Максимальный балл – 20

Сценарий медицинской симуляции для Итогового контроля

Интернов 6 курса, направление подготовки ВОП

(2 этап – оценка клинических навыков)

Уч.год

Клинический случай: «Цирроз печени алкогольный» (продолжительность 15 мин)

Ситуация: Вы – врач общей практики врачебной амбулатории. На приеме пациент(ка).

- Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

- Проведите интерпретацию данных лабораторно-инструментальных исследований

- Поставьте диагноз

- Определите тактику ведения больного

Конечный результат (outcomes):

Ø Cбор анамнеза, проведение физикального обследования больного с тошнотой и снижением массы тела

Ø Клиническая диагностика больного с тошнотой и снижением массы тела

Ø Проведение и интерпретация лабораторных и инструментальных данных больного с тошнотой и снижением массы тела

Ø Тактика ведения пациента больного с тошнотой и снижением массы тела

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю

«Цирроз печени алкогольный»

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
1.	Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни Заданы ли все вопросы?	1,0	0,5
2.	Оценка факторов риска	1,0	0,5
3.	Правильность проведения физикального обследования – общий осмотр	1,0	0,5
4.	Назначение плана обследования	2,0	1,0
5.	Дифференциальная диагностика	2,0	1,0
6.	Интерпретировал ОАК, ОАМ	1,0	0,5
7.	Интерпретировал биохимический анализ крови	2,0	1,0
8.	Интерпретировал коагулограмму	1,0	0,5
9.	Интерпретировал УЗИ ОБП	1,0	0,5
10.	Интерпретировал ФГДС	1,0	0,5
11.	Предварительный диагноз	1,0	0,5
12.	Определил тактику ведения	1,0	0,5
13.	Рекомендации	1,0	0,5
14.	Правильно выставил диагноз	2,0	1,0
15.	Эффективность лечения (рекомендаций)	1,0	0,5
16.	Налаживание оптимального контакта с пациентом	1,0	0,5
	ИТОГО БАЛЛОВ

Максимальный балл – 20

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Жалобы: на снижение аппетита в течение последних 6 месяцев и потерю массы тела (с 78 до 71 кг). В последние 3 мес отмечалась периодическая тошнота, особенно по утрам, в некоторых случаях тошнота сопровождалась рвотой. Неустойчивый стул

В течение последнего месяца стали отекать голеностопные суставы. Несмотря на снижение массы тела, недавно пациент заметил, что его брюки стали ему тесны. Болей в животе не было.

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ
Снижение веса	В течение какого времени произошло снижение массы тела и снижение аппетита?	6 мес, «есть совсем не хочется – аппетита нет»
Сколько килограммов Вы потеряли за этот срок?	С 78 до 71 кг (7 кг) «Все это у меня впервые»
Дополнительные жалобы (тошнота, рвота)	Чем сопровождалось снижение аппетита и потеря массы тела?	В последние 3 мес отмечалась периодическая тошнота, особенно по утрам, иногда тошнота сопровождалась рвотой
Продолжительность тошноты, рвоты?	Сколько длятся тошнота, рвота?
Боли в животе	Были ли боли в животе?	Нет
Дополнительные жалобы (голеностопные суставы)	В течение какого времени стали замечать, что отекают голеностопные суставы?	В течение последнего месяца стали отекать голеностопные суставы, не могу носит ботинки
Дополнительные жалобы	Как вы спите? Бывают ли приступы головокружения, дрожание рук?	Днем – появляется усталость, слабость, ночью – не могу заснуть. Также днем - головокружение, потливость, дрожание всего тела
Наследственный анамнез	В семье (у родителей) были ли заболевания?	Нет, меня усыновили
Профессиональный фактор	Кем Вы работаете?	Всю жизнь работаю шеф-поваром в фешенебельном ресторане
Лекарственный анамнез и оперативные вмешательства	Принимали ли Вы какие-нибудь лекарства в последнее время и были ли операции?	Нет
Алкоголь	Употребляете ли вы алкоголь?	Да, 0,5 л водки; иногда и до 2.0 л водки в день
Как часто?	Давно уже, в течение последних 20 лет. Год назад разошелся с женой – стал пить больше.
Курение	Вы курите? Как давно?	Курю по 5-6 сигарет в день с 18 лет

В анамнезе: такие нарушения возникли впервые, ранее к врачам не обращался. Курит по 5-6 сигарет в день с 18 лет, выпивает 40-50 доз алкоголя в пересчете на 96º спирт (1 рюмка (30 г) водки = 1 доза). Заметил, что «пью небольшую дозу – и уже пьянею».

В настоящее время живет один, год назад разошелся с женой.

Объективно: Рост 168 см, вес 71 кг. Больной умеренно-повышенного питания, полнокровен. Апатичен, в обстановке ориентирован. На вопросы отвечает с задержкой, односложно, периодически не по существу. Небрежен в одежде. Пальмарная эритема. Facies alcogolica - кожа на лице покрасневшая. Черты лица как бы «стерты», наблюдается отечность, некоторая припухлость. На носу, щеках, шее, груди - сосудики, мелкие капилляры, вены, напоминают звездочки. Эластичность кожи снижена. Мышцы лица вялые. При упоминании в разговоре о спиртном, непроизвольно отмечается живой мимический рефлекс: улыбка, облизывание губ, причмокивание или проглатывание слюны.

На коже верхней половины туловища имеется 9 звездчатых гемангиом. Отмечается гинекомастия. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. PS 92 удара в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 146/84 мм рт ст.. Живот увеличен в объеме за счет асцита. Печень
увеличена (размеры по Курлову 20х19х17 см), болезненная при пальпации, поверхность ровная, консистенция плотная, край заострен. Селезенка не пальпируется.
Стул кашицеобразный, светлый 2 раза в день, плохо смывается. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, свободное, со слов, моча обычного цвета.

В области голеностопных суставов – ямочные отеки.

Данные обследования:

1. АД – измеряет, PS

2. ОАК:

Оцениваемый параметр	Результат
Гемоглобин, г/дл	12,6
Средний объем эритроцита, фл
Лейкоциты, х109/л	10,2
Тромбоциты, х109/л

3. БАК:

Оцениваемый параметр	Результат
Натрий, ммоль\л
Калий, ммоль\л	4,2
Мочевина, ммоль/л	2,2
Креатинин, мкмоль/л
Кальций, ммоль/л	2,44
Фосфор, ммоль/л	1,2
Общий белок, г/л
Альбумин, г/л
Билирубин, мкмоль/л
Аланинаминотрансфераза, ЕД/л
АсАТ, ЕД/л
Гаммаглутамилтрансаминаза, ЕД/л (ᵞ-ГТП)
Щелочная фосфотаза, ЕД/л

4. ОАМ:

Оцениваемый параметр	Результат
Цвет мочи	соломенно-желтая
Прозрачность мочи	прозрачная
Запах мочи	нерезкий
Реакция мочи или рН	5,0
Плотность мочи	1,012 г/л
Белок в моче	отсутствует
Глюкоза в моче	отсутствует
Кетоновые тела в моче	отсутствуют
Билирубин в моче	отсутствует
Уробилиноген в моче
Гемоглобин в моче	отсутствует
Эритроциты в моче	-
Лейкоциты в моче	-
Эпителиальные клетки в моче	1-2
Цилиндры в моче	отсутствуют