Задача № 23

Роженица С, 38 лет, поступила в родильный дом 8/III в 8 часов 45 минут с доношенной беременностью.

Менструальная функция не нарушена, половая жизнь с 28 лет. Первая беременность через год после замужества закончилась нормальными родами. Масса плода 4200 гр. Затем предохранялась от беременности.

Данная беременность вторая. В первой половине была тошнота, рвота. В конце беременности появились отеки на ногах. Наблюдалась в женской консультации.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, на ногах отеки. Масса тела 86 см., рост 166 см. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. АД - 130/80 мм рт.ст. Окружность живота 114 см., высота стояния дна матки над лоном 42 см. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, предлежит головка. При наружном акушерском обследовании также обнаружено много мелких частей плода, в дне матки определяется крупная часть округлой формы, плотная, баллотирующая. Сердцебиение плода 144 удара в минуту, выслушивается слева ниже пупка, несколько приглушенное, и 138 ударов в минуту, ясное, ритмичное справа ниже пупка.

Родовая деятельность началась 4 часа назад. Схватки через 4-5 минут по 30-35 секунд средней силы.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые, открытие 5-6 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, подвижна во входе в таз. Емкость таза удовлетворительная. CD - 13 см, CV -11 см.

Был выставлен диагноз: беременность 40 недель, двойня, I период родов. Отеки беременных. Ожирение I степени. Роды велись выжидательно, с иглой в вене. В 10 часов 45 минут излились околоплодные воды, головка опустилась в полость малого таза. Начались потуги, и через 20 минут родился живой доношенный мальчик массой 3300 гр., рост 51 см. Оценка по Апгар 7/8 баллов.

Определено положение второго плода - продольное, предлежит головка, I позиция, передний вид. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Через 10 минут началась родовая деятельность, произведено влагалищное исследование, при котором вскрыт плодный пузырь. Излилось около 200 мл чистых вод Связь с веной не нарушена, внутривенно вводится окситоцин 1,0 на 450 мл 5% глюкозы, 16 капель в минуту.

В момент прорезывания головки второго плода внутривенно введено 1 мл метилэргометрина. И в 11 часов 20 минут самостоятельно родился второй мальчик, массой 3100 гр., рост 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.

Сразу после рождения второго плода выведена моча по катетеру, на живот положена тяжесть и лед на область матки.

В 11 часов 25 минут самостоятельно отделился и выделился послед - осмотрен - цел, оболочки все. Масса последа 1100 гр., размер его 33 см х 25 см. Сразу после выделения последа из влагалища выделилось 250 мл крови. Матка плохо сокращается, кровотечение продолжается. Произведен наружный массаж матки. Внутримышечно введен 1 мл окситоцина, матка плотная. Общее состояние родильницы удовлетворительное, кожные покровы бледные, АД - 110/60 мм рт.ст. Пульс 90 ударов в минуту. Общая кровопотеря 550 мл.

1. Диагноз.

2. Каковы причины данной патологии.

3. План ведения, объем и компоненты инфузионной терапии.

4. Принятые меры, в т.ч. комбинированный массаж матки, введение тономоторных средств (укажите метод их введения) эффекта не дали. Кровопотеря 800 мл, кровотечение продолжается и достигло 1100 мл. 12 часов 45 минут - АД - 85/45 мм рт.ст., пульс 110 ударов в минуту. Целесообразно ли оперативное лечение.

5. Каков может быть объем операции при наличии или отсутствии множества миоматозных узлов матки.

6. План дальнейшего ведения женщины.