2015-05-23
210
к присвоению звания «Почётный житель
муниципального образования Тельмановское сельское поселение Тосненского района Ленинградской области»
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________
2. Должность, место работы __________________________________________________________________________
(точное наименование организации)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Дата рождения _________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения ___________________________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Образование _________________________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Ученая степень, звание __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Домашний адрес __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- Трудовая деятельность (включая учёбу в высших и средних учебных заведениях, военную службу)
| Дата поступления | Дата ухода | Должность с указанием организации | Местонахождение организации |
Сведения в пп.1-9 соответствуют данным трудовой книжки.
Место печати
____________________________________________________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
