внима­ние на отрицательных ощущениях. Поэтому если такого малы­ша, например, искупали в слишком горячей или в слишком хо­лодной воде, он может длительное время бояться не только са­мой процедуры купания, но и просто воды.

Многие аутичные дети сверхчувствительны к шумам, рез­ким звукам. Поэтому они легко могут испугаться шума воды или стиральной машины, гула водопроводных труб. И испугав­шись раз, они будут избегать процедуры купания.

266

Первостепенной задачей родителей, обучающих детей с аутизмом гигиеническим навыкам, является устранение всех раздражителей, которые могут напугать ребенка или вызвать у него неприятные ощущения.

Следующая задача — постепенное и доброжелательное обу­чение малыша гигиеническим навыкам. При этом необходимо похвалить и наградить ребенка за любые, даже очень незначи­тельные успехи. Его следует постоянно подбадривать, вселять в него чувство уверенности.

Особенно родителям следует быть терпеливыми при вос­питании у малыша навыков опрятности. Многие дети с аутизмом длительное время боятся горшка. Обучать этим на­выкам малыша следует систематически. Высаживать на гор­шок необходимо через строго определенные промежутки времени: утром сразу после сна, затем после завтрака и да­лее через каждый час. В то время, когда ребенок сидит на горшке, вам нужно быть рядом с ним. Но только не отвле­кайте его внимание игрушками. Следите, чтобы малыш не сидел долго на горшке (не более 5 мин), не играл на нем в игрушки.

Горшок, который предлагается ребенку, должен быть удоб­ным, желательно с мягким стульчиком. Старайтесь, чтобы гор­шок находился в строго определенном месте, стимулируйте ре­бенка, чтобы он сам шел к нему и садился на горшок. Мальчи­ков как можно раньше обучайте мочиться стоя.

Если ребенок с аутизмом научился пользоваться унитазом, никогда не спускайте воду в тот момент, когда он еще сидит на унитазе. Помните, это может вызвать у него большой страх.

Если ребенок длительное время не может овладеть гигиени­ческими навыками, не может пользоваться туалетом, не ругай­те его. Будьте терпеливы и спокойны, когда меняете его одеж­ду, но не прекращайте своих действий по воспитанию у него этих навыков.

При обучении ребенка навыкам приема пищи особенно важ­но соблюдать режим питания, пищу рекомендуется давать в одни и те же часы, за одним и тем же столом. Для приема пищи у ребенка должна быть любимая посуда.

Родителям следует знать, что аутичного ребенка может пу­гать вид новой пищи, поэтому все новые блюда необходимо пред­лагать крайне осторожно, ставя их вначале подальше от ребен­ка. Взрослые же с аппетитом и комментариями «Ах, как вкус-

267

но!» едят эту пищу. Постепенно и у ребенка появится любопыт­ство, и он осторожно попробует ее.

Следите за тем, чтобы во время приема пищи ребенок с каж­дым днем становился все более и более самостоятельным, осваи­вал бы все новые и новые навыки.

Детей с аутизмом следует как можно раньше привлекать к помощи по дому. Дети должны принимать участие в приготов­лении пищи, мытье посуды, уборке помещения. Для аутично-го ребенка очень полезно, если в доме есть какие-либо живот­ные: кошка, собака, черепаха, птицы, рыбки. Ребенка следует научить заботиться о них.

Дети с аутизмом нуждаются в ранних коррекционных заня­тиях, направленных на развитие их познавательной сферы, речи, тонкой моторики, изобразительной деятельности. В про­цессе этих занятий ребенка учат контактировать со взрослым, корригируют его эмоциональное состояние и поведение, обога­щают жизненный опыт, организуют его произвольную деятель­ность. В воспитании семье может помочь психолог, педагог-де-фектолог. В большинстве случаев воспитание и обучение ребен­ка необходимо сочетать со специальным медикаментозным лечением.

Нарушения коммуникативного поведения у детей при аутизме

Известно, что уже в раннем возрасте у здоровых детей разви­вается потребность просить чего-либо и требовать к себе внима­ния различными невербальными способами, включая взгляд, жесты, голос.

Наиболее важной коммуникативной функцией является просьба, которая может быть выражена как вербально, так и невербально (жестами, взглядом, прикосновением). Выска­зываются предположения, что людям, страдающим аутиз­мом, трудно понимать эмоции, намерения и мысли других людей. Они являются как бы социально слепыми, поэтому может возникнуть впечатление, что они эгоцентричны и не считаются с окружающими. Однако это связано не с эмоци­ональным эгоизмом, а в большей степени с негибкостью их познавательной деятельности. В настоящее время зарубеж­ные авторы выделяют несколько социальных подгрупп лиц, страдающих аутизмом. Они также отмечают, что соци­альные характеристики этйхМиц могут меняться. Данные

268

о развитии социального взаимодействия у детей при аутиз­ме отражены в таблице.

Таблица развития взаимодействия при аутизме у детей от 6 до 60 месяцев*

Возраст в месяцах	Социальное взаимодействие
6 месяцев	Менее активен и требователен, чем нормально развивающий­ся ребенок. Слабый зрительный контакт. Нет ответных со­циальных проявлений
8 месяцев	Ребенка трудно успокоить, если он огорчен. Около 1/3 детей любят внимание, но мало выражают интерес к другим
12 месяцев	Контактность обычно уменьшается, как только ребенок на­чинает ходить, ползать
24 месяца	Нет дистресса при разлуке с матерью. Обычно отличает ро­дителей от других, но большой привязанности не выража­ет. Может обнять, поцеловать, но делает это автоматически, если кто-то попросит. Не различает взрослых, кроме роди­телей. Может испытывать сильные страхи
36 месяцев	Предпочитает быть в одиночестве. Не допускает к себе дру­гих взрослых. Чрезмерно возбудим
48 месяцев	Не способен понять правила игры
60 месяцев	Больше интересуется взрослыми, чем сверстниками. Часто становится более общительным, но взаимодействия остают­ся странными и односторонними

Особенности проявлений аутизма в раннем возрасте

Характерная особенность при аутизме в раннем возрасте — полная безучастность младенца к своему окружению. У ребен­ка долго не формируется и слабо проявляется или не проявляет­ся вовсе комплекс оживления при общении с взрослыми. Он слабо реагирует на лицо взрослого, в том числе и на мать, что с самого раннего возраста нарушает формирование диады мать — ребенок, психическое и эмоциональное развитие ребенка. В этих случаях необходимы ранние коррекционные занятия по развитию взаимодействия «мать —■ ребенок».

* См.: Питере Т. Аутизм: от теоретического понимания к педагогическому воздействию. — М., 2002.

269

Одним из проявлений аутизма в раннем возрасте является на­рушение аффективного взаимодействия с ближайшим окружени­ем. Ребенок с трудом приспосабливается к рукам матери. У него с трудом формируются важнейшие адаптивные реакции, характер­ные для ребенка раннего возраста; он не протягивает ручек по на­правлению ко взрослому, когда взрослый смотрит на него. У мно­гих аутичных детей отсутствует такая поза готовности, на руках матери аутичный ребенок также чувствует себя дискомфортно; либо он висит как мешочек (по выражению родителей), либо быва­ет чрезмерно напряжен, оказывает сопротивление.

Одной из ранних функций здорового ребенка является фик­сация взгляда на лице матери. Здоровый малыш очень рано про­являет интерес к человеческому лицу. Уже в первый месяц жизни ребенок может проводить большую часть бодрствования в глазном контакте с матерью. Коммуникация с помощью взгля­да является основой для развития последующих форм комму­никативного поведения.

При признаках аутистического развития нарушение (отсут­ствие) глазного контакта может проявляться особенно ярко. Многие авторы рассматривают это явление как центральное нарушение аутизма. Наиболее характерным является взгляд мимо лица или «сквозь» лица взрослого, т. е. имеет место избе­гание глазного контакта. Кроме того было обнаружено, что спе­цифика реакции аутичного ребенка на лицо — сосредоточение на нижней его части, в то время как известно, что наибольшую частоту фиксаций взгляда и их продолжительности вызывают глаза.

Особенности ранней улыбки

Признаком благополучия аффективного развития традици­онно считается своевременное появление улыбки и ее направ­ленность близкому лицу. Сроки появления первой улыбки у большинства аутичных детей соответствуют норме. Однако она может быть адресована не столько человеку, сколько возни­кать в ответ на приятную ребенку сенсорную стимуляцию (тор­мошение, яркий предмет и т. д.). Таким образом, у аутичного ребенка уже в самом раннем возрасте обращает на себя внима­ние недостаточность избирательных коммуникативных ре­акций.

Нарушения эмоционального контакта с близким проявляет­ся у аутичных детей уже на первом году жизни. Преимуществен-

270

но оно проявляется в пассивности, недостаточности эмоциональ­ного общения. Комплекс оживления при общении с окружаю­щими отсутствует или выражен крайне слабо. Существуют раз­ные представления о формировании привязанности у аутичных детей. Наиболее часто привязанность проявляется в виде фикса­ции симбиотической связи ребенка с матерью.