В рамках темы настоящего исследования изложенные выше результаты образуют логически завершенную систему. С клинической и технической точек зрения охарактеризованы инвазивный и неинвазивный методы мониторинга производительности сердца, проведена оценка совпадения и воспроизводимости их результатов, предложен метод верификации последних по эталону потока. В то же время из полученных данных вытекает ряд следствий и возможностей, которые мы хотели бы обсудить в данном разделе. Прежде всего, заслуживает внимания методика расчета ударного объема крови по данным реографии. Лежащие в основе формулы М.И. Тищенко допущения о равномерном притоке крови в сосуды в фазу систолы и равномерном оттоке ее на протяжении всего кардиоцикла выглядят с точки зрения биомеханики не вполне правдоподобными. С учетом кинетики сердечного сокращения и механического ответа сосудов на прирост объема крови значительно более вероятными представляются S-образная или экспоненциальная зависимости прироста объема от времени на протяжении систолы. Зависимость скорости оттока от колеблющегося венозного давления также ставит вопрос о совершенствовании расчетного алгоритма.
|
|
В то же время высокая информативность современной реографии заставляет задуматься о принципиально новых возможностях в анализе кардиоцикла. Уникальным свойством реографического исследования является способность не только определять дискретные величины ударных объемов крови (что недоступно при термодилюции!), на и — в силу непрерывного характера и неинвазивности метода — накапливать вариационные ряды этих величин. Показана также способность реографии достаточно точно идентифицировать разделительные моменты фаз кардиоцикла [1014]. Все это создает возможность неинвазивной оценки сократимости и растяжимости миокарда. Например, в простейшем варианте такая оценка может быть проведена по характеристикам зависимостей ударного объема от времени соответственно систолы и диастолы при фиксированных (за время накопления вариационного ряда УОК) величинах соответственно пост- и преднагрузки левого желудочка (см. соотношение (3)).
В частности, исследование зависимости УОК от длительности предшествующей диастолы Т на фоне задержки дыхания (т.е. фиксированного уровня преднагрузки), возможно, позволит количественно охарактеризовать диастолическую растяжимость миокарда. Для этой цели может быть испытан простейший показатель вида dVOKn/dTD(n-1) исключающий необходимость измерений преднагрузки и абсолютных величин конечно-диастолического объема. С другой стороны, почти аналогичный объемно-временной (или потоково-временной) анализ систолы может дать количественное представление о состоянии сократимости. Важно отметить, что "тестовый режим", создающий необходимые предпосылки для возникновения и анализа описанных зависимостей, создается естественными флюктуациями ритма сердца, а неинвазивный характер методик не ограничивает длительности и широты их применения у самых различных категорий пациентов.
|
|
С другой стороны, анализ кардиоцикла в реальном времени предоставляет новые возможности и в оценке биомеханики сосудистой системы, в частности, артериальной части русла большого круга. При расчете общепринятого сегодня показателя ОПСС, как известно, пульсирующие потоки и, соответственно, пульсирующие величины давления в артериях аппроксимируются постоянными ("демпфированными") значениями. Ясно, что такая процедура непременно приводит к утрате части важной информации о реальном состоянии сосудов. Учитывая, что поток крови в артериальной системе и величины давления в ней являются функциями времени, а гидравлическое сопротивление действительно равно отношению разности давлений на границах участка к величине потока, запишем обобщенную формулу вида:
Сегодня в клинике имеется техническая возможность исследовать в реальном времени как динамику АД, так и величины потока. В результате вместо условной цифры ОПСС оказывается принципиально возможным получать кривую зависимости мгновенных значений сосудистого сопротивления от времени со всеми вытекающими отсюда преимуществами. В частности, становится возможной оценка динамики гидравлического сопротивления сосудистых систем под влиянием изменений потока — например, по показателю dR/dt (количественная оценка феномена раскрытия, доказанного ранее лишь для сосудов малого круга). Учитывая несжимаемость крови, такая оценка предоставит клиницисту информацию о состоянии тонуса сосудов, менее зависимую от влияния реологических факторов, чем традиционные показатели сопротивления. С другой стороны, динамический анализ новых показателей на фоне терапии потенциально способен объективизировать оценку вазотропных эффектов.
В военном деле, кораблестроении, авиации, энергетике и других сферах высокого риска давно и плодотворно используется принцип натурного эксперимента — имитация рабочего режима в условиях, когда потеря управления не влечет за собой тяжких последствий. В доступной литературе мы встречали лишь разрозненные попытки спрогнозировать те или иные стороны гемодинамических ответов (примером может служить работа [1378]), на не систематичные программы дооперационной "обкатки" физиологических систем больного. В то же время наши результаты наглядно демонстрируют возможность с помощью дооперационного тестирования прогнозировать предстоящие особенности гемодинамики больного на операционном столе. В результате стереотип гемодинамических реакций оказывает, по нашему мнению, более значимое влияние на режим гемодинамики во время операции и анестезии, чем выбор препарата или даже метода. Возможности, создаваемые предложенной нами моделью эталонного потока для исследования методов измерения сердечного выброса, представляются не исчерпанными. Так, влияние степени топической равномерности распределения МОК относительно электродов (т.е соотношения регионарных сосудистых сопротивлений) на результаты реографии должно быть изучено в специальной серии измерений, когда на фоне постоянной объемной скорости перфузии сосудистый тонус будет значимо и целенаправленно меняться высокоселективными препаратами ультракороткого действия. Только такой клинический эксперимент позволит либо подойти к реографической формуле УОК, где одним из аргументов должно быть ОПСС, либо полностью исключить присутствие данной зависимости. Наконец, исследования реографического метода на модели эталонного потока наводят на мысль о возможности исключить другой потенциальный источник ошибок метода — отличие формы проводника (тела человека между электродами) от идеального цилиндра. В частности, такое исследование метода на эталонном биологическом проводнике позволило бы в более чистом эксперименте проверить основные постулаты реографии — идею о равномерном распределении кровенаполнения тканей, отмеченные выше сомнения относительно формы зависимостей притока и оттока от времени и т.д. В роли эталонного цилиндрического проводника при этом может быть использован участок тела крупной змеи, а в качестве референтного метода измерения МОК — допплерография потока крови в устье аорты, отходящей от единственного желудочка сердца (что существенно упрощает анатомическую ориентировку).
|
|