Хирургическое лечение. Хирургическое лечение является проблематичным в связи со сложностью переднего доступа

Хирургическое лечение является проблематичным в связи со сложностью переднего доступа. При заднем доступе попытки манипулировать на структурах, расположенных кпереди от СМ, сопряжены со значительным риском в связи с меньшим пространством между СМК и СМ (сравнительно с шейным и поясничным отделами) и пограничным характером кровоснабжения этого отдела СМ. Грыжи грудных дисков часто являются кальцифицированными.

Доступы

Открытые хирургические доступы можно разделить на 3 основные группы (некоторые авторы выделяют 4²²¹):

1. задние (срединная ламинэктомия): основным показанием является декомпрессия при патологическом процессе, располагающемся в СМК кзади от СМ (напр., met опухоль), особенно на нескольких уровнях. Использование этого доступа при патологическом очаге, расположенном кпереди от СМ на одном уровне (напр., срединная грыжа диска), сопровождается высокой частотой осложнений и неудач

2. задне-латеральные:

A. латеральный желоб: ламинэктомия с удалением корня дужки; в качестве альтернативы можно использовать доступ через корень дужки²²²

B. костотрансверзэктомия: см. ниже

3. передне-латеральные (трансторакальные)

Другим способом проведения вмешательства является торакоскопия.

Выбор доступа

Для переднего доступа к верхним грудным позвонкам

Боковой доступ не является удобным в связи с недостатком места в области верхушек легких. Производится распил грудины.

Для доступа к средней части грудного отдела

При латеральных грыжах грудных позвонков, не вызывающих миелопатии: задне-латеральный доступ с медиальной фасетэктомией является технически простым и обычно дает хорошие результаты. При центральных грыжах или при наличии миелопатии: трансторакальный доступ сопровождается меньшей частотой повреждений СМ и дает лучшие результаты (см. табл. 11-14). При переднем доступе, если только патологический очаг не расположен преимущественно слева, используйте правостороннюю торакотомию, т.к. при ней сердце не мешает доступу.

Для переднего доступа к нижним грудным позвонкам

Если только патологический очаг не расположен преимущественно справа, используйте левостороннюю торакотомию (аорту легче мобилизовать, чем нижнюю половую вену).

Для переднего доступа к грудо-поясничной области

Если только патологический очаг не расположен преимущественно справа, используйте левостороннюю торакотомию (при этом печень не мешает доступу).