Удовлетворение жизнью и тревога смерти: в чем опора для терапевта?

В концептуальном отношении желательно, чтобы терапевт не забывал: тревога, окружающая смерть, одновременно невротична и нормальна. Все человеческие существа испытывают тревогу смерти, но у некоторых она достигает такой чрезмерной степени, что выплескивается во многие сферы их жизни, приводя к повышенной дисфории и/или проявлению серии защит от тревоги, ограничивающих рост и зачастую порождающих вторичную тревогу. Я уже рассматривал вопрос о том, почему некоторые индивиды оказываются сломлены ситуациями, общими для всех: вследствие ряда необычных жизненных переживаний они, с одной стороны, чрезмерно травматизированы тревогой смерти, с другой – не смогли выстроить «нормальные» защиты от экзистенциальной тревоги. Терапевт имеет дело не с чем иным, как с гомеостатической регуляцией тревоги смерти.

Один из доступных терапевту подходов состоит в том, чтобы сосредоточиться на текущей динамике пациента, которая может изменить эту регуляцию. На мой взгляд, для клинициста особенно полезно следующее уравнение: тревога смерти обратно пропорциональна удовлетворению жизнью. <…>

<…> Данные показали, что в значительной степени «когда жизнь воспринималась как удовлетворительная, умирать было не столь неприятно… Меньшая удовлетворенность прошедшей частью жизни сопровождалась более тяжелым взглядом на болезнь и ее исход. Чем ниже была удовлетворенность жизнью, тем выше, депрессия, тревога, агрессия, общее беспокойство по поводу болезни и качества медицинского обслуживания».

При поверхностном взгляде может показаться, что следовало ожидать противоположного: неудовлетворенным и разочарованным естественно было приветствовать убежище, даруемое смертью. На самом деле все наоборот: если есть чувство реализованное, ощущение, что жизнь прожита хорошо, то смерть представляется не такой ужасной. Ницше в своем характерном гиперболическом стиле заявил: «То, что стало совершенным, все, что созрело, – хочет умереть. Все, что незрело, хочет жить. Все, что страдает, хочет жить, чтобы стать зрелым, полным радости и жажды – жажды того, что дальше, выше, ярче». <…>

Десенсибилизация [††††††] к смерти

Еще одна концепция, на которую терапевт может опереться, имея дело с тревогой смерти, – концепция «десенсибилизации». «Десенсибилизация к смерти» вульгарное выражение с уничижительным оттенком, поскольку в нем глубочайшее человеческое беспокойство бок о бок соседствует с механистической техникой. Однако при обсуждении терапевтических методов работы с тревогой смерти подобных выражений трудно избежать. Имеется в виду, что при неоднократном контакте человек может привыкнуть к чему угодно, даже к умиранию. Терапевт может помочь пациенту справляться с тревогой смерти методами, сходными с теми, которые он использует для преодоления любой другой формы страха. Он снова и снова помещает пациента в ситуации, когда тот испытывает свой страх в уменьшенных дозах. Он помогает пациенту манипулировать объектом страха и пристально изучать его со всех сторон. <…>

За годы работы с группами раковых пациентов я множество раз видел десенсибилизацию. Пациент снова и снова приближается к своему страху, пока постепенно тот не ослабевает просто потому, что становится знакомым. Многим пациентам помогает обезвредить смерть модель, установленная другими пациентами и терапевтами, – будь то твердость, напряженное стоическое принятие или невозмутимость.

Базовый принцип бихевиорального способа уменьшения тревоги заключается в том, что индивид подвергается воздействию стимула, вызывающего страх (в тщательно калиброванных объемах), пребывая в психологическом состоянии и условиях, специально направленных на замедление развития тревоги. <…>

Другой полезный принцип контроля тревоги – ее расчленение и анализ. Чувство животного катастрофического ужаса обычно состоит из многих компонентов страха, доступных рациональному анализу. Может оказаться полезным побудить пациента (как обычного психотерапевтического клиента, так и умирающего) исследовать свой страх и вычленить все его отдельные компоненты. Многие люди перед лицом смерти испытывают подавляющее чувство беспомощности, и группы умирающих, с которыми я работал, действительно посвящали значительное время нейтрализации этого источника мощного страха. Главная стратегия состоит в том, чтобы разделить дополнительные чувства беспомощности и подлинную беспомощность, обусловленную встречей с неизменимой экзистенциальной ситуацией. Я был свидетелем тому, как умирающие возвращали себе ощущение власти и контроля, взяв в свои руки управление теми аспектами своей жизни, которыми можно было управлять. Например, пациент в силах изменить свой стиль взаимодействия с врачом: он может настоять на том, чтобы его полностью информировали о его болезни или допускали к участию в принятии важных решений, касающихся лечения. Он может сменить врача, если не удовлетворен теперешним. Некоторые пациенты становятся социально активными. Другие используют свою возможность выбора, с восторгом обнаруживая, что могут решить не делать то, чего они не хотят делать. Третьи, убежденные, что новые пути управления психологическим стрессом окажут воздействие на ход их заболевания, серьезно включаются в психотерапию. Наконец, когда все остальное кажется вышедшим из сферы личного контроля, у нас еще остается власть контролировать свою позицию по отношению к собственной судьбе реконструировать то, что невозможно отрицать.

Другие компоненты страха – это страх перед болью умирания, страх посмертного существования, страх неизвестности, беспокойство за семью, страх за свое тело, чувство одиночества, регрессия. <…>

Смерть – лишь один компонент человеческой экзистенциальной ситуации, и работа над сознаванием смерти составляет лишь одну грань экзистенциальной терапии. Чтобы прийти к полностью сбалансированному терапевтическому подходу, мы должны исследовать значение в терапии каждого из остальных конечных факторов. Смерть помогает нам понять тревогу, дает динамическую структуру, из которой мы можем исходить в своих интерпретациях, и служит источником пограничного опыта, способствующего грандиозному сдвигу точки восприятия. Каждый из прочих конечных факторов, к которым я сейчас обращаюсь, составляет отдельный аспект всеобъемлющей психотерапевтической системы: свобода помогает нам понять принятие ответственности, преданность изменению, решению и действию; изоляция проясняет роль отношений; что же касается бессмысленности, то она обращает наше внимание на принцип обязательства.