См. Психоаналитическая психотерапия объектных отношений по Кернбергу

ЭГО-ПСИХОЛОГИЯ (ПЕРСОНОЛО-ГИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ). Направление психоанализа, представители которого (в отличие от ортодоксального психоанализа, рассматривающего инстинкты, влечения как доминирующую часть личности) считают, что наиболее важную и независимую роль в функционировании личности играет Я, которое осуществляет борьбу с влечениями, регулирует взаимоотношения личности со средой и при этом является автономным образованием с определенными структурами и защитными механизмами. В персоналистской теории считается, что психологическая защита —это следствие противоречий в структуре Я. Целью защитного процесса является согласование между реальным содержанием сознания и Я-концепцией. В англоязычной литературе это направление определяется как Эго-психология. Понятие “конфликт”, характерное для классического психоанализа, в Эго-психологии может заменяться понятием “диалог индивида со средой”. Среда рассматривается при этом как ближайшее окружение индивида. Процесс развития Я сводится к адаптации. Главными представителями Эго-психологии являются А. Фрейд (Freud А.), Хартманн (Hartmann Н.), Эриксон (Erikson E.).

Для Эго-психологии характерно стремление к самостоятельности и стабильности личности. Ее сторонники пытаются преодолеть расщепленность человеческой индивидуальности, характерную для теории Фрейда (Freud S.). Они придают Я некоторые структурные характеристики, снабжают его механизмом ориентации в среде (перцепции), построения понятий, а также управления двигательными актами. Предполагается, что функции Я не зависят от влечений, они автономны. Влечения запускают в ход аппарат Я, т. е. процессы восприятия, памяти, действия, однако не определяют характер их функционирования. Источником энергии для этих аппаратов либо являются они сами, либо возможно переключение первичной энергии влечений на нужды Я (Ярошевский М. Г., 1974).

Новая ориентация психоанализа, получившая наибольшее признание в США, помогала пациенту адаптироваться, обеспечивала ему хорошее самочувствие, укрепляла его защитные механизмы, формировала сильное Я, способное противостоять различным угрозам.

Развитие теоретических положений Эго-психологии принадлежит Хартманну, а также Крису (Kris Е.), Ловенштейну (Loewenstein R.). В 1939 г. Хартманн опубликовал статью “Эго-психология и проблема адаптации”. В ней говорилось, что адаптивная психология может основываться лишь на признании решающей роли Я, которое должно занять место Оно. Я стало в теории Хартманна центральной инстанцией, состоящей из 2 компонентов. Одна часть Я независима, не является следствием конфликта между Оно и Сверх-Я и формируется постепенно, следуя за этапами организаций психики. Это “автономное Я”, которое нужно укреплять, чтобы помочь пациенту противостоять трудностям, возникающим при контакте с внешним миром. Наряду с этим Я выступает носителем “нейтрализованной” энергии, являющейся результатом уничтожения агрессивности влечениями либидо. Хартманн преобразовал Я в нейтральную инстанцию. Он создал концепцию о врожденных корнях развития Я, существующих независимо от инстинктивных влечений в форме “аппаратов первичной автономии” перцепции, мобильности и памяти. Со временем эти физиологические задатки начинают регулироваться психическими процессами, они не развиваются на почве внутреннего конфликта, а скорее служат целям адаптации и овладения, однако могут участвовать в инстинктивных и конфликтных процессах, как, например, в случае, когда визуальное восприятие сексуализируется, что ведет к истерической слепоте. Эти первичные автономные функции являются филогенетическими гарантами координации в отношении “среднего ожидаемого окружения”. С течением времени другие функции Я, имеющие отношение к конфликту и защите, могут подвергнуться изменению путем десексуализации и автоматизации, т. е. могут утратить инстинктивное качество и стать полезными в адаптивном смысле. Они носят название вторичных автономных функций. Как первичные, так и вторичные автономные функции обеспечивают фундамент относительной автономии Я от влечений и тем самым служат адаптивным целям. Вместе с Крисом и Ловенштейном Хартманн работал над использованием некоторых идей о расширенном взгляде на Я в психоаналитическом лечении. Крис создал концепцию регрессии на службе Я, которая нашла применение в изучении творчества в искусстве и литературе. Такие бессознательные силы могут генерировать творческие идеи и формироваться под интегративным контролем Я.

Работа А. Фрейд “Это и механизмы защиты” (1936) явилась значительным вкладом, который помог консолидировать прогрессивные идеи — предвестники понятия об адаптивных функциях Я. В этой книге она разработала концепцию специфических защит, дополняющих основноймеханизм подавления, подчеркнула значение аффектов и показала отношение между ответными реакциями на внешнюю опасность и защитными формами против внутренней инстинктивной опасности. А. Фрейд указала на 9 защитных механизмов: регрессию, подавление, реактивное образование, изоляцию, уничтожение, проекцию, интроекцию, обращение против себя, реверсию; кроме того, выделила еще один, переходный, — сублимацию. Она полагала, что психоанализ детей ставит такие ситуационные проблемы, которые не имеют ничего общего с практикой лечения взрослых. А. Фрейд обосновывала, по существу, “квазиморальное” лечение, заостряя существующие у ребенка трудности и вызывая у него чувство виновности, чтобы доступными для него путями реализовать эквивалент желания, побуждающий взрослого прибегать к психоанализу. Она полагала, что Сверх-Я маленького ребенка еще малоэффективно, а психоанализ слишком быстро привел бы к удовлетворению его желаний. Будущая же его, взрослая жизнь не сулит подобных быстрых удовлетворении, поэтому нужно укреплять Сверх-Я ребенка, готовить его к тому, чтобы в дальнейшем он мог успешно противостоять неудовлетворенным желаниям.

Третий из главных представителей этого направления, Эриксон, много лет работал над сближением культуральных влияний и индивидуальной психологии. Начав с положений теории либидо, он изучал сложное взаимодействие социальных и культуральных форм с силами становления зрелости, раскрывающимися в индивиде. Эта эпигенетическая концепция развития подчеркивает значение специфической для каждой фазы эволюционной задачи и врожденной координации со “средним ожидаемым окружением”. В противоположность тезису психоанализа об антагонизме личности и общества Эриксон подчеркивал биосоциальную природу и адаптивный характер поведения личности, центральным, интегративньм качеством которой является психосоциальная идентичность. Субъективно переживаемая как “чувство непрерывной самотождественности”, психосоциальная идентичность базируется на принятии личностью целостного образа себя в единстве с ее многообразными социальными связями. Изменение социокультуральных условий существования личности ведет к утрате прежней и необходимости формирования новой идентичности. Возникающие на этом пути личностные затруднения могут привести к тяжелому неврозу (“потеря себя”). На основании этого Эриксон делал вывод об обусловленности массовых неврозов глубокими потрясениями в жизни общества на поворотах истории (войны, революции и т. д.). Смысл психотерапевтической работы усматривался в возвращении пациенту утраченного чувства идентичности. Им были выделены 8 стадий человеческой жизни: 1) доверие—недоверие (1 год); 2) самостоятельность — нерешительность (2—3 года); 3) предприимчивость и чувство вины (4—5 лет); 4) умелость и неполноценность (6—11 лет); 5) идентификация личности и путаница ролей (12—18 лет); 6) близость и одиночество (начало зрелости); 7) общечеловечность и самопоглощенность (зрелый возраст); 8) цельность и безнадежность (после окончания основной работы жизни).

С точки зрения Эго-психологии индивид рассматривается с позиций способности к адаптации, испытанию реальностью, к защите и их использованию в клинической ситуации и жизни вообще, для того чтобы обратить внимание на внутренний мир побуждений, чувств и фантазий и внешний мир реальных требований. Способности к адаптации, испытанию реальностью и защите в своем эволюционном развитии рассматриваются как медленно достигаемые и формируемые со временем. В то время как исторически большинство Эго-концепций развивались из психологии влечений — конфликтов и оставались тесно связанными с ней посредством концепций защиты от влечений, работа Хартманна (1939) перенесла акцент на адаптацию к “среднему ожидаемому окружению”. Концепция развития функционирования Я использовалась также для выделения понятия “дефект Я”. Поскольку взрослые (и старшие дети) имеют способности к адаптации, испытанию реальностью и защите, которых у детей младшего возраста нет можно допустить их возникновение на промежуточной стадии. То, что развивается с трудом или путем, отклоняющимся от нормы, неудачи развития в сфере адаптивных способностей могут рассматриваться как “дефект Я”, например аффективная вспышка, неспособность к отдалению импульсов и контролю над ними, неудачи в достижении постоянства. Такие дефекты связаны с конфликтом; конфликт может влиять негативно, и они в любом случае будут включены в фантазии индивида и его опыт и, следовательно, станут элементами конфликта, выполняя многочисленные функции (Валдер — Waelder R., 1930), но при этом они могут быть с успехом (с рабочей, клинической точки зрения) приняты во внимание как дефекты — неспособность к адаптации.

Эти концепции, сгруппированные под общим названием Эго-психологии, оказали огромное влияние на направление развития теории и практики психоанализа. В последние годы они подверглись нападкам как слишком биологические и механистические, недостаточно уделяющие внимания смысловой стороне и внутреннему опыту. Кроме того, акцент на психической энергии и ее сложной изменчивости, по мнению многих психоаналитиков, слишком отдаляет Эго-психологию от клинических феноменов. В настоящее время наблюдается тенденция скорректировать этот акцент за счет контракцента на субъективном опыте, смысле и эмпатической интеракции. Вклад Эго-психологии в психоанализ был очень важным, так как она дала много полезных концепций, например таких как первичная и вторичная автономность Я, изменение функции, обоснование теорий объектных отношений и адаптации, врожденные социальные способности и взаимосвязь индивидуального развития с окружением (Куртис - Curtis H. С., 1991).

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Собирательное понятие для обозначения психотерапевтических подходов, в которых делается упор на “свободную волю”, свободное развитие личности, осознавание ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути (Коэн, Смит — Cohen A. M., Smith R. D., 1976).

Термин происходит от позднелатинского existentia — существование. В известной мере все психотерапевтические подходы Э. п. имеют генетическое родство с экзистенциальным направлением в философии — философией существования, возникшей в XX столетии как следствие потрясений и разочарований, вызванных двумя мировыми войнами.

Идейным истоком экзистенциализма явилось учение Кьеркегора (Kierkegaard S.) феноменология — философия жизни. Различают религиозных экзистенциалистов: Ясперс (Jaspers К.), Марсель (Маrsel G. О.), H.А. Бердяев, Л.И. Шестов и атеистических экзистенциалистов: Хайдеггер (Heidegger M.), Сартр (Sartre J.-P.), Камю (Camus А.). Центральное понятие учения — экзистенция (человеческое существование) как нерасчлененная целостность объекта и субъекта; основные проявления человеческой экзистенции — забота, страх, решимость, совесть, любовь. Все проявления определяются через смерть — человек прозревает свою экзистенцию в пограничных и экстремальных состояниях (борьба, страдание, смерть). Постигая свою экзистенцию, человек обретает свободу, которая и есть выбор своей сущности.

Границы Э. п. точно не определены, и в литературе существует несколько вариантов ее понимания. В узком смысле термин Э. п. обычно упоминается, когда речь идет об экзистенциальном анализе Франкла (Frankl V. E., 1961). Иногда выделяют экзистенциально-гуманистическое направление, крупнейшим представителем которого называют Мея (May R.).

В более широком смысле под Э. п. понимается гуманистическое направление в психотерапии в целом.

Часто в Э. п. включают дазайнанализ (анализ бытия, анализ существования) Бинсвангера (Binswanger L.). Несмотря на использование синонимических слов вназваниях обоих указанных направлений, образ мышления и состав понятий различны. В последнее время разрабатываются и современные подходы в рамках Э.п., которые включают индивидуальные и групповые лечебные и коррекционные технологии.

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ САРТРА. Жан-Поль Сартр (Sartre J.-P., 1905 -1980) родился в Париже. Философские взгляды сложились под влиянием феноменологии Гуссерля (Husserl E.) и экзистенциализма Хайдеггера (Heidegger M.). Сартр оставил обширное литературно-философское наследие, включающее работы “Трансцендентность Я” (1934), “Экзистенциализм — это гуманизм” (1946), “Ситуации” (в 6-ти т., 1947— 1964). Он — лауреат Нобелевской премии по литературе (1964), от которой отказался.

Ядром антропологии Сартра является понятие свободы, которую он определяет как выбор своего бытия: человек таков, каким он себя свободно выбирает. Свобода выражается в возможности выбирать свое отношение к данной ситуации. Таким образом, понятие свободы сводится к отношению субъекта к независимому от него окружению. Объективная ситуация не сама по себе ограничивает или подавляет свободу, а лишь в той мере, в какой она переживается как ограничение. Поскольку препятствие определяется тем, чего мы хотим, достаточно отказаться от своего стремления, и данная ситуация перестает быть препятствием. Задача заключается не в том, чтобы изменить мир, а в том, чтобы изменить свое отношение к нему. Человек, по формуле Сартра, “осужден быть свободным”.

Свобода предполагает независимость по отношению к прошлому, отрицание его, разрыв с ним. Будущее, а не реальное настоящее служит критерием свободы. Свобода обеспечена только выбором цели и не нуждается в достижении последней.

Учение о человеческой свободе предопределяет характер экзистенциальной этики. Человек — единственный источник, критерий и цель нравственности. Моральные ценности, как все вообще ценности, лишены объективного критерия. “Моя личная свобода является единственной основой ценностей... Бытие ценностей держится на мне”. В качестве основополагающего критерия нравственности выдвигается аутентичность, т. е. соответствие сознания человека именно его собственному, “подлинному” сознанию. Это и выражено в “категорическом императиве” Сартра: пользуясь своей свободой, будь самим собой. Аутентичность означает свободное становление, отрицание любой наличной действительности, спонтанный выход за собственные пределы, полноту ответственности за свои действия. По мнению Сартра, “неподлинно существующий” человек пребывает в “дурной вере”, у него нечистая совесть, так как он перекладывает ответственность за свои поступки на природные или социально-исторические закономерности. Таким образом, “подлинное существование” понимается как результат осознания индивидуумом своей жизненной ситуации и ответственного к ней отношения. Мораль Сартра “знает одну-единственную обязанность — готовность сознаться, готовность отвечать за все”.

Для Сартра “отношение” — это отношения Я как субъекта к себе, другим Я и к окружающей среде, это “отношения”, которые связывают его “через внутреннее с внутренним других”. Сердцевина их индивидуалистична: личность первична, система общественных отношений вторична — она сводится к межиндивидуальным отношениям. Для Сартра личность социологически первична, социальный ансамбль вторичен, их взаимосвязь основана на принципе: “Вся историческая диалектика покоится на индивидуальной практике”. Поэтому любые формы социального существования, подчинение “диктатуре публичности”, коллективные действия являются неаутентичными.

Таким образом, основные положения экзистенциалистской философии Сартра включают учение о свободе, подлинности и неподлинности человеческого существования. Эти идеи легли в основу экзистенциально-гуманистической психотерапии.

ЭКЛЕКТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Наличие к настоящему времени в мире многочисленных (более 400) форм и методов психотерапии ставит в затруднительное положение практика-психотерапевта. Все большее количество психотерапевтов используют разнородные психотерапевтические методы, не обращая внимания на их теоретическое обоснование. Более трети американских психотерапевтов относят себя к эклектикам, причем не менее половины из них ранее следовали психоаналитической ориентации (Бейтман и др. — Bertman В. D. et al., 1989). Свидетельством утраты прежде негативного ореола понятия “эклектик” является выход в последнее десятилетие международного “Журнала интегративной и эклектической психотерапии”, а также организация Международной академии эклектических психотерапевтов.

Использование термина Э. п. преимущественно ограничивается техническим, внетеоретическим синтезом психотерапевтических методов. Концептуальный синтез приемов различных теоретических ориентации относится к понятию интегративной психотерапии. Независимо от теоретических взглядов психотерапевт тщательно изучает клиническую картину заболевания и связанные с ним психосоциальные факторы. Задачи Э. п. определяются с учетом индивидуальных особенностей психопатологии, проблем и личности отдельного больного, а также оптимальной пригодности к тем или иным терапевтическим воздействиям. В лечебной практике теоретические вопросы психотерапии уступают место необходимости решать конкретные проблемы клинической реальности. Соответствующее сочетание различных методик психотерапии с позиций Э. п. и представляет собой новый метод лечения для каждого пациента.

Одной из наиболее существенных причин все более широкого распространения Э. п. является неудовлетворенность практиков односторонностью и ограниченностью какого-либо одного направления психотерапии. Психотерапевт-эклектик, в зависимости от характера патологии, потребностей и возможностей пациента, использует методы различных направлений психотерапии, добиваясь позитивных изменений в симптоматике, внутреннем мире и поведении больного. Запросы сторонников Э. п. все полнее удовлетворяются благодаря растущему числу новых психотерапевтических методов. Получившие распространение методы поведенческой психотерапии в последнее время на практике все чаще сочетаются с психодинамическими, когнитивными и другими приемами. Конфронтация и конкуренция последователей различных форм психотерапии все более сменяются терпимостью, взаимным принятием и попытками использовать некоторые принципы и технические приемы друг друга. В частности, психоаналитик при необходимости может эмпатически взаимодействовать с пациентом вопреки традиционному эмоциональному нейтралитету, поведенческий же психотерапевт может придавать значение интрапсихической динамике (например, анализируя имеющиеся данные, обратить внимание на сновидения пациента) и т. д.

Современная тенденция к развитию краткосрочных форм психотерапии отвечает интересам психотерапевта-эклектика. В условиях предположительно единственной встречи психотерапевт использует технический прием, наиболее подходящий именно для данного пациента, например суггестию, совет или интерпретацию. Одной из негативных сторон Э. п. может быть недостаточно обоснованная многократная смена психотерапевтических методов в процессе лечения одного пациента. Поиск наиболее эффективного метода, новые попытки привлечь в курс лечения приемы различных психотерапевтических направлений нередко приводят к разочарованию и фрустрации как пациента, так и психотерапевта. Важнейшим условием их эффективности при использовании любых методов психотерапии является развитие оптимального взаимоотношения “психотерапевт — пациент”.

ЭКЛЕКТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ ТОРНА. В ее основе — широкомасштабная попытка интеграции важнейших направлений психотерапии. Изложенаона в работах Торна (Thorne F. С.) 1950-1967 гг.

Автор системы исходил из того, что существующие психотерапевтические подходы не столько различны по отношению к единому объекту — человеческой личности, сколько концентрируются на разных аспектах личности, занимаются разными проблемами. С этим связывается и различие в методах психотерапии.

Торн пытался интегрировать, уточнить и систематизировать каждый подход и установить их соотношение. Интеграция была осуществлена путем: 1) выявления системы постулатов, явно или неявно лежащих в основе всех современных психотерапевтических направлений (автор выдвинул 97 постулатов, касающихся природы человека, сущности нарушений и их коррекции); 2) уточнения круга и характера проблем, на которые преимущественно направлены усилия каждой из важнейших психотерапевтических школ (на этой основе разработана классификация личностных нарушений, включающая 11 групп, в том числе органические дефекты, личностно-конституционные дефекты, нарушения, связанные с дефицитом самоконтроля, нарушения Я-концепции); 3) разработки методов интеграции этих проблем, в особенности при работе с индивидуальным пациентом (в частности, Торном разработаны так называемые “уравнения связи” между разными нарушениями, отражающие концепции различных исследователей; так, уравнение 8 отражает важнейшие постулаты учения Адлера (Adler A.), a именно интеграцию двух нарушений Я-концепции: низкая самооценка + недостаток уверенности в себе = неэффективная деятельность = комплекс неполноценности); 4) систематизации существующих психотерапевтических методов и их соотнесения с выделенными проблемами (так, определяя в качестве одного из нарушений недостаток способности выражения своих эмоций, Торн систематизирует 12 приемов, направленных на его коррекцию; в случае “психологического сопротивления эмоциональным контактам” он описывает 5 способов коррекции и т. п.).

Практическая психотерапевтическая работа с пациентом, проводимая Торном и его учениками, характеризуется стремлением точно установить тип проблемы, которую необходимо разрешить, готовностью быстро и гибко менять подход, органической включенностью психотерапевтических методик, предложенных самыми различными направлениями.

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА. Один из важнейших механизмов лечебного действия в психотерапии, составная часть корригирующего эмоционального переживания.

Э. п. для пациента — это принятие его психотерапевтом (группой), признание его личностной, человеческой ценности и значимости независимо от того, какими качествами он обладает, болен он или здоров. Пациент принимается психотерапевтом (группой) таким, каков он есть на самом деле, признается как самостоятельная личность со своими мыслями, опытом и переживаниями, хотя, оставаясь самим собой, он может отличаться от других. Э. п., не отрицая конфронтации и критики, имеет для пациента огромное значение, так как возникающая благодаря ей атмосфера взаимной заинтересованности, доверия и понимания создает необходимые предпосылки для ослабления защитных механизмов, преодоления тревоги и страха. Э. п. играет чрезвычайно важную роль в процессе переработки содержания обратной связи, в становлении адекватного самопонимания, что предполагает прежде всего усвоение пациентом новой информации о себе, часто не соответствующей собственным представлениям. Эмоционально неблагоприятное отношение к себе, непринятие себя препятствуют адекватной переработке содержания обратной связи, обостряют действие защитных механизмов. Э.п., означающая для пациента принятие его психотерапевтом (группой), приводит к тому, что он начинает принимать себя (механизм, описанный Роджерсом — Rogers С. R., в индивидуальной психотерапии, когда безусловное принятие пациента врачом приводит к безусловному принятию пациентом самого себя), у него повышается степень самоуважения. В такой ситуации сопоставление неадекватных позиций, отношений, установок с реальной действительностью снижает возможность дополнительной травматизации, так как пациент уверен в искреннем, теплом отношении со стороны психотерапевта (группы).

Иногда Э.п. рассматривают как неспецифический фактор психотерапии, наличие которого лишь создает условия, необходимую атмосферу для собственно психотерапевтического процесса. Однако такое представление не учитывает, что Э.п. оказывает непосредственное корригирующее воздействие на одну из важнейших сторон личности — на представление о себе и самооценку, преобразование которых в позитивном направлении является одной из важнейших задач личностно-ориентированной психотерапии.

При анализе групповой психотерапии имеются попытки вычленить внутри Э. п. более конкретные ее составляющие. В качестве таковых указываются групповая сплоченность, или “групповое сцепление”, и надежда, или “внушение надежды”. “Групповое сцепление” рассматривается как фактор, аналогичный отношениям “врач—пациент” в индивидуальной психотерапии; его можно описать как привлекательность группы для ее членов, чувство принадлежности, доверие, принятие группой, чувство Мы, как результат всех сил, побуждающих члена группы оставаться в ней, или силы притяжения, действующей со стороны группы на ее члена. Вторая составляющая — надежда — выступает как осознание возможности достижения цели и изменений. Пациенты видят положительные преобразования, происходящие с другими, что позволяет им преодолеть собственную неуверенность и поверить в то, что группа может им помочь.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РОЖНОВА. Воздействие на эмоциональную сферу больного и использование ее в психотерапевтическом процессе относится к глубокой древности и описывается в трудах Гиппократа, Авиценны и др. Умение вызвать у больного смех, поднять настроение рассматривалось как мощный лечебный фактор.

Эмоциональная психотерапия берет свое начало с конца 80-х гг. прошлого столетия с работ Дежерина (Dejerine J.), обратившего внимание на то, что “в нравственной области никакая идея не воспринимается холодным путем”, т. е. без эмотивной опоры, которая и делает ее вполне убедительной. Большой вклад в разработку эмоциональной психотерапии внес А.И. Яроцкий (см. Арететерапия Яроцкого). Одним из теоретических оснований Э.-с. п. Р. явилась концепция Селье (Selye H., 1936) о стрессе и генерализованном адаптационном синдроме как универсальной форме ответа организма на различные по своему характеру раздражители. Развитие этой концепции привело к взгляду на психогенные раздражители (в тех случаях, когда они обладают большой интенсивностью и являются сверхсильными) как на проявление стресса особого плана, а именно — эмоционального. Эмоциональный стресс по отношению к организму и личности может приобретать различные качества — как болезнетворные, приводящие к тяжелым психогенным или психосоматическим нарушениям (в таком случае, по терминологии Селье, говорят о дистрессе), так и стимуляционно-активирующие, лечебные.

Такой взгляд на эмоциональный стресс позволил В.Е. Рожнову (1971) создать методику коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии больных, страдающих хроническим алкоголизмом, а в дальнейшем Э.-с. п. Р. (1979). По В.Е. Рожнову, психотерапевтический процесс может рассматриваться как активное лечебное вмешательство, цель которого (подобно хирургической операции) — произвести в душе больного на предельно высоком эмоциональном уровне пересмотр, а в ряде случаев и радикальное изменение отношения к себе, своему болезненному состоянию и окружающей микро- и макросоциальной среде. Э.-с. п. Р. адресуется как к сознанию больного, так и к сфере его предсознательного и психического бессознательного, а точнее говоря, к той системе взаимопотенцирующего синергизма сознания и бессознательного, которая и составляет психику каждой конкретной личности во всех сложностях ее духовной жизни. Лечение осуществляется методом укрепления и выработки идейных позиций и интересов больного человека.

Принципиально важным является положение Э.-с. п. Р. о саногенном воздействии стресса. Изард (Izard С. Е., 1980) справедливо считает, что понятия положительного и отрицательного применительно к эмоциям требуют уточнения. Такие эмоции, как гнев, страх и стыд, по его мнению, нельзя безоговорочно относить к категории отрицательных, или плохих. Гнев иногда прямо связан с приспособительным поведением и еще чаще — с защитой и утверждением личностной целостности. Изард считает, что есть эмоции, способствующие психологической энтропии, и эмоции, облегчающие конструктивное поведение. Ф. 3. Меерсон (1981) подчеркивает, что патогенное значение стресса необоснованно преувеличивается, заслоняя от внимания исследователей его функцию как важного звена адаптации. Он показывает, что нарушение гомеостаза не может однозначно трактоваться в качестве патогенного начала, и допускает возможность стресс-синдрома как сложившегося в процессе эволюции необходимого неспецифического звена более сложного целостного механизма приспособления к окружающей среде, т. е. в его положительном для организма значении.

Теоретические предпосылки Э.-с. п. Р. могут быть с успехом реализованы и при групповой психотерапии. Более того, в силу действия дополнительных и весьма активных форм психического влияния (общая цель, взаимная обратная связь, сопереживание и др.) возможность возникновения особого эмоционально-стрессового состояния психики и эффективность его саногенного воздействия при групповой психотерапии может быть значительно усилена. Такие саногенные факторы эмоционально-стрессовой психотерапии, как “увлеченность, достигшая степени схваченности”, “мобилизация сил высшего эмоционального накала” и др., с большей эффективностью могут быть использованы при групповой психотерапии, чем при индивидуальной. Многочисленные примеры из обычной жизни и даже из истории движения масс убедительно свидетельствуют в пользу более эффективного решения этих задач с группой единомышленников (Рожнов В. Е., Слуцкий А. С., 1988).

Эмоционально-стрессовые факторы в групповой психотерапии обладают рядом специфических особенностей. В первую очередь это относится к целенаправленному использованию таких динамических процессов, как групповая напряженность и сплоченность. В групповой динамике данные процессы могут выступать по отношению друг к другу как силы антагонистические и как силы синергические. Одной из особенностей групповой Э.-с. п. Р. является создание в группе оптимального уровня напряжения (с учетом клинических особенностей членов группы, фазы ее развития и т. п.), превращение групповой напряженности из силы деструктивной (способной привести к распаду группы) в фактор, обладающий высоким психотерапевтическим потенциалом, способствующий развитию качественно нового уровня консолидации группы и глубинной позитивной личностной перестройке ее членов, формирующий у них навыки конструктивного разрешения интерперсональных конфликтов. Групповая напряженность в психотерапевтическом процессе может выступать в качестве важного психодиагностического средства, выявляя типичные индивидуальные способы реагирования членов группы на стрессовые ситуации (тревога, агрессивность, различные формы психологической защиты), и, кроме того, может служить терапевтической моделью трудных для них реальных жизненных ситуаций. Однако конструктивные возможности групповой напряженности реализуются только в том случае, если в группе развивается процесс консолидации ее членов, формируется ее сплоченность, создается атмосфера эмпатического взаимопонимания и безопасности, в которой открыто выражаются как положительные, так и негативные чувства. Только в этих условиях могут быть найдены пути эффективного разрешения внутригрупповых конфликтов, многие из которых не только возникают как следствие психологической несовместимости отдельных членов группы, но и обусловлены их клиническими особенностями, дезадаптивными стереотипами их интерперсонального поведения.

Большое значение факторам групповой напряженности и сплоченности, коррективного эмоционального опыта в психотерапевтическом процессе придают Хек (Hock К.,1976) и Кратохвил (Кratосhvil S., 1976), которые в своих работах высказывают ряд положений, тесно перекликающихся с концепцией Э.-с. п. Р.

ЭМПАТИЯ. Понимание эмоционального состояния другого человека посредством сопереживания, проникновения в его субъективный мир.

Термин Э. появился в английском словаре в 1912 г. и был близок понятию “симпатия”. Возник на основе немецкого слова einfuhling (дословное значение — проникновение), примененного Липпсом (Lipps Т.) в 1885 г. в связи с психологической теорией воздействия искусства. Самое раннее определение Э. содержится в работе Фрейда (Freud S.) “Остроумие и его отношение к бессознательному” (1905): “Мы учитываем психическое состояние пациента, ставим себя в это состояние и стараемся понять его, сравнивая его со своим собственным”.

Ряд авторов сопоставляли Э. с другими близкими ей процессами. В отличие от интуиции как непосредственной перцепции идей, Э. включает чувства и мысли (Бода-лев А. А., Каштанова Т. Р., 1975). Э. отличают от идентификации, которая является бессознательной и сопутствует процессу взаимоотношений “психотерапевт — пациент”. Э. может быть сознательной и предсознательной и возникает в ответ на непосредственную интеракцию. Следует различать жалость (“мне жаль вас”), симпатию (“я сочувствую вам”) и Э. (“я — с вами”). Э. как одна из характеристик психотерапевта (триада Роджерса) при клиент-центрированной психотерапии является важным условием для конструктивных изменений личности.

Существует широкий диапазон проявлений Э. На одном полюсе этого континуума находится позиция субъективного включения психотерапевта в мир чувств пациента. Важно не только знание врачом эмоционального состояния больного, но и в определенной степени переживание его чувств. Такую Э., основанную на механизмах идентификации и проекции, называют аффективной, или эмоциональной, Э. Другой полюс занимает позиция более отвлеченного, объективного понимания врачом переживаний больного без значительного эмоционального вовлечения. Если в основе развития Э. лежат интеллектуальные процессы (например, аналогия), то она определяется как когнитивная Э. При использовании предсказаний эмоциональных реакций пациента проявления Э. относятся к предикативной Э.

Клиент-центрированные психотерапевты расширили представление об Э. понятием “точной Э.”, которое содержит больше чем только способность психотерапевта к проникновению во внутренний мир пациента. “Точная Э.” включает способность понять актуальные чувства и вербальное умение передать это понимание ясным для пациента языком. Э. входит в более широкий круг личностных характеристик психотерапевта, отражающихся в его общении с пациентом. Оценка Э. оказалась тесно связанной с такими характеристиками врача, как профессиональное искусство, теплота, доброжелательность, надежность, жизненный опыт, сила, искренность и др. Эмпатическое понимание не является результатом интеллектуальных усилий. Э. психотерапевта зависит от доступности и богатства его собственного опыта, точности восприятия, умения настроиться, слушая пациента, на одну эмоциональную волну с ним. Многие авторы считают Э. генетически детерминированным свойством, усиленным или ослабленным жизненным опытом индивида. Различные тренинговые методы повышают эмпатическую способность психотерапевта, умение более эффективно применять ее в общении с пациентом. Искусство использования Э. заключается в оптимальной синхронизации намерений психотерапевта и ожидаемого эффекта. Возможно ошибочное применение Э. Сюда относятся “эмпатическая слепота” (неосознаваемое неприятие психотерапевтом тех чувств, которых он избегает в самом себе), неконтролируемое использование Э. (в художественной литературе образцом такого типа Э. является поведение князя Мышкина в “Идиоте” Ф.М. Достоевского), манипулятивное применение Э. (когда она выступает в виде скрытого убеждения, уговаривания, внушения).

Многочисленные исследования показали положительную корреляцию между оценкой пациентами Э. психотерапевта и успехом лечения при различных видах психотерапии, особенно клиент-центрированной психотерапии.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ВИТАКЕРА. Разработана американскими психотерапевтами Витакером и Малоном (Whitaker С. A., Malone Т. Р., 1953-1963).

Основные положения концепции — это представление об исходной враждебности индивида к реальной действительности, увеличении возможностей выбора при освоении этой действительности как ведущего процесса, примиряющего индивида с реальностью и являющегося основой его индивидуального развития и сутью его психического здоровья. Причина же психических расстройств и болезни — как раз в ограничении указанных возможностей.

В противоположность когнитивным учениям о психотерапии, эффективный человеческий выбор рассматривается здесь как явление, преимущественно осуществляемое на подсознательном уровне. В основе концепции — буддистское представление о выборе, совершаемом зрелым человеком. Это mushin (без мысли), т. е. выбор, совершаемый интуитивно, а не на основе рационального суждения, неизбежно учитывающего лишь определенные, достаточно узкие аспекты реальности и личности. Задачу психотерапии авторы видят в развитии способности к такому, соответствующему указанному, буддистскому представлению, выбору.

В противоположность психоанализу неосознаваемость значительной части психических процессов, в том числе участвующих в осуществлении выбора, авторы концепции рассматривают не как недостаток, а как естественное, установленное природой состояние. В соответствии с этим задачей психотерапии является не осознание неосознанных процессов, а создание условий для их эффективного функционирования.

Воздействие на подсознание, его “обучение” осуществляется в ходе социализации в результате взаимоотношений между родителями и детьми. Эти взаимоотношения — сложный комплекс взаимных представлений, вовлекающий как осознаваемые, так и неосознаваемые процессы с обеих сторон. Процесс психотерапии, по мысли авторов, с необходимостью адекватен указанным отношениям. В ходе психотерапии происходит закономерное поэтапное изменение взаимоотношений, в определенной мере повторяющее стадии социализации, а каждый из этапов играет свою специфическую роль в “лечении”, “расковывании” подсознания. Так, пациент в ходе психотерапии проходит последовательно роли взрослого, подростка, ребенка — ребенка, подростка, взрослого, каждая из которых необходима для коррекции его способности к выбору.

С позиций данного подхода авторами проведены исследования и обобщения своего практического опыта при лечении шизофрении и развитии психотерапевтических отношений.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ГЕНДЛИНА. Предложенный Гендлином (Gendlin E. Т., 1978) метод психотерапии — это пациент-центрированная психотерапия, получившая известность как метод “фокусировки” и имеющая преимущества перед предложенной им ранее методикой сочувственного понимания. В 1953 г. Гендлин посещал курсы Роджерса (Rogers С. R.) в Чикагском университете, однако не для того, чтобы стать психотерапевтом, а для изучения с философских позиций взаимосвязи между переживаниями и представлениями, используя психотерапевтическую практику как философско-эмпирическое “поле для исследований”. Его концепция включает размышления о непосредственных личных переживаниях пациента, его физическом состоянии и самочувствии, телесных контактах, о его речи и изменениях личности. Теоретические понятия автора и разработанная в дальнейшем психотерапевтическая практика находятся в постоянном взаимодействии.

“Фокусировка” включает в себя активное направление внимания больного на актуальные внутренние состояния и процессы, в которых могут присутствовать сопутствующие им глубинные эмоции и смутные аспекты реальных физических переживаний. Пациенту предлагается сконцентрировать свое внимание и память на этом смутном, диффузном, рассеянном чувстве, •яз. осознании и осмыслении значения пережитого, на так называемом “прочувствованном значении”. Проделав несколько психологических шагов, преодолев ряд психологических барьеров, больной должен вербализовать эти чувства, т. е. ясно выразить, назвать то, что до сих пор присутствовало в его подсознании лишь как некое смутное ощущение или чувство. Таким образом, “фокусировка” — это предложение осмыслить и выразить пережитое, исходящее от психотерапевта и доведенное до пациента путем выработки стимулов к этому действию. Первый этап “фокусировки” может быть успешным только в том случае, если пациент на предыдущем сеансе психотерапии уже смог в значительной степени реализовать способность к самоанализу, в частности сумел уделить внимание разбору своего физического и эмоционального состояния, а также эмоциональных переживаний, имевших место в прошлом. “Фокусировка” может использоваться как способ преодоления психических преград в сознании больного, мешающих неспособному к самоанализу человеку осознать и осмыслить свои переживания и чувства.

Метод “фокусировки”, как указывает Вильчко (Wiltschko J., 1995), не является простым сочетанием какой-либо известной методики, например пациент-центрированной психотерапии, с “фокусировкой”, это также не разговорная психотерапия, дополненная инструкциями и упражнениями по “фокусированию”. Метод Гендлина придает психотерапии иное качество, атмосферу, вдохновение, когда весь психотерапевтический процесс пронизан теми представлениями, которые развил Гендлин всвоем учении о личных переживаниях и их практическом воплощении в психотерапии.

ЭРИКСОНОВСКИЙ ГИПНОЗ. Современное направление в психотерапии, разрабатывающее новые формы наведения и использования гипнотического транса. Основатель этого направления американский психотерапевт Эриксон (Erickson М. Н., 1901 —1980) может считаться “духовным отцом” новой волны в психотерапии 70 — 80-х гг. (позитивная психотерапия, нейролингвистическое программирование).

Наиболее часто цитируемые высказывания Эриксона: “Каждый клиент знает способ решения своей проблемы, даже в том случае, когда ему кажется, что он не знает” (принцип опоры на ресурсы клиента) и “Надо встретить клиента там, где он находится” (принцип подстройки к клиенту).

Э. г. вобрал весь положительный опыт классического гипноза, но качественно от него отличается. В приведенной на стр. 700 таблице представлены основные различия.

Эриксон был практиком, избегающим теоретизирования. Его опыт обобщен и описан учениками и последователями. Выделяют приемы и вербальные паттерны наведения гипнотического транса, их разнообразие позволяет методом перебора и комбинации подстраиваться к индивидуальным особенностям пациента.

Приемы наведения транса: 1) словесная подстройка и ведение — вербализация наблюдаемых двигательных и вегетативных реакций пациента; 2) невербальная подстройка и ведение — синхронизация дыхания, ритма речи и раскачиваний психотерапевта с ритмом дыхания пациента; в дальнейшем обратным образом дыхание пациента может переводиться на более редкий ритм; 3) последовательное наложение сенсорно-репрезентативных систем (“вы чувствуете...”, “отчетливо слышите мой голос...”, “перед вашим мысленным взором...” и т. д.); 4) воспроизведение предшествующего транса — воссоздание и закрепление воспоминаний трансовых состояний, возникавших в естественных условиях (например, при езде в транспорте), другой вариант — методика “якоря”; 5) методика “якоря” — на первом сеансе гипноза формируется условная связь трансового состояния сознания с каким-либо внешним стимулом, в дальнейшем достаточно воспроизведения стимула (определенный звук, прикосновение психотерапевта, усаживание в кресло и т. п.) для наведения транса; 6) описание обычно наблюдающихся реакций при погружении в транс (именно это мы чаще всего и делаем); 7) рычажное наведение — пациенту предлагают вытянуть руку перед собой и связывают постепенное опускание руки с погружением в транс; 8) разрыв шаблона — целенаправленно прерываемое автоматизированное действие ведет к шоковому трансу (любимый прием из нейролингвистического программирования: психотерапевт протягивает руку к пациенту приветственным жестом, побуждая его к ответному автоматизированному движению, но до того как рукопожатие произойдет, отводит свою руку); 9) методика перегрузки базируется на том, что человек не может одновременно сознательно воспринимать более 7±2 единиц информации, при “перегрузке” возникает трансовое состояние сознания; возможен вариант хаотичной одномоментной загрузки нескольких сенсорно-репрезентативных систем (пациента просят последовательно отнимать от 343 по 7, представить какой-нибудь образ, внимательно слушать инструкции психотерапевта, который одновременно медленно поворачивает пациента вокруг оси). Другой вариант: в быстром темпе подаются инструкции, отличающиеся, а порой и исключающие друг друга, приводящие пациента в шоковое замешательство, после чего формулировки становятся более упорядоченными и способствуют установлению раппорта. Интересным вариантом перегрузки является “двойное наведение”, заимствованное из латиноамериканской магии; 10) двойное наведение - 2 котерапевта, расположившись по обе стороны от пациента, одновременно производят вербальное наведение транса, причем контексты их высказываний то сближаются, становясь параллельными, то расходятся; при слаженной работе котерапевтов состояние транса возникает через 1—2 минуты.

Дифференциальные критерии	Классический гипноз	Эриксоновский гипноз
Атрибуция лечебного воз	Метод и конкретный пси	Саногенные ресурсы паци
действия	хотерапевт	ента
Стратегия взаимоотноше	Пациент настраивается на	Психотерапевт готовится
ния приемов гипноза-	работу с данным психоте	работать с данным пациен
психотерапевта— пациента	рапевтом в рамках предпо	том, подстраивает для него
	читаемых им приемов	приемы
Гипнабельность	Считаются негипнабельны-	Все пациенты считаются
	ми 5 — 20% пациентов	гипнабельными, негипна-
		бельность расценивается
		как проявление методичес
		кой ригидности психотера
		певта и необходимости под
		бора других приемов гип
		нотизации
Параллельно возникаю	Воспринимаются как по	Эксплуатируются для рас
щие трансовые состояния	меха, преодолеваются	крепощения интуиции и
сознания самого психоте		эмпатии психотерапевта,
рапевта		подстройки к пациенту и
		для повышения сенсорной
		восприимчивости; конт
		роль над ситуацией предо
		ставляется котерапевту-на-
		блюдателю
Лечебные формулировки	Четкие и рациональные (хотя гипнотические вну	Расплывчатые, с высокой разрешающей возможнос
	шения адресуются бессоз	тью подключения субъек
	нательному) с акцентиро	тивной реальности пациен
	ванием на симптоме	та, и оставляющие простор
		для “самодеятельности”
		его саногенных ресурсов
Нозологические и личност	Имеются	Практически отсутствуют;
ные противопоказания		сам пациент решает, какие изменения и в каком объе
		ме должны происходить

Речевые паттерны гипнотизации: 1) каузальная пресубпозиция — высказывание о предполагаемой желательной реакции, не подлежащее сомнению, например основанное на рекомбинации причинно-следственных связей: “Не хотели бы вы опустить руку, когда станете погружаться в состояние транса?” (вытянутая рука, естественно, через некоторое время начнет опускаться, и пациент получил “объективное подтверждение” того, что он уже погружается в транс); 2) пресубпозиция псевдовыбора: “Может быть, вы удивитесь тому, какая половина вашего тела начнет расслабляться первой — правая или левая” (выделенные слова, символизирующие вероятностный пространственно-порядковый разброс, маскируют однозначную суггестию процесса релаксации); 3) пресубпозиция пропущенного условия: “Вы можете продолжить расслабляться” (подразумевается, что релаксация уже происходит); 4) встроенные приказы: “Вы и теперь хотите закрывать глаза на огромное значение состояния транса?” (значимые слова могут выделяться интонацией, паузами, жестами); 5) негативные приказы: “Не старайтесь полностью погрузиться в приятные телесные ощущения (отрицание непосредственно неприложимо к первичным (правополушарным) переживаниям, в отличие от математических и языковых символов, и требует их воссоздания); 6) разговорные постулаты: “Могли бы вы закрыть глаза?” (подобные вопросы формально ориентированы на ответы “да — нет”, но стереотипно вызывают ответные действия); 7) синтактическая расплывчатость: “Скоро вы окончательно осознаете, что сидите в удобной позе, слушаете звук моего голоса и... начинаете погружаться в глубокий транс” (естественно, пациент осознает, что слышит голос психотерапевта, но в связи с расплывчатостью синтактических границ фразы может “осознавать” и погружение в транс); 8) семантическая расплывчатость — в четвертом пункте утилизируется прямой смысл слов “закрывать глаза”, включенных во фразу в переносном смысле. Выражения с семантической расплывчатостью выделяются в нейролингвистическом программировании в качестве метамоделей: “В состоянии гипноза вы хотите получить некие новые опыт и знания, которые помогут вамнаучиться находить решения ваших жизненных трудностей. И это удается вам”. В приведенной фразе использованы номинализации (гипноз, опыт, знания, решения, трудности), неопределенные глаголы (научиться, удается) и неопределенные референтные индексы (некие, это), позволяющие пациенту наполнять их любым желательным для него субъективным содержанием. Надо отметить, что если в нейролингвистическом программировании выделяемые искажения метамодели используются для диагностики и коррекции искажений речевых структур, спецификации и прояснения переживаний пациента, то модель Эриксона целенаправленно использует подобные речевые искажения для наведения транса; 9) прозрачные метафоры — желательные реакции пациента могут приписываться неодушевленным предметам или другим людям, но пациент принимает их в свой адрес, например: “Книга, которую вы держите в руках, понимает основные установки читателей, желающих овладеть навыками эриксоновского гипноза”; 10) заключение метафоры в кавычки. В качестве примера использования этого приема Бендлер и Гриндер (Bandler R., Grinder J.) в книге “Трансформация” приводят фразу Эриксона, адресованную им одному из своих учеников: “Вы не сможете заниматься гипнозом, пока не изучите методики наведения транса”. Благодаря этому многие читатели смогли помогать людям, хотя не все механизмы гипноза им были понятны.

Большинство гипнотерапевтов, пользующихся описываемым методом, считают состояние гипнотического транса основным лечебным фактором, ведущим механизмом самоизлечения пациента при условии мотивации его к достижению поставленной цели и помощи гипнотерапевта в наведении и сохранении достаточной глубины и продолжительности транса, поэтому в процессе использования транса, в отличие от классического гипноза, крайне редко применяются симптомо-центриро-ванные лечебные формулировки (которые в отдельных случаях могут даже способствовать ятрогенной дополнительной фиксации симптома). Предполагается, что наведение трансового состояния сознания — содействие “доступу” сознательных установок на излечение к бессознательным саногенным ресурсам, формированию новых условных связей. Используемые лечебные формулировки принципиально базируются на семантической расплывчатости, позволяющей пациенту наполнять их любым субъективно полезным для себя содержанием. Типичный пример: “Находясь в состоянии транса, вы обучаетесь новому полезному опыту... ”

Доступу к полезному интуитивному опыту пациента могут способствовать специфические технические приемы идентификации с “образом достижения” (пациента просят представить самого себя после достижения поставленной цели или человека, который может быть для него имаготерапевтическим примером, а затем вчувствоваться и запомнить переживания и действия этого воображаемого человека в трудной для пациента ситуации). Той же цели служит прием “кладовая ресурсов”: “Вы открываете дверь, и перед вами просторная комната... Постарайтесь быть внимательным: в комнате могут находиться предметы, а возможно, и люди, которые могут помочь в достижении вашей цели. Будьте внимательны и запомните то, что может быть полезным для вас. Оставайтесь в этой комнате столько времени, сколько необходимо, а когда почувствуете, что приобрели достаточный для вас опыт, дайте мне знак, медленно подняв правую руку”.

Прием “путешествие во времени” (или “хрустальные шары”) способствует доступу к саногенным интуитивным ресурсам и патогенетическим инсайтам. После того как пациента попросили представить себе “образ достижения” и ввели в состояние транса, ему предлагают вообразить 7 хрустальных шаров, расположенных по дуге, и себя, желающего достичь своей цели, — вцентральном шаре; постепенно передвигаться вправо, от шара к шару, следуя регрессирующим воспоминаниям о событиях в прошлом, имеющих отношение к достижению поставленной цели. После сравнения пациентом 4 первых образов и выявления важных для него сходств и различий ему предлагают представить: себя в крайнем левом шаре в образе достижения, в шестом шаре — образ того, как именно была достигнута поставленная цель, а в седьмом — что он делал несколько раньше, чтобы достигнуть своей цели. Процедура — пошаговая, переход к каждому последующему шагу совершается только по получении заранее оговоренного сигнала пациента о выполнении предыдущей инструкции (кивок головой, поднятие руки и т. п.). Завершается прием предложением пациенту соединить все 7 шаров (радугой или золотой лентой) и забыть пережитое в трансе, если его сознание не хочет об этом знать.

2 7

3 6

4 5

Прием “маятника” способствует конструктивному преодолению (негативно-позитивному синтезу) проблем. Например, пациенту, не уверенному в выполнении какой-либо деятельности, предлагается составить 2 списка ассоциаций в сфере чувств, образов, звуков и символов. Первый список соответствует переживаниям удачного выполнения деятельности, второй включает ассоциации, связанные с невыполнением той же деятельности. После введения пациента в транс гипнотерапевт зачитывает слова из первого списка, слегка наклоняясь корпусом влево, затем — слова из второго списка, слегка наклоняясь вправо. Третий шаг: гипнотерапевт поочередно произносит слова первого и второго списков, изменяя соответственно положение тела. Четвертый шаг: сидя прямо, гипнотерапевт в случайном порядке произносит слова из обоих списков. Завершается прием суггестивной “интеграцией частей”. Аналогичной цели можно достичь приемом “наложения образов”, синтезом негативного и позитивного субъективных образов пациента. Например, пациенту с низкой самооценкой, который периодически “слышит” (мысленно воспроизводит) голос матери, делающей ему критические замечания, предлагается каждый раз после таких переживаний “включать голос любящего отца”, произносящего фразу: “Несмотря ни на что, я люблю тебя”; пациенту с импотенцией можно предложить модифицировать преследующий его образ привлекательной, но ругающей его женщины в образ той же женщины, посылающей ему воздушные поцелуи.

Наиболее типичным приемом эксплуатации транса в Э. г. является рассказывание пациенту историй с “встроенными сообщениями и командами”, которые могут выделяться голосом, жестом или прикосновением. В терапевтических историях гипнотерапевту не рекомендуется использовать в качестве героев животных или себя и делать дидактические выводы.

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ. Ни в одной другой области медицины этические проблемы не приобретают столь существенного значения, как в психотерапии — и во время установления контакта с больным, и в процессе проведения лечения, и при достижении психотерапевтических результатов. Первый вопрос, возникающий при встрече психотерапевта с больным, касается согласия последнего на проведение психотерапии, в особенности когда речь идет о его участии в занятиях психотерапевтической группы. Как замечают Хек и Кёниг (Hock K., Konig W., 1976), лечение методами психотерапии не назначается — о нем договариваются. Больной редко признает определяющую роль психических факторов в развитии его заболевания. Это относится к значительной части больных — самолюбивых, скрытных, не склонных делиться с врачом, а тем более с группой пациентов своими переживаниями, нередко считающих это ненужным и уверяющих, что в их жизни все обстоит вполне благополучно. Ведущей при этом является установка (визвестной мере защитная) на фармакотерапию и другие биологические средства лечения. Возможно, здесь играет роль тот факт, что пациентам, в заболевании которых усматривается заметная роль психогенных факторов, нередко приписывают чувство вины за свою болезнь, что выражается, в частности, в особых условиях их лечения в современных клиниках (требования активного участия в самообслуживании, трудовой терапии и пр., при том что лечебная направленность этих условий не всегда достаточно убедительна для больного).

Больной относительно редко готов признать психогенную природу своего заболевания; он принимает это скорее косвенно, самим фактом согласия пройти курс психотерапии. Однако и в случае, когда пациент не отрицает значения психотравмирующих влияний в развитии его болезни, -признание им собственной роли в ее возникновении носит весьма ограниченный характер. Сопротивление психотерапевтическому контакту и отрицание психических конфликтов связаны с формированием в сознании больного более престижной в социальном плане биологической концепции болезни. Сами психотравмы при этом выступают как одна из многих возможных и равноценных экзогений, нарушающих гомеостаз. Более того, в основе концепции болезни у многих пациентов лежит следующая мысль: “Я являюсь таким, каким меня сделали причинные и предрасполагающие моменты этиопатогенеза, я лишь пассивный продукт воздействующих на меня факторов, игрушка в руках объективных обстоятельств, которые на меня повлияли” (Зайдель, Шевчик - Seidel К., Szewczyk H., 1977). Поэтому хотя и не следует, как это делается в некоторых школах с экзистенциальной ориентацией, приписывать больному с психогенным расстройством чувство вины или обязательства перед обществом, вполне уместно требовать от него посильного участия в лечебном процессе: лучшего понимания причинных связей между его болезнью, с одной стороны, и жизненными ситуациями — с другой, осознания собственной роли в генезе болезни.

Требование к больному активно участвовать в лечении, выработка у него прочной мотивации к партнерству в лечебном процессе (Кабанов М. М., 1978) приобретают важнейшее значение в разных областях медицины, особенно с учетом тех изменений, которые произошли и продолжают происходить, в этой области социальной практики человека.

Резкое увеличение числа больных с психосоматическими заболеваниями, с сочетанием в их механизмах биологических, психологических и социальных факторов, в значительной степени повлияло на взаимоотношения между больным и врачом. Хроническое, затяжное течение многих заболеваний и многолетнее, по сути дела беспрерывное их лечение (например, при гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и др.) вызвало волну интереса к знахарству, вторгающемуся в-различные области медицины и, в частности, в психотерапию. Главное, что побуждает больного обратиться к современному знахарю, — это желание исцелиться не в течение нескольких лет, а сегодня, завтра, на этой неделе. И в ряде случаев эффект действительно наступает, потому что почти все болезни сегодня, особенно хронические, “обрастают” вторичными невротическими нарушениями, устранение которых, основанное на мощном фундаменте веры в исцеление с помощью неизвестного метода, и приводит иногда к улучшению в состоянии пациента.

Больные “медицинского лабиринта” посещают самых различных специалистов, и их “медицинская” эрудиция повышается с каждым шагом. Они знают группу “своих” лекарств, очень быстро овладевают несложной динамикой их использования. При посещении каждого нового врача пациент не узнает ничего нового ни о заболевании, ни о возможности излечения. Даже “поднимаясь по медицинской иерархии” — от участкового врача к профессору, этот опытный пациент уже почти все знает наперед. Другое дело — современный знахарь. Механизм его “целительных” действий больному неизвестен. Он не знает ни методов, ни приемов, которыми тот пользуется, а знает только, что “кому-то помогло”. В этом его преимущество, и молва нередко склоняет чашу весов в его пользу, хотя очевидно, что в “терапии” современного знахаря в качестве основного фактора выступает эффект “вооруженного внушения”.

Вторжение знахарства в пограничные с психотерапией области привлекает в этико-деонтологическом плане внимание к ряду вопросов. В своем становлении в качестве науки психотерапия должна решить сегодня важнейшую задачу — определить границы собственных возможностей и действовать в их пределах (Ахте — Achte К., 1978). Вместе с тем в реальных условиях своего развития она все еще способствует возникновению различного рода фантазий и нереалистических отношений, которые исчезают лишь по мере накопления знаний и опыта. Врачей, которые с удивительным легкомыслием направо и налево обещают больным легкое выздоровление, еще Проспер Мериме называл “торговцами надеждой”. И это отнюдь не противоречит положению о том, что психотерапия в различных ее формах должна включаться в систему лечебно-реабилитационных воздействий при различных заболеваниях, в том числе органической природы. Она необходима также пациентам с прогрессирующими и даже смертельными заболеваниями. В этическом плане речь идет лишь о постановке психотерапевтом клинически ясных целей не только для себя, но и в отношении пациента.

С учетом современного этапа развития психотерапии следует признать противоречащим медицинской этике использование таких методик, которые хотя и дают временный эффект, но являются псевдонаучными по своей природе или по своему обоснованию, поскольку в конечном счете это тормозит превращение психотерапии в подлинно научную дисциплину. Как не вспомнить слова Кречмера (Kretschmer E., 1965) о том, что “современному врачу отвратительна роль волшебника”. Поддержание уровня своей подготовки в соответствии с требованиями психотерапевтической науки следует рассматривать как важнейший этический аспект деятельности психотерапевта. Заостряет этот вопрос развитие в рамках современной психотерапии более сложных личностно-ориентированньгх ее форм, взаимоотношение последних с “симптоматическими” методами в подготовке, повышении квалификации психотерапевта и в его практике.

Нет недостатка в ярких, образных, порой саркастических высказываниях относительно психологической сущно