2015-06-14
1108
Журнал регистрации консультируемых семей
Данные о состоянии здоровья ребенка
| Фамилия, имя | |
| Дата рождения | |
| Какое учреждение посещает или посещал (ДОУ, школа, класс, реабилитационный центр) | |
| Особенности протекания беременности и родов | |
| Раннее развитие и перенесенные заболевания | |
| Диагноз | |
| Состояние интеллекта | |
| Состояние речи | |
| Состояние двигательной сферы | |
| Состояние эмоционально-волевой сферы | |
| Особенности личности и межличностных отношений |
Анкета для родителей
Фамилия, имя ребенка _________________________________
Дата рождения ребенка _________________________________
Класс (школа №...), где обучается ребенок ________________
Фамилия, имя, отчество матери (лица, ее заменяющего) _____
_____________________________________________________
Возраст ______________________________________________
Домашний адрес ______________________________________
Телефон _____________________________________________
Образование __________________________________________
Занимаемая должность _________________________________
Фамилия, имя, отчество отца ребенка (лица, его заменяющего)
________________________________________________
Возраст ______________________________________________
Домашний адрес ______________________________________
Телефон _____________________________________________
Образование _________________________________________
Занимаемая должность ________________________________
Состав семьи (подчеркнуть):
ребенок с нарушениями в развитии;
другие дети в семье, которые родились:
— до него,
— после него,
— ребенок с нарушениями в развитии является одним из двойни;
мать
отец
бабушка
дедушка
другие родственники
Материальные условия проживания семьи
________________________________________________
________________________________________________
|
|
|
Сводная таблица результатов первичного обследования матери (отца) ребенка с отклонениями в развитии
| Фамилия, имя, отчество | |
| Дата | |
| Предлагаемые методики (на выбор психолога): | |
| 1. Социограмма «Моя семья» | |
| 2. СМОЛ (анкета «Психологический тип родителя») | |
| 3. АТАТ (Адаптированный тематический апперцептивный тест) | |
| 4. УНП | |
| 5. 13 СХП | |
| 6. Тест М. Люшера | |
| 7. РАRI (ОРО, АСВ) | |
| Психологический тип | |
| Модель взаимодействия с ребенком (выбрать): | |
| • модель «сотрудничество» | |
| • модель «отказ от взаимодействия» | |
| Коррекционная группа |
Сводная таблица результатов повторного обследования матери (отца) ребенка с отклонениями в развитии
| Фамилия, имя, отчество | |
| Дата | |
| Методики 1: | |
| 1. Социограмма «Моя семья» | |
| 2. СМОЛ (анкета «Психологический тип родителя») | |
| 3. ATAT (Адаптированный тематический апперцептивный тест) | |
| 4. УНП | |
| 5. 13 СХП | |
| 6. Тест М. Люшера | |
| 7. PARI (ОРО, АСВ) | |
| Общий результат психокоррекции | |
| Модель взаимодействия с ребенком (выбрать): | |
| • модель «сотрудничество» | |
| • модель «отказ от взаимодействия» |
Распределение родителей на подгруппы
|
|
|
| Невротичные | Психосоматичные | Авторитарные |
| 1. _____________ | 1. _____________ | 1. _____________ |
| 2. _____________ | 2. _____________ | 2. _____________ |
| 3. _____________ | 3. _____________ | 3. _____________ |
| 4. _____________ | 4. _____________ | 4. _____________ |
| 5. _____________ | 5. _____________ | 5. _____________ |
