2015-06-10
306
НЕОФРЕЙДИЗМ (постфрейдизм). Использование психоаналитической теории и фрейдизма в различных областях знаний: медицине, психологии, социологии, философии, лингвистике, художественном творчестве на основе концепции о решающей роли социокультуральных факторов в этиологии невроза.
Психоанализ Фрейда (Freud S.) оказал большое влияние на развитие современной философии. Психоаналитический подход к исследованию внутреннего мира человека использован в экзистенциальной философии. Свой метод феноменологического анализа человеческой деятельности, выявления смысла, мотивов поведения индивида Сартр (Sartre J.-P.) назвал экзистенциальным психоанализом. По мнению другого экзистенциалиста — Тилли-ха (Tillich P.), “Фрейд является подлинным экзистенциалистом в смысле всех экзистенциальных описаний человека, находящегося в критической ситуации”.
Существенно влияние Фрейда на структуралистское движение, которое использовало психоаналитичесую теорию для раскрытия процессов структурализации мыщления, языка, исторических, экономических и этнологических аспектов цивилизации. Основатель французской школы структурализма Лакан (Lacan J.) (см. Структурализм Лакана) рассматривал бессознательное как феномен языка, тесно связанньй с культурной жизнью человечества. Он использовал идеи Фрейда для лингвистического анализа художественных произведений и психоаналитической интерпретации их содержания.
В персоналистской философии, акцентирующей внимание на духовном мире личности, внутрипсихических конфликтах, творческой субъективности, нашли отражение представления Фрейда о конфликте между цивилизацией и существованием человека, концепция Адлера (Adler А.) о творческой субъективности личности, идея Юнга (Jung С. G.) о “персоне” как особой духовной инстанции личности. Идеи Н. стали активно проникать в социологию с конца 40-х гг. Структурно-функциональный анализ, изучающий механизмы и структуры, обеспечивающие устойчивость общественной системы, и признающий обусловленность поведения человека и социальной организации нормативными предписаниями и ценностями, позаимствовал из психоанализа идеи для интерпретации социальных норм и запретов в детском возрасте.
В культурной антропологии психоанализ лег в основу концепции личности, понимающей процесс ее социализации как взаимодействие потребностей, импульсов, аффектов индивида с влиянием внешнего социального нормирования. Культурная антропология, изучающая культурную основу природы человека, культурные характеристики его поведения, использует психоанализ для понимания групповой психологии и национального характера. Культура рассматривается как инструмент адаптации к среде и воздействия на нее, условие познания и самоактуализации. В культурной антропологии широко применяется понятие социального символа как выражение рационально неосознаваемого, но чрезвычайно важного события.
Основоположник символического интеракцйонизма Мид (Mead G. Н.) полагал, что общество и индивид утверждаются в процессе межиндивидуальных взаимодействий, и сосредоточил свое внимание на анализе их символических аспектов. В изучении структуры и динамики развития личности, микроструктуры социальных взаимодействий, проблем социализации и социального контроля символический интеракдионизм опирается на психоаналитическую теорию.
Леворадикальная социология, являющаяся преемницей франкфуртской школы (Маркузе — Marcuse G., Фромма — Fromm Е., и др.), рассматривает социальный мир с точки зрения возможности, желательности его радикального изменения. Основной темой исследований являются анализ доминирования авторитарной личности с ее антидемократическими методами руководства и попытки с помощью социологических исследований постичь соответствующую человеческую реальность. Отрицание традиционной науки связано с тем, что она рассматривается как инструмент эксплуатации и угнетения, воплощение буржуазной идеологии. По мнению Маркузе, культура носит репрессивный характер, устранение которого ведет к высвобождению эротических влечений человека и уничтожению социальных норм и запретов. В качестве средства революционного преобразования общества он предлагал насильственные методы борьбы. Эти идеи оказали влияние на формирование философии “новых левых”. Концепция Маркузе легла в основу антипсихиатрии, рассматривающей государственную систему здравоохранения, в частности психиатрию, как механизм насилия, подавления личности, а болезнь — как вид протеста против семейных и социальных норм.
К Н. обычно относят различные концепции фрейдомарксизма, одним из видных представителей которого является Райх (Reich W.), считавший, что капиталистическое общество подавляет человеческую сексуальность и это становится причиной невротизации общества. Оздоровление цивилизации возможно в ходе сексуальной революции, элиминирующей сексуальное угнетение, что приведет к искоренению неврозов. По аналогии с политической экономией К. Маркса Райх назвал свою концепцию сексуально-экономической (см. Характерологический анализ Райха).
Психоаналитическая теория Фрейда продолжает оказывать влияние на мировую литературу, кинематографию, искусство. Заметно влияние концепции Юнга об архетипах — характерных национально-культурных символах, используемых для психоаналитической интерпретации произведений изобразительного искусства.
НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ. Под этим термином понимается процесс выполнения индивидом ряда упражнений, которые могут снизить нервную активность (нервно-) и сократительное напряжение поперечно-полосатой скелетной мускулатуры (мышечная). Этот процесс обычно включает изотонические и/или изометрические сокращения мышц, выполняемые пациентом согласно исходным инструкциям психотерапевта. Наиболее известным из методов Н.-м. р. является прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона.
О
ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ. Специфический фактор групповой психотерапии. В процессе групповой психотерапии О. с. предоставляет пациенту информацию о том, как его воспринимают другие участники группы, как они реагируют на его поведение, как понимают и интерпретируют его, как его поведение воздействует на других. О. с. дает возможность участнику группы понять и оценить свою роль в типичных для него межличностных ситуациях и конфликтах и благодаря этому глубже понять собственные проблемы. Феномен О. с. проявляется в тех ситуациях, когда субъект восприятия имеет возможность получить от партнера по общению информацию о том, как он воспринимается. В качестве О. с. выступает любая информация, которую человек получает от реципиента своего поведения. О. с. может быть прямой или косвенной, немедленной или отсроченной, аппаратурной (фотографии, магнито- и видеозаписи и пр.) или личностной (вербальной и невербальной, оценочной и не содержащей оценки, эмоционально окрашенной и эмоционально нейтральной, описательной и содержащей интерпретацию). О. с. в психотерапии способствует реализации ведущего механизма ее лечебного действия — конфронтации, однако как источник информации отличается от интерпретации. Интерпретация может быть неадекватной, неточной, искаженной под влиянием собственной проекции интерпретатора. О. с. “правильна” уже сама по себе: она является информацией о том, как реагируют на поведение пациента другие участники психотерапевтического процесса. Вопрос о том, может ли О. с. содержать элементы интерпретации, однозначного ответа не находит. О. с. существует и в рамках индивидуальной психотерапии, однако здесь ее содержание весьма ограниченно. В групповой психотерапии О. с. более многопланова, поскольку осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым. Психотерапевтическая группа предоставляет пациенту не просто О. с. — информацию о том, как он воспринимается другим человеком, но дифференцированную О. с., О. с. от всех участников группы, которые могут по-разному воспринимать и понимать его поведение и по-разному на него реагировать. Таким образом, пациент видит себя в разных зеркалах, отражающих различные стороны его личности. Дифференцированная О. с. не только дает разноплановую информацию для совершенствования самопонимания, но и помогает пациенту научиться различать собственное поведение. Реакция самого пациента на информацию, содержащуюся в О. с., также представляет интерес как для других участников группы (являясь обратной связью второго порядка, т. е. обратной связью на обратную связь), так и для самого пациента, позволяя ему увидеть значимые аспекты собственной личности и свои реакции на рассогласование образа Я с восприятием окружающих. Переработка и интеграция содержания О. с. в процессе групповой психотерапии обеспечивает коррекцию неадекватных личностных образований и способствует формированию более целостного и адекватного образа Я, представления о себе и самопонимания в целом. Кратохвил (Kratochvil S., 1978) выделяет в самосознании, или образе Я, 4 области: открытую (то, что знает о себе сам человек и знают о нем другие), неизвестную (то, что человек не знает о себе и не знают другие), скрытую (то, что человек знает о себе, но не знают другие), слепую (то, что человек не знает о себе, но знают другие). О. с. несет информацию, позволяющую пациенту уменьшить слепую область самосознания. Для создания в психотерапевтической группе эффективной системы О. с. необходима определенная атмосфера, характеризующаяся прежде всего взаимным принятием, чувством психологической безопасности, доброжелательностью, взаимной заинтересованностью, а также наличием мотивации к участию в работе психотерапевтической группы и явления “размораживания”, при котором участники группы готовы и могут отказаться от привычных, сложившихся способов восприятия и взаимодействия, обнаружив их недостаточность и несовершенство. О. с. в группе более эффективна, если она не отсрочена, т. е. если предоставляется пациенту непосредственно в момент наблюдения его поведения, а не через некоторое время, когда ситуация перестает быть актуальной и значимой или когда уже вступили в действие психологические защитные механизмы. Эффективная О. с., по мнению ряда авторов, является в большей степени описательной или содержит скорее эмоциональные реакции на поведение участника группы, чем интерпретации, оценки и критику. Более эффективной будет также дифференцированная 0.с.,т.е.0.с., поступающая к пациенту от нескольких участников группы, поскольку она представляется ему более достоверной и может оказать на него большее влияние. Иногда в тренинговых группах формируются определенные правила предоставления и принятия О. с. (наприиер: “Говори о своих чувствах, но не оценивай”, “Слушай внимательно, но не пытайся ответить каждому” и др.). Хотя в психотерапевтических группах такие правила жестко не формулируются, однако психотерапевт стремится к развитию в группе наиболее эффективных форм О. с. в рамках той или иной теоретической ориентации (см. Механизмы лечебного действия групповой психотерапии).
ОБУЧЕНИЕ В ОБЛАСТИ ПСИХОТЕРАПИИ. С развитием организационных основ психотерапевтической помощи все большую актуальность приобретает разработка основных принципов и методов подготовки и повышения квалификации в области психотерапии.
Актуальным в настоящее время является: 1) повышение знаний по психотерапии всех врачей; 2) тематическое усовершенствование врачей — представителей ряда специальностей, где психотерапия может играть существенную роль в комплексном лечении больных; 3) профильная специализация врачей, для которых психотерапия станет основной профессией (врач-психотерапевт).
Многие авторы указывают на необходимость безотлагательного повышения уровня подготовки врачей общей практики по психотерапии как на важнейшую задачу развития здравоохранения. При перечислении основных предпосылок обучения основам психотерапии всех врачей на первое место обычно ставят наличие четких теоретических представлений о клинике и природе неврозов и других пограничных состояний, о диагностических и терапевтических методах, которыми мог бы овладеть врач любой специальности и которые он смог бы применить в пределах возможных для него затрат времени. Подчеркивается также необходимость интереса, установки на психотерапию у широкого круга врачей, что требует коренных изменений их взглядов на пациентов, страдающих психогенными заболеваниями, и методы их лечения. Без достаточного количества хорошо подготовленных специалистов-психотерапевтов не может быть осуществлено качественное повышение знаний основной массы врачей по психотерапии. Не решается эта задача даже при наличии специально организованных кафедр психотерапии, что явилось важнейшим шагом в создании специализированной психотерапевтической службы. Возможности кафедр в этом плане ограниченны. Поэтому заслуживает внимания опыт наших немецких коллег, которые проводят психотерапевтический факультатив для врачей силами работающих в округах опытных психотерапевтов. При наличии специализированных отделений неврозов и психотерапии в большинстве регионов нашей страны этот путь представляется вполне реальным. Повышение знаний широкого круга врачей в области психотерапии пограничных состояний позволит приблизиться к решению наиболее актуальных лечебно-профилактических задач современного здравоохранения (с учетом числа таких больных и в целом верного замечания Гауснера (Hausner M., 1983), что “толщина амбулаторной карты отражает величину эмоционального стресса у пациента”): своевременная диагностика неврозов и близких к ним нарушений; оперативное направление больных к врачу-психотерапевту; лечение простых форм психогенных расстройств. Последнее потребует от каждого врача владения некоторыми методиками с широким спектром действия; рациональной психотерапией, аутогенной тренировкой, приемами поведенческой психотерапии, позитивной психотерапии и, возможно, гипнозом.
Кафедры психотерапии в большой степени могут способствовать решению еще одной задачи — тематическому усовершенствованию врачей различных специальностей. Не меняя своей профессии, они получают знания в области психотерапии, ее теории и методов для последующего использования в комплексном лечении применительно к своей специальности. Такая система подготовки сохраняет за врачами их клиническую профилизацию и при овладении психотерапевтическими методами обеспечивает квалифицированное их применение в своей области.
Что касается подготовки врачей-психотерапевтов, то основой ее является 3 — 4-месячная специализация и общее усовершенствование на кафедрах психотерапии. Программа такой подготовки включает освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизиологических, психологических основ психотерапии, овладение психотерапевтическими методами и навыками их использования в практической работе с больными. Основными принятыми формами обучения на кафедрах являются лекции, практические занятия, семинары, научно-практические конференции и др. Клинический и личностный подходы пронизывают все формы преподавания психотерапии на кафедрах. Профильную специализацию получают психиатры и невропатологи. Однако, поскольку в реальных условиях на нее направляются также врачи других специальностей (интернисты, дерматологи и т. д.), в программе значительное место занимает психотерапия (общая психопатология и основные формы психических заболеваний); для многих врачей, вероятно, это единственная возможность возвращения к предмету психиатрии в лоследипломном образовании. Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой базисной специальности должен “вырастать” психотерапевт, с позиций клинического реализма носят беспочвенный характер. На данном этапе формирования психотерапии как самостоятельной специальности ее фундаментом являются знания в области психиатрии, в особенности пограничной психиатрии, где от врача-психотерапевта требуется еще более тонкое владение психопатологическим анализом, чем в “большой” психиатрии, учитывая па-томорфоз психических заболеваний, увеличение числа стертых форм эндогенной психической патологии с их трудной дифференциальной диагностикой и суицидальной опасностью. Сказанное относится к деятельности психотерапевта не только общесоматической поликлиники, работа которого в указанных планах особенно трудна, но также санаторной сети, где значительный процент составляют психотерапевты — бывшие интернисты.
В последние десятилетия в литературе все большее внимание обращается на необходимость дополнения методов обучения психотерапии, направленных главным образом на освоение психотерапевтической техники, такими формами подготовки и повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на развитие чувствительности психотерапевта к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с пациентом, на развитие умения пользоваться обратной связью с больным, увеличение гибкости и эффективности в общении, рост осознания влияния собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношений с пациентом в ходе лечения.
В разной степени этим целям соответствует несколько форм обучения в тре-нинговых психотерапевтических группах. Тренинговые психотерапевтические группы можно подразделить на следующие виды: методические тренинговые группы, ориентированные на обучение методам психотерапии; тренинговые группы, ориентированные на групповую динамику; тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие.
Методические тренинговые группы имеют своей целью и задачей ознакомление с отдельными методами и приемами психотерапии и овладение ими. Кроме основных задач, можно также отметить развитие психологических знаний, формирование представлений о психотерапевтическом и диагностическом потенциале отдельных методик и возможностях их использования при работе с различными контингентами больных. Оптимальная численность методических тренинговых групп — 10—15 человек, общая продолжительность работы зависит от конкретного метода. Цели и задачи тренинговых групп, ориентированных на групповую динамику (динамических тренинговых групп), состоят в ознакомлении с групповой динамикой на собственном опыте, повышении чувствительности к групповым процессам, развитии навыков распознания и анализа групповых феноменов и использования групповой динамики в психотерапевтических Целях. Оптимальная численность дина-чических тренинговых групп— 10—12 ^ловек. В такие группы могут включаться специалисты разного уровня подготовки. Продолжительность занятий в группах — не менее 24 часов, оптимальная продолжительность — 40 часов. Тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие (личностные тренинговые группы), имеют в литературе различные названия: лабораторный тренинг, тренинг сенситивности, группы развития личности, группы личностного роста и т. д. Личностное развитие, личностный рост, основанный на самопознании, являются непременным условием профессионального совершенствования психотерапевта. Основной задачей групп личностного роста является развитие самопознания — познание самого себя, становление адекватной самооценки, отношение к себе и развитие саморегуляции. Оптимальная численность групп личностного тренинга — 10—12 человек. Продолжительность занятий — не менее 30 часов (оптимально — 60 часов). Опыт показывает, что наиболее эффективной формой организации работы является марафон (несколько дней подряд по 8— 10 часов).
Как эффективная форма подготовки психотерапевтов получают значительное распространение группы Балинта. Занятия проводятся в малых группах (до 12 человек), каждый должен принять участие не менее чем в 30 занятиях, во время которых обсуждаются проблемы, реально возникающие у психотерапевтов в процессе проводимой ими индивидуальной и групповой психотерапии. Каждый участник на занятиях представляет несколько подобных ситуаций из своей практики. Возникающие проблемы обсуждаются группой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения психотерапевта в его взаимоотношениях с больным и др.).
Широкое использование методов лабораторного тренинга потребовало научного анализа его возможностей и ценности в процессе подготовки психотерапевтов. Ниже приводятся результаты исследования Ледераидр. (Leder S. etal., 1979). Работа включала непосредственное проведение занятий в тренинговых группах, анализ их деятельности, изучение не только непосредственных, но, что особенно ценно, и катамнестических данных. В работе анализируются результаты тренинга познавательного, практического характера, в области интерперсонального функционирования и отрицательные результаты тренинга. Авторы считают обоснованными следующие выводы.
1. Метод лабораторного тренинга показал свою принципиальную пригодность для подготовки в области психотерапии; это оптимальный способ овладеть различными психо- и социотерапевтическими методами, выявить закономерности групповых процессов и воздействий на других, а также облегчить восприятие себя и отношений между собой и группой.
2. Развитие малых и больших групп указывает на определенные сходства и аналогии. Механизмы этого развития, наблюдаемые в процессе тренинго-дидактических курсов, подтверждают целесообразность использования динамики малых групп для лучшего понимания и руководства психотерапевтическими группами.
3. Использование широкого круга психо- и социотерапевтических методов в процессе подготовки способствует увеличению ее эффективности посредством предоставления наряду со знаниями возможностей интенсивного и многостороннего переживания собственной активности и участия в группах.
4. Во избежание отрицательных последствий для отдельных участников в ходе или по окончании тренинга необходим максимально тщательный отбор кандидатов для такой формы подготовки, а также соответствующее поведение руководителей, исключающее эти отрицательные последствия во время проведения курсов. Подчеркивается, что подготовка в тренин-говых группах должна осуществляться в рамках определенной теоретической концепции.
По мере все большей интеграции психотерапии в лечебную, психопрофилактическую и психогигиеническую практику возникают новые задачи в области психотерапевтического образования. Проводится подготовка по психотерапии спортивных, школьных врачей, врачей медико-санитарных частей промышленных предприятий и др. Возрастает потребность в детских и подростковых психотерапевтах. Все большее признание получает служба семьи и брака, работа кризисных центров и т. д., что приводит к росту потребности в квалифицированных специалистах по семейной психотерапии, к необходимости планирования и осуществления их подготовки.
Заслуживают внимания вопросы обучения психотерапии среднего звена — медицинских сестер. В практической работе хорошо проявили себя медицинские сестры, которым под контролем врача поручается проведение поведенческой, двигательной терапии, арттерапии и некоторых других психотерапевтических, обычно групповых занятий. В связи с отсутствием специальных учреждений для указанной подготовки она осуществляется на базе крупных научно-исследовательских и учебных центров, разрабатывающих теоретические и практические аспекты психотерапии. Обучение проводится врачами и психологами, предпочтение отдается лабораторному тренингу.
Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыслится без использования современной видеотехники, специальных теле- и кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов. Возможность возвращаться при необходимости к занятиям терапевтических групп и групп лабораторного тренинга психотерапевтов, анализ отдельных эпизодов занятий, основанный на стенографии и видеозаписи, позволяют значительно повысить эффективность психотерапевтического образования.
Последипломное обучение и повышение квалификации психологов в области психотерапии в настоящее время также осуществляется в системе институтов усовершенствования врачей, на кафедрах психотерапии и медицинской психологии.
