Анатомия головного мозга. ную поверхности затылочной доли, заднюю часть зрительной лучистости

ную поверхности затылочной доли, заднюю часть зрительной лучистости. Кроме того, она кровоснабжает поверхность головного мозга, кроме височного полюса, зрительный бугор, внутреннюю капсулу, красное ядро, коленчатые тела и сплетение сосудистой оболочки бокового желудочка.

Наиболее важно для офтальмолога знание того, что артерия шпорной борозды кровоснаб­жает большую часть зрительной коры головно­го мозга, а также заднюю часть зрительной лучистости [522]. Кроме того, она кровоснаб­жает задне-внутреннюю часть наружного ко­ленчатого тела. По этой причине при наруше­нии кровообращения в правой задней мозговой артерии разрушаются нервные волокна, иду­щие от правой половины каждой сетчатки. Это приводит к возникновению гомонимной геми-анопсии, а также сенсорной афазии. При вовле­чении задней части внутренней капсулы раз­вивается гемианестезия.

Иннервация артерий мозга. Большинство артерий мозга иннервируется вегететивными волокнами. Идут эти волокна от верхнего шей­ного ганглия, крылонебного ганглия и, возмож­но, ушного ганглия. Вазоконстрикцию стимули­руют симпатические, а вазодилятацию — пара­симпатические волокна. Наибольшая плотность адренэргической, холинэргической и пептидэр-гической иннервации артерий мозга определя­ется в передней части Виллизьева круга.

Терминалы тройничного нерва сосудов мозга относительно редки, и именно они ответствен­ны за возникновение болей при раздражении больших артерий основания мозга в процессе развития патологического процесса.

Частично парасимпатическая иннервация артерий мозга осуществляется ушным ганглием {ganglion oticum). Постганглионарные волокна поступают в ушно-височную ветвь челюстного нерва (п. auriculotemporalis) и заканчиваются в околоушной железе. В дополнение к этим час­тям ганглия имеются также две дорзальные веточки, одна из которых проникает через кры­ловидный канал и присоединяется к видиеву нерву. Вторая веточка идет к тройничному ганг­лию. Дорзальные веточки продолжаются вне сплетения и несут постганглионарные пара­симпатические сенсорные челюстные волокна к сплетению пещеристой пазухи, которое полу­чает симпатические волокна от внутреннего сонного нерва. Эта система и поставляет пара­симпатические, симпатические и сенсорные во­локна артериям мозга, а также структурам глазницы посредством заглазничного (ретро-орбитального) сплетения [466, 468, 477].

Венозный отток (рис. 4.1.42 — 4.1.44). Отток крови от передних отделов мозга идет в систе­му поверхностных и глубоких вен. Поверхност­ная система состоит из вен, отводящих кровь от коры головного мозга и вливающихся в си­нусы твердой мозговой оболочки. Так, верхние

Рис. 4.1 42. Сагиттальный срез головного мозга. Схема­тическое изображение распределения ветвей внутрен­ней вены мозга и связи между большой веной Галена и прямым синусом (по Carpenter, /976):

13

15

16

17

I — поперечный синус; 2 — прямой синус; 3 — вена Галена; 4 — нижний сагиттальный синус; 5 — продольная каудальная вена; 6—ворсинчатая (хориоидальная) вена; 7 —анастомати-ческие вены; 8 —таламостриарная вена; 9 —поперечная кау­дальная вена; 10 —передняя терминальная вена: //—септаль-ная вена; 12 — базальная вена; 13 — внутренние вены мозга

Рис. 4.1.43. Схематическое изображение венозных

синусов головного мозга и связь их с венами мозга

(по Bron et al., 1997):

1 — нижний каменистый синус; 2 — верхний каменистый си­нус; 3 — кавернозный синус; 4 — глубокая средняя вена мозга; 5 — поверхностная средняя вена мозга; б — передняя вена моз­га; 7 — таламостриарная и ворсинчатая (хориоидельная) вена; 8 — верхняя анастомозная вена; 9 — верхний сагиттальный си­нус; 10 — нижний сагиттальный синус; //—большая вена мозга; 12 — базальная) вена; 13 — прямой синус; 14 — нижняя анасто­мозная вена; 15 — поперечный синус; 16 — затылочный синус; 17 — сигмовидный синус

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

10

11

13

14

Рис. 4.1.44. Вены мозга:

а (I — вены продолговатого мозга; 2 — вены моста; 3 — перед­няя мостосреднемозговая вена; 4 — передняя вена прозрачной перегородки; 5 — задняя вена прозрачной перегородки; 6 — внут­ренние мозговые вены; 7 — дорзальная вена мозолистого тела; 8 — задняя вена мозолистого тела; 9 — большая мозговая (Гале-на) вена; 10 —базальная (Розенталя) вена; //—предцентраль-ная вена мозжечка; 12 — верхняя вена червя; 13 —нижняя вена червя; 14 — нижние вены мозжечка; 15 — вена латерального кармана четвертого желудочка); б (1 — ножковые вены; 2 — нижняя желудочковая вена; 3 — вена крючка; 4 — вена обоня­тельной извилины; 5 — передние мозговые вены; б — нижние таламостриарные вены; 7 — глубокая средняя мозговая вена; 8 — базальная (Розенталя) вена; 9 — нижняя ворсинчатая вена)

вены большого мозга (venae cerebri superiores) вливаются в верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior), а нижние вены большого мозга — в поперечный синус (sinus transver-sus) [11, 397].

Средняя поверхностная вена большого моз­га (vena cerebri media superficialis) вливается в пещеристую пазуху (sinus cavernosus).

Часто от верхнего сагиттального синуса к средней поверхностной вене большого мозга идет крупный венозный сосуд — верхняя ана-стомозирующая вена (vena anastomotica supe­rior). Другая, нижняя, анастомозирующая вена (vena anastomotica inferior) находится между средней поверхностной веной большого мозга и поперечным синусом. В обе анастомозирующие вены по их ходу вливаются более мелкие веноз­ные сосуды [529].

Вены медиальной поверхности коры голов­ного мозга, расположенной выше мозолистого тела, вливаются в нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior).

К системе глубокого венозного оттока отно­сятся две основные группы сосудов: вены, рас­положенные ниже промежуточного мозга и ба-зальных узлов, и вены, расположенные выше этих образований. Вены, расположенные более дорзально, представлены несколькими субэпен­димальными сосудами: передней веной, или ве­ной прозрачной перегородки (vena septi pellu-cidi), средней и задней субэпендимальными ве­нами, которые обычно соединены в одну вену (vena thalamostriata). Последняя из этой груп­пы вен — вена сосудистого сплетения (vena chorioidea) бокового желудочка. Эти три вены соединяются в задней части межжелудочкового отверстия и образуют внутреннюю вену боль­шого мозга (vena cerebri interna), идущую в каудальном направлении вдоль крыши третьего желудочка. Затем обе внутренние вены направ­ляются вверх, проходят сбоку от эпифиза и идут под валиком мозолистого тела, где слива­ются и образуют большую вену мозга (vena cerebri magna, или вена Галена). Большая вена мозга вливается в прямой синус (sinus rectus). Глубокая средняя вена большого мозга (vena cerebri media profunda) и передняя вена боль­шого мозга (vena cerebri anterior) объединяют­ся в области переднего продырявленного веще­ства. Глубокая средняя вена большого мозга отводит кровь от чечевицеобразного ядра, а передняя вена — от области полосатого тела, а также от коры нижнемедиального края лоб­ной доли.

После слияния глубокой средней и перед­ней вен большого мозга образуется базальная вена (vena basalis). По своему ходу в нее вли­ваются вены, которые отводят кровь от проме­жуточного мозга, а также из области покрышки среднего мозга. Далее основная вена идет в дорзальном направлении, огибая средний мозг, и, наконец, вливается в большую вену мозга

Анатомия головного мозга

вместе с веной, отводящей кровь от медиаль­ной поверхности затылочной коры и ростро-медиальной поверхности мозжечка.

Когда базальная вена огибает средний мозг, в нее вливаются вены, идущие от крыши сред­него мозга, задних отделов промежуточного мозга.

Вены, отводящие кровь от большого и про­долговатого мозга, проходят поперек вентраль­ной поверхности этих образований и вливаются в верхний каменистый синус (sinus petrosus superior) рострально или в вены спинного мозга каудально.

Отток от коры мозжечка осуществляется через поверхностную венозную сеть. По венам медиальной поверхности отток направлен рост­рально в большую вену мозга. Часть венозной крови впадает в прямой синус.

Кровь от латеральной части переднего края мозжечка оттекает через боковые корковые вены в верхний каменистый синус. Вены задне-латеральных отделов коры мозжечка вливают­ся в поперечный синус [529].

Кровоснабжение спинного мозга. Артери­альное снабжение спинного мозга обеспечи­вается передней спинномозговой артерией (arteria spinalis anterior), отходящей от по­звоночной артерии, и задней спинномозговой артерией (arteria spinalis posterior), которая может начинаться либо от задней нижней арте­рии мозжечка, либо от позвоночной артерии [7, 397, 578].

Пещеристая пазуха. Пещеристая пазуха (sinus cavernosus) (рис. 4.1.45; 4.1.46, см. цв. вкл.) представляет собой сложное анатомичес­кое образование, лежащее с двух сторон гипо­физа. Подобно другим внутричерепным веноз­ным пазухам пещеристая пазуха представляет собой место расщепления твердой мозговой

Рис. 4.1.45. Схематическое изображение структур, рас­положенных в области пещеристой пазухи:

/ — пещеристая пазуха; 2 —гипофиз; 3 — перешеек гипофи­за; 4 — зрительный перекрест; 5 — внутренняя сонная арте­рия; б — верхняя ветвь глазодвигательного нерва; 7 — нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 8 — блоковый нерв; 9 — глаз­ной нерв; 10 — отводящий нерв; // — верхнечелюстной нерв

оболочки. В настоящее время, хотя это образо­вание и сохранило старое название (пещерис­тая пазуха), большинство исследователей от­носят его к венозным сплетениям [7—9, 11].

Спереди пещеристая пазуха ограничена средней частью верхней глазничной щели, сверху — верхними и задними клиновидными отростками, сзади — тыльной поверхностью ту­рецкого седла, а снизу — слепым, круглым и овальным отверстиями. Снизу и медиально на­ходится клиновидная кость, а также часть лоб­ной кости. Сверху и медиально располагается ямка гипофиза. Длина ямки равняется 3 см, высота— 1,05 см, а ширина — 0,5 см.

В области пазухи располагаются внутренняя сонная артерия, которая поступает в пазуху после прохождения через каротидный канал. Присутствие в пазухе артерии объясняет обра­зование артерио-венозных аневризм после пе­релома основания черепа (каротидно-каверноз-ная фистула), сопровождающихся пульсирую­щим экзофтальмом.

В наружной стенке пазухи располагаются глазодвигательный, блоковый, глазной и верх­нечелюстной нервы, которые направляются к верхнеглазничной щели и круглому отверстию. В контакте с наружной стенкой пазухи лежит тройничный ганглий, а также височная доля полушария мозга.

Сонная артерия в пределах пещеристой па­зухи отдает несколько ветвей [409]. К ним от­носятся:

1. Менингогипофизарная артерия, отделяю­
щаяся от нижней поверхности сонной артерии,
расположенной в области пещеристой пазухи
или в месте первого изгиба артерии. Она сразу
разделяется на три сосуда почти одинакового
калибра (тенториальную, дорзальную менин-
гиальную и нижнюю гипофизарную артерии).

2. Тенториальная артерия проходит кзади и
кнаружи вблизи блокового нерва. Артерия от­
дает веточки, направляющиеся к крыше пазухи,
и затем образует анастомозы с глазными ме-
нингиальными ветвями. Она покидает пазуху
между двумя слоями мозговой оболочки не­
сколько ниже входа блокового нерва. Затем она
подходит к наружному (латеральному) синусу и
образует анастомоз, идущий поперек срединной
линии.

3. Дорзальная менингиальная артерия на­
правляется кзади и вниз, огибая спинку турец­
кого седла и спускаясь вниз по скату. Артерия
аностомозирует с одноименной артерией проти­
воположной стороны у спинки турецкого седла,
а также с менингиальными ветвями позвоноч­
ных и шейных артерий. Затем артерия прохо­
дит вместе с отводящим нервом в канал Дорел-
ло (располагается под петроклиновидной связ­
кой и костной тканью).

4. Нижняя гипофизарная артерия (a. hypo-
physialis inferior) проходит медиально и слегка
кпереди. У дна турецкого седла она разделя-

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

ется на два или три ствола. Главная ветвь про­ходит по дну турецкого седла между слоями твердой мозговой оболочки, и артерия анасто-мозирует с аналогичной артерией противопо­ложной стороны. Артерия отдает маленькие ветки задней доле гипофиза, а также твердой мозговой оболочке. Передняя ветвь кровоснаб-жает структуры пещеристой пазухи.

Нижняя гипофизарная артерия и дорзаль-ная менингиальная артерия формируют густую сеть. Эта сеть имеет многочисленные анастомо­зы с аналогичными сосудами противоположной стороны. В результате этого образуется пере­дний круг кровообращения, распределяющийся вокруг основания тыльной поверхности турец­кого седла.

Нижняя пещеристая артерия. Приблизи­тельно в 80% случаев нижняя пещеристая ар­терия возникает из сонной артерии в 5 мм впе­реди менингиальной артерии. Она кровоснаб-жает содержимое пещеристой пазухи и ниж­нюю часть твердой мозговой оболочки. Затем артерия спускается по отводящему нерву ниже тройничного ганглия. При этом она кровоснаб-жает как указанные образования, так и глазо­двигательный, блоковый и отводящий нервы.

Нижняя пещеристая артерия образует анас­томозы со срединной и добавочной артериями вблизи foramen spinosum.

Капсульная артерия. Капсульная артерия исходит из сонной артерии в 23 мм кпереди нижней пещеристой артерии. Она состоит из одной или двух ветвей, проходящих по дну ту­рецкого седла. Ниже твердой мозговой оболоч­ки эти ветви анастомозируют с аналогичными артериями противоположной стороны, отдавая сосудистые веточки оболочкам мозга и пере­дней доле гипофиза. Иногда эти артерии отсут­ствуют или являются ветвями нижней гипофи-зарной артерии [371].

Персистирующая тройничная артерия. Иногда можно обнаружить аномальную трой­ничную артерию, расположенную ниже всех двигательных нервов. Она появляется в 5 мм проксимальней менингогипофизарного нерва и направляется кзади и латерально через твер­дую мозговую оболочку ската, образуя ана­стомозы с базилярной артерией. Нередко эта артерия является местом образования мешко-подобных аневризм.

Строение пещеристой пазухи. Пещеристая пазуха не имеет постоянного строения. Вены, формирующие пазуху, не обладают клапанами.

В пещеристую пазуху спереди оттекает ве­нозная кровь из надглазничной и подглазнич­ной вен. Сзади она связана с верхним и нижним каменистыми синусами (sinus petrosus superior et inferior), а также базилярным венозным сплетением (plexus venosus basilaris) [529].

При септическом тромбозе пещеристой па­зухи, в результате существования указанных взаимоотношений между венозными система-

ми, первоначально развивается одностороннее гнойное воспаление глазницы, которое доволь­но быстро распространяется на вторую глаз­ницу.

Пещеристая пазуха связана также с крыло­видным сплетением (plexus pterigoideus) по­средством венозного сплетения овального от­верстия (plexus venosus foraminis ovale) и вен глазницы. Венозная кровь оттекает.к пещерис­той пазухе от головного мозга по средней по­верхностной вене большого мозга (v. cerebri media superficialis). Иногда центральная вена сетчатки отводит кровь прямо в пещеристую пазуху. При этом появляется малая глазная вена.

Отмечается наличие довольно разнообраз­ных вариантов нормального строения пещерис­той пазухи, а также различные аномалии его развития. Последние чаще всего проявляются в развитии артериовенозных аномалий. При этом возможно развитие довольно широкиго спектра симпотомов, таких как проптоз, отек мягких тканей глазницы, диплопия в результате нару­шения функции или паралича черепно-мозговых нервов, повышение внутриглазного давления и кровоизлияний в сетчатую оболочку, ретино­патия. Потеря зрения наиболее часто возникает в результате нейропатии зрительного нерва, вторичной глаукомы, отслойки сосудистой обо­лочки. Офтальмологические симпомы также развиваются в результате существенного сни­жения артериального кровоснабжения глаза [170, 254, 336].

Нервы пещеристой пазухи. Глазодвигатель­ный и блоковый нервы поступают в пещерис­тую пазуху сзади и сверху через отверстия, расположенные между свободным тинториаль-ным краем и задним клиновидным отростком. При этом они погружаются в твердую мозго­вую оболочку.

В наружной стенке пещеристой пазухи в пределах паутинной оболочки (пещера Мекел-ля) располагается тройничный нерв. Паутинная оболочка иногда простирается на каждую ветвь нерва в виде «манжетки» длиной около 1 мм.

Отводящий нерв после того, как он остав­ляет канал Дорелло, резко поворачивается вок­руг наружной поверхности первой части сонной артерии и затем поднимается к верхнеглазнич­ной щели.

Глазодвигательный и блоковый нервы про­ходят вперед и вниз и вместе с тройничным и отводящим нервами образуют треугольник на наружной стенке пазухи. Наличие этого тре­угольника позволяет произвести безопасный хирургический подход к структурам пещерис­той пазухи.

Верхний каменистый синус (sinus petrosus superior) отводит кровь от пещеристой пазухи по направлению сигмовидного синуса.

Нижний каменистый синус (sinus petrosus inferior) находится в борозде между каменис-

Анатомия головного мозга

той частью височной кости и основанием заты­лочной кости. В пазуху впадают вены, идущие от внутреннего уха. Они отводят кровь от пе­щеристой пазухи в яремную вену, расположен­ную ниже основания черепа. Такие анатомичес­кие взаимоотношения объясняют, каким обра­зом тромбоз пещеристой пазухи распространя­ется на поперечный синус, в результате чего развивается отек мягких тканей, расположен­ных позади уха. Эта вена пересекает отверстие в сосцевидной части височной кости и объеди­няется посредством сигмовидного синуса с зад­ней ушной веной. Связь между внутренними слуховыми венами и нижней каменистой пазу­хой является путем распространения инфекции от лабиринта до пещеристой пазухи.

Эмиссарии. Эмиссарии, проходящие через венозное отверстие (foramen Vesalius), впада­ют в крыловидное сплетение (plexus pterigo-ideus). Точно таким же образом впадают вены, проходящие через круглое (foramen rotundum) и слепое (foramen lacerum) отверстия. Кроме того, имеются косвенные связи с крыловидным сплетением посредством глубокой лицевой ве­ны, которая объединяет ее с передней лице­вой веной, угловой веной. В образовании свя­зей участвует также ветвь, которую посылает нижняя глазная вена в направлении сплетения, проходящая через нижнюю глазничную щель.