Лечебное питание: диета №5

Это хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой портальной структуры паренхимы и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Этиология:

¨ Хр. гепатиты

¨ Хроническое злоупотребление алкоголем

¨ Генетически обусловленные нарушения обмена веществ

¨ Действие токсических веществ

¨ Действие лекарственных веществ

¨ Обструкция внутрипеченочных желчных путей и нарушение оттока желчи

¨ Длительный венозный застой в печени

¨ Криптогенный цирроз –неизвестной этиологии

Чаще всего в этиологии сочетаются несколько факторов

Патогенез:

В результате действия этиологических факторов происходит гибель паренхимы печени и образуется ограниченный рубец, который приближает сосуды портального тракта с артериальной кровью к центральной вене. При этом расположенные рядом неповрежденные участки печени не получают в нужном количестве кровь из портального тракта, так как она не вся попадает в синусоиды неповрежденных участков печени, а имеет возможность пройти по более короткому пути в центральную вену. Происходит ишемизация неповрежденных участков печени, а затем некроз. При некрозе выделяются стимулирующие регенерацию печени вещества, в результате чего образуются узлы регенерации. Они сдавливают сосуды печени и способствуют дальнейшему нарушению кровотока. Продукты распада гепатоцитов стимулируют иммунные и аутоиммунные воспалительные реакции, которые формируют активное фиброобразование. Таким образом, образуется и замыкается порочный круг самопргрессирования и самостимуляции цирроза печени.

Клиническая картина:

У 20% протекает бессимптомно и выявляется случайно, у 20% диагностируется после смерти.

Жалобы:

Боли в правом подреберье и эпигастрии, усиливаются после приема жирной и острой пищи, после физической нагрузки. Тошнота, рвота (кровавая при кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода). Чувство горечи и сухости во рту. Кожный зуд. Повышенная утомляемость и раздражительность. Половая слабость у мужчин и НМЦ у женщин.

Объективные признаки:

Исхудание вплоть до кахексии, атрофия мускулатуры, снижение мышечного тонуса и силы. Отставание в росте и половом развитии, если ЦП развился в детстве. Сухая, желтушно-бледная кожа. Желтуха на поздних стадиях болезни, ксантелазмы (чаще при биллиарном циррозе), «барабанные палочки» с гиперемией у ногтевых лунок, расширение вен передней брюшной стенки – «голова медузы». Сосудистые звездочки (телеангиоэктазии) на верхней части туловища, печеночные ладони и стопы. Лакированный, отечный, брусничный язык, полость рта красная. Гинекомастия у мужчин, атрофия половых органов, уменьшение выраженности вторичных половых признаков. В выраженных случаях асцит, отеки нижних конечностей, явление геморрагического диатеза (геморроидальные кровотечения). Печень при пальпации увеличена, плотная на ощупь, с острым краем или уменьшена. Синдром портальной гипертензии.

ССС: миокрадиодистрофия (сердцебиение, расширение границ сердца влево, глухость тонов, аритмия, одышка, изменения на ЭКГ)

ЖКТ: рефлюкс-эзофагит (изжога, отрыжка воздухом, желудочным содержимым), хр. гастрит или ЯБ желудка и 12ПК, хр. панкреатит.

МВС: гепато-ренальный синдром (повышение АД, олигурия, нарушение функции почек).

Спленомегалия.

Эндокринная система: увеличение сахара в крови, нарушение функции половых желез, надпочечников.

ЦНС: токсическая энцефалопатия (астенизация, нарушение сна, снижение памяти, головные боли, дрожание пальцев, апатия).

Течение: хроническое, прогрессирующее с обострениями и ремиссиями, зависит от выраженности синдромов портальной гипертензии печеночно-клеточной недостаточности, заканчивается развитием печеночной комы.

Осложнения:

¨ Энцефалопатия с развитием печеночной комы

¨ Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и геморроидальной вен

¨ Тромбоз воротной вены

¨ Вторичная бактериальная инфекция

¨ Печеночно-почечная недостаточность

¨ Трансформация цирроза в рак

Клинические особенности различных форм цирроза:

Вирусный (постнекротическй) ЦП:

Чаще у мужчин в молодом возрасте после перенесенного острого вирусного гепатита. Рано появляются признаки функциональной печеночной недостаточности. Асцита нет или он появляется только в терминальной стадии. Очень высокие показатели тимоловой пробы, выявляются серологические маркеры вирусной инфекции.

Алкогольный (портальный) ЦП: развивается у лиц употребляющих алкоголь в течении 5-20 лет. Анамнестические данные, «облик алкоголика», рано появляется синдром портальной гипертензии, спленомегалия поздно, в крови анемия, лейкоцитоз. При прекращении приема алкоголянаступает ремиссия, при продолжении – быстро прогрессирует.

Кардиальный ЦП:

В анамнезе болезни сердца и ХСН. Положительный симптом Плеша (надавливание на область увеличенной печени усиливает набухание шейных вен).

Биллиарный ЦП: развивается при длительном поражении желчных путей и холестазе. Болеютпреимущественноженщиныввозрасте35 – 50 лет. Выражены признаки холестаза (зуд, усиливающийся после приема теплой ванны, желтуха холестатического типа). «Сосудистые звездочки», «печеночные ладони» – крайне редко, гепато и спленомегалия на поздних стадиях. Неспецифические симптомы: боли в суставах, диспепсический синдром, повышение температуры тела.

Дополнительные методы исследования:

Лабораторные:

¨ ОАК: анемия, ускоренное СОЭ

¨ ОАМ: протеинурия, билирубинурия, отсутствие уробилина

¨ Анализ кала на скрытую кровь слабо положительный или отрицательный

¨ БАК: увеличение билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, диспротеинемия.

¨ Иммунологическое исследование крови: снижение Т лимфоцитов, увеличение содержания иммуноглобулинов М, А, Y.

Инструментальные:

¨ УЗИ печени и желчевыводящих путей: увеличение печени и крупных желчных протоков

¨ УЗИ селезенки: спленомегалия

¨ Пункционная биопсия печени

¨ Радиоизотопная гепатография: нарушение экскреторной функции печени

¨ Инфузионная холангиография

Лечение ЦП. Является продолжением терапии гепатита. Имеет свои особенности – большая целесообразность назначения гепатопротекторов и необходимости активного применения синдромальной терапии.

1.Лечебный режим:

В ремиссию облегченный режим труда, запрещены физические перегрузки, соблюдение выходных дней, отпусков. При обострении постельный режим. Запрещается прием алкоголя, физиопроцедуры на область печени, прием гепатотоксичных препаратов, лечебное голодание, прием минералных вод, желчегонных средств.

Лечебное питание: диета №5

3. Медикоментозное лечение:

¨ Этиологическое:

Алкогольный ЦП –отказ от алкоголя, кардиальный – прием диуретиков, сердечных гликозидов, вирусный – прием противовирусных средств (см хр. гепатиты).

¨ Патогенетическое:

Преднизолон только в активную стадию вирусного ЦП. Делагил при умеренной активности и наличии противопоказаний к преднизолону. Азотиаприн (имуран) в начальные стадии ЦП в сочетании с преднизолоном.

Для угнетения синтеза соединительной ткани: колцихин по 1мг в день, курс 5 дней в неделю в течении 1-5дней

¨ Для улучшения метаболизма гепатоцитов: гепатопротективные средства.

¨ Трансфузионная терапия: в прекоматозном состоянии, при печеночной недостаточности в\в капельно 300-400 мл гемодеза, 500 мл 5% глюкозы + 50-100 мг кокарбоксилазы, при гипоальбуминемии 150 мл 10% раствора альбумина 1 раз в 2-3 дня, 4-5 вливаний, с дезинтоксикационной целью физраствор.

¨ Лечение отечно-асцетического синдрома: вначале верошпирон, альдактон, триампур, затем комбинация альдактон с фуросемидом 2-3раза в неделю или альдактон с гипотиазидом, при асците фуросемид в\в. абдоминальный парацентез (при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения идиеты, объем не более 3 л)

¨ Коррекция метаболического ацидоза: калиевая диета, в\в капельно калия хлорид, 5% раствор глюкозы.

¨ Лечение кровотечений

4. Хирургическое лечение (отсутствие эффекта от консервативной терапии): прокалывание анастомозов, спленэктомия

5. Трансплантация печени.

Первичный билиарный цирроз: цитостатики, азатиоприн, имуран, хлорамбуцил, циклоспорин) длительно до 2-6 лет. Преднизолон менее эффективен, исключение ПБЦ с активным ХГ или большими коллагенозами. Для борьбы с зудом – колестирамин (квестран, колестир), фенобарбитал, ультрафиолетовое облучение кожи, плазмаферез. Парентерально вводят жирорастворимые витамины (К,D,А), препараты Са.

Профилактика ЦП:

¨ Профилактика эпидемического и сывороточного гепатитов

¨ Исключить действие токсических веществ на организм, прием гепатотоксических лекарственных препаратов

¨ Борьба с алкоголизмом и наркоманией

¨ Своевременное лечение лекарственного гепатита и отмена соответствующего препарата

¨ Диспансерное наблюдение: 2-3 раза в год, профилактическое лечение по показаниям, трудоустройство с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, при необходимости решить вопрос о группе инвалидности.