XIV. Патология опорно-двигательного аппарата

А. Миопатии, миалгия: амфотерицин B; зидовудин; карбеноксолон; клофибрат; кортикостероиды; пероральные контрацептивы; хлорохин; циметидин

Б. Остеомаляция: алюминия гидроксид; глутетимид; противосудорожные средства

В. Остеопороз: гепарин; кортикостероиды

Г. Подагра

Д. Рабдомиолиз: гемфиброзил; ловастатин

Е. Разрывы сухожилий и связок: фторхинолоны

Как нам представляется, для повседневной практики достаточно класси­фицировать следующие формы медикаментозных ослож­нений и реакций: 1. Общие реакции организма. 2. Пора­жение органов и тканей (кожи и слизистых, респиратор­ного тракта, сердечно-сосудистой и других систем). 3. Медикаментозный тератогенез и онкогенез. 4. Нару­шение экологии микробов. 5. Побочные действия ле­карств.

Мы в свое время (Белозеров Е.С., 1982) предложили патогенетическую классификацию медикаментозных осложнений, включающую:

Лекарственную аллергию:

а) немедленного типа

анафилактический шок

отек Квинке

крапивница

б) замедленного типа

поражение кожи и слизистых (синдром Лайелла)

поражение внутренних органов (гепатит, нефрит и др.)

поражение нервной, кроветворной и других систем

системные реакции

Токсические реакции

Биологические реакции

а) нарушение экологии

микроорганизмов (дисбактериоз, кандидоз и др.)

б) иммуносупрессия

в) лекарственная зависимость (наркомания)

г) лекарственная устойчивость

Лекарственный тератогенез

Лекарственный канцерогенез.

С клинической позиции мы считали целесообразным при классификации исходить из органопатологии, обусловленной побочными эффектами лекарственной терапии (табл. 2).

Клиническая классификация медикаментозных осложнений (Белозеров Е. С., 1982)

Вид поражения	Клинический вариант
1. Общие реакции организма	Анафилактический шок Анафилактоидные реакции Отек Квинке Геморрагический синдром Медикаментозная лихорадка
2. Поражения кожи и слизистых оболочек	Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) Эрозивный эктодермоз (синдром Стивенса-Джонсона) Феномен Артюса Экзантемы и энантемы
3. Поражения респираторного тракта	Аллергический ринит Лекарственная бронхиальная астма и астмоидный бронхит Поражения плевры и легких Аллергическая пневмония Аллергический плеврит Отек легких Суперинфекция
4. Поражения сердечно-сосудистой системы	Нарушения проводимости сердца Токсическое

Таким образом, не только отсут­ствует единая классификация побочных реакций и ослож­нений медикаментозной терапии, но не решены также вопросы терминологии. В последнее время, правда, не­сколько определилось понятие «лекарственная болезнь», в рамки которого включаются различные по природе ме­дикаментозные осложнения с единым иммуноаллергическим механизмом развития. Намечаются попытки раз­граничить токсические эффекты лекарственных средств от побочных реакций на основании неожиданности, не-предусмотренности последних, в то время как первые обусловлены самой структурой медикамента.

Необходимо дальнейшее изучение патогенеза медика­ментозных осложнений и побочных реакций, обобщение накопленных фактов, которые позволят разработать классификации и четко определить отдельные по­нятия.

А.В. Мурзич, М.А. Голубев, А.Д. Кручинин (1999) механизмы побочных действий лекарств классифицируют следующим образом:

I. Токсические реакции.

1. Передозировка лекарственных препаратов. Она наиболее часто встречается в терапевтической практике. При назначении медикаментов детям дозы препаратов, рекомендуемые для приема, рассчитываются, исходя из возраста, роста, веса ребенка. В общей терапевтической практике дозы применения препаратов ориентированы на усредненного человека, а схемы предполагают 3-4-х кратный прием медикаментов до или после еды. Симптоматика интоксикации при этом напрямую связана с фармакологическими свойствами препарата.

2. Токсические реакции от терапевтических доз, связанные с генетически обусловленным замедленным метаболизмом лекарств. Клинические проявления интоксикации у таких лиц разнообразны и могут выражаться и в кожных высыпаниях, ошибочно принимаемых за аллергию.

3. Токсические реакции, связанные с функциональной недостаточностью печени и почек. При нарушении функционирования гепатобилиарной системы происходит изменение метаболизма препаратов с образованием более токсичных, чем сам препарат радикалов. Неполноценность функции почек приводит к длительному персистированию медикаментов (или продуктов их метаболизма) в организме.

4. Ятрогенно обусловленные реакции (полипрагмазия при лечении, например, инфаркта миокарда, когда пациент применяет более 3-5-ти препаратов; кровотечение при одновременном назначении варфарина и циметидина).

5. Отдаленные токсические эффекты - тератогенный, канцерогенный, ортотоксический и др.

II. Нежелательное действие, обусловленное фармакологическими свойствами препаратов (лейкопения от приема цитостатиков, седативный эффект антигистаминных препаратов и др.).

III. Парадоксальные эффекты, например, состояние возбуждения при приеме димедрола.

IV. Реакции, связанные с нарушением чувствительности рецепторов клеток при нейроэндокринных нарушениях.

V. Суперинфекции и дисбактериозы. Они непосредственного отношения к аллергии не имеют, но при воспалительных процессах желудочно-кишечного тракта происходит повышенное всасывание промежуточных продуктов распада пищевых и лекарственных препаратов, что может привести к массивному выделению медиаторов (гистамина, серотонина, брадикинина и др.).

VI. Реакции, связанные с массивным бактериолизом. Развитие реакции Яриша-Герсгеймера, описанной при лечении сифилиса ртутью, связывают с массивной гибелью спирохет и высвобождением эндотоксинов. Клинически реакция проявляется в виде озноба, повышения температуры тела, появления местных отеков, кожных высыпаний, лимфаденопатии, головной боли. В последующие годы реакции такого типа были описаны при лечении пенициллином сифилиса и лептоспироза, левомицетином - бруцеллеза, тетрациклином - возвратного тифа, амфотерицином - аспергиллеза. Никакого отношения к аллергии эти реакции не имеют и при продолжении лечения препаратом проходят.

VII. Психогенные реакции. Чаще они наблюдаются у лиц, однократно имевших реакцию на медикамент, после чего у них развивается "непереносимость" на все или большинство препаратов различных классов. Зачастую это проявляется в виде вегетативных кризов, сопровождается жалобами на головокружение, головную боль, слабость, потливость, приливы и т.п. Данные симптомы ничего общего с аллергией не имеют, целиком зависят от лабильности психики больного.

VIII. Реакции, возникающие при неправильном введении препаратов, например, эмболические после введения депо-препаратов пенициллина.

IX. Необычные реакции (отличные от фармакологических), обусловленные энзимопатиями и псевдоаллергиями. В развитии этих реакций большую роль играет непосредственное прямое действие лекарств на тучные клетки и высвобождение гистамина и других медиаторов. Этот эффект дозозависимый, т.е., чем больше доза препарата, тем выше концентрация гистамина в крови и тканях, тем ярче клиническая картина.

X. Истинные аллергические реакции - только те реакции на лекарства, которые обусловлены реакциями антиген-антитело или антиген – сенсибилизированный лимфоцит. Эти реакции обычно непредсказуемы, не связаны с фармакологическим действием и, обычно, дозонезависимы.

Н.Г. Астафьева, Л.А. Горячкина (1999) при рассмотрении осложнений фармакотерапии используют следующие основные термины:

– Нежелательные эффекты лекарственных средств (НЭЛС) - любые вредные эффекты, возникающие при применении лекарственных препаратов.

– Побочная реакция –любые непреднамеренные и вредные для организма человека реакции, возникающие при использовании препарата в обычных дозах с целью профилактики, лечения, диагностики.

– Побочное действие лекарств (ПДЛ), побочный эффект - любое непреднамеренное действие лекарства (выходящее за рамки рассчитанного терапевтического), обусловленное его фармакологическими свойствами, наблюдаемое при использовании лекарства в рекомендуемых дозах. Основные элементы этого определения – фармакологическая природа эффекта, его непреднамеренность и не результат передозировки.

– Серьезные побочные явления - события, наступившие при применении лекарственных препаратов, такие как: смерть и угрожающие жизни состояния, инвалидизация, госпитализация или ее удлинение, врожденные аномалии, рак.

– Местные реакции - реакции в месте применения лекарства.

–- Реакции взаимодействия - реакции, возникающие на фоне приема нескольких препаратов, которые являются следствием их взаимного влияния на процессы всасывания, распределения, биотрансформации и выведения из организма.

– Идиосинкразия - состояние, при котором неблагоприятная реакция на первое введение препарата проявляется в фармакологически неожиданной и извращенной форме.

Рассматривая классификацию нежелательных реакций на лекарства, авторы выделяют побочное действие, передозировку, индивидуальную непереносимость и идиосинкразию, аллергические реакции, синдромы отмены, привыкание. Принято выделять нежелательные реакции типа А и типа Б. Нежелательные реакции типа А - это ожидаемые дозозависимые прогнозируемые реакции (они описаны в фармакологических справочниках - например, запор при приеме верапамила, нарушения зрения и острая задержка мочи при приеме трициклических антидепрессантов). Нежелательные реакции типа Б - это независимые от дозы непрогнозируемые реакции (лекарственная аллергия, идиосинкразия), а также такие виды нежелательного действия как суперинфекция (в том числе дисбактериоз), реакции бактериолиза, вторичный эффект, психогенные реакции и реакции лекарственного взаимодействия.