Состав группы по инспектированию

_______________________________________________________________________________________________

Краткое содержание результатов инспектирования ____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Общее количество проверенных процессов

Количество установленных отклонений: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Протоколы отклонений прилагаются в количестве________________________________________________

Руководитель инспекции

______________________	____________________
Ф.И.О.	подпись

Инспектор

______________________	____________________
Ф.И.О.	подпись

Руководитель субъекта инспектирования

______________________	____________________
Ф.И.О.	подпись

Приложение 4

к Правилам запрета, приостановления или изъятия

из обращения лекарственных средств, изделий медицинского

назначения и медицинской техники

Отчет о принятых мерах по запрету, приостановлению или изъятию из обращения

лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники

____________________________________________________________________________

(наименование территориального подразделения уполномоченного органа)

№ п/п	Наименование субъекта, в отношении которого принято решение по запрету, приостановлению или изъятию из обращения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники (название, организационно-правовая форма юридический адрес)	Наименование лекарственного средства изделия медицинского назначения и медицинской техники, производителя, страны производителя	По решению уполномоченного органа приняты меры
№ приказа, дата	Запрещено, приостановлено, изъято (нужно подчеркнуть) из обращения запрещенных к применению лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники
серия	коли-чество	принятые меры