2015-06-14
510
Клинические проявления сколиотической болезни зависят от возраста больного, причины болезни, степени развития и особенностей течения, локализации первичной дуги искривления. Наиболее часто клиника сколиоза обнаруживается у детей в периоды быстрого их роста в 6-7 лет и 10-14 лет. Из этого не следует, что указанный возраст самый опасный для возникновения искривления позвоночника во фронтальной плоскости. Болезнь была и раньше, особенно при врожденном сколиозе, но клинические проявления были не столь четкими и заметными. Чаще всего сколиоз выявляется при профилактическом осмотре школьников.
Многие исследователи придерживаются мнения, что сколиоз прекращает прогрессировать с окончанием роста ребенка. Действительно, с окончанием роста ребенка темп развития и прогрессирования болезни замедляется. Однако и в последующем деформация может увеличиваться за счет продолжающихся дегенеративных процессов в позвоночнике. Школа Я. Л. Цивьяна считает, что прогрессирование сколиоза будет продолжаться и после окончания роста ребенка. И больше этот процесс будут у тех детей, у которых степень развития болезни была больше до окончания роста тела в длину: «…чем большей была степень искривления, тем вероятнее более значительное прогрессирование искривления в последующем…»
Клинические симптомы сколиоза состоят из двух групп:
1. Характеризующих искривление позвоночника и проявляющиеся асимметрией отдельных частей тела или сегментов;
2. Характеризующие торсию позвонков.
Клинические проявления болезни зависят от локализации искривления: меньше всего обезображивается тело при 1-2 ст. сколиоза и при локализации первичной дуги искривления в поясничном отделе. Тяжелее всего выглядит деформация тела у ребенка при локализации болезни в грудном отделе позвоночника.
При осмотре больного ребенка спереди (рис.) следует обратить внимание на положение головы. Особенно при шейной локализации может быть асимметрия её посадки: голова находится как бы сбоку от центральной линии тела, смещена в одну из сторон, как при кривошее, но в отличие от неё, при сколиозе нет наклона и разворота головы.
При сколиозе, особенно при грудной локализации, при любой степени тяжести, выявляется асимметрия надплечий, треугольников талии (свободное пространство между линией талии и свободно свисающей рукой), сосков молочных желез, пупок смещен от средней линии тела, выявляется асимметрия крыльев подвздошных костей и передне - верхних остей таза. При локализации искривления в поясничном отделе возможно появление укорочение одной из нижних конечностей за счет перекоса таза.
При осмотре больного со стороны спины (рис.), прежде всего, необходимо обратить внимание на расположение остистых отростков позвонков. В норме, если установить отвес от большого затылочного бугра, то он точно повторяет ход остистых отростков. У больных со сколиозом при этом четко выявляется дуга искривления. А. И. Казьмин считает, что если отвес установленный от VII шейного позвонка идет в межягодичную складку, то он называется уравновешенным сколиозом и у больных при таком положении отвеса мало вероятности прогрессирования болезни. Если же отвес отклоняется от межягодичной складки (торс отклонен в сторону выпуклости первичной дуги), то такой сколиоз называется неуравновешенным (рис.) и это может служить признаком возможного прогрессирования сколиоза.
Необходимо обратить особое внимание на положение лопаток. При сколиозе выявляется их асимметрия, состоящая из трех компонентов: 1. Нижние углы лопаток стоят не на одной линии по отношению к линии горизонта; 2. Лопатки находятся на разном удалении от линии остистых отростков. 3.Лопатка на одной стороне прилежит к грудной клетке, а на другой – отстоит от нее (развернутая, выстоящая).
Клиническим признаками торсии позвонков являются паравертебральная мышечная асимметрия и наличие реберного горба (рис.), которые лучше всего выявляются в положении ребенка нагнувшись, с опущенными руками и «уроненной головой».
Основным из дополнительных методов исследования у больных со сколиозом является рентгенологическое исследование позвоночника в переднезаднейпроекциистоя и лежа. Целью исследования является установить этиологию, локализацию и степень искривления позвоночника и его торсии, признаки возможного прогрессирования, кроме этого рентгенограмма проводится для контроля лечения.
Рентгенологическими признаками врожденного сколиоза являются синостоз (сращение) тел позвонков, их поперечных отростков, ребер, появление добавочных клиновидных полу позвонков и другая врожденная патология.
Сколиотическое искривление позвоночника может иметь одну дугу или чаще - две. В первом случае сколиоз называется простым «С» - образным, а во втором – сложным «S» - образным На рентгенограмме в положении лежа компенсаторная дуга более лабильна и на ранних стадиях развития болезни может полностью исчезать.
Величина дуги искривления характеризует степень сколиоза. Измерение дуги искривления возможно несколькими способами. Метод Фергюссона – Риссера заключается в том, что для измерения берут 3 позвонка: на вершине искривления и два нейтральных (первые позвонки от дуги искривления, не участвующие в её формировании).
В этих трех позвонках находят геометрический центр точек, проводя биссектрисы углов тел позвонков. Затем эти центры точек соединяют между собой последовательно двумя ровными линиями: центр точек верхнего нейтрального с верхушечным, а затем центр точек верхушечного с центром нижнего нейтрального. При этом образуется разностный угол, который и характеризует величину дуги искривления (рис.):
I степень сколиоза – дуга до 10°;
II степень сколиоза – дуга до 25°;
III степень сколиоза – дуга до 40°;
IV степень сколиоза – дуга более 40°.
Возможно определение дуги искривления и другими методами. Так, в последние годы получил распространение метод Коба (рис).
Определение торсии позвонков проводят по:
1. Положению основания остистых отростков;
2. По положению основания дужек позвонка.
По рентгенограмме можно определить и некоторые признаки возможного прогрессирования сколиоза.
Чаще прогрессирует правосторонний грудной сколиоз; (левосторонний или правосторонний определяется по выпуклой стороне искривления, т.е. в какую сторону направлена выпуклая сторона).
Чем меньше ребенок по возрасту, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. У лиц, окончивших свой рост, сколиоз не прогрессирует.
Симптом Мовшовича: наличие «активного позвонка» на вершине первичной дуги искривления.
Симптом Риссера (рис.). Если ядра окостенения гребня крыла подвздошной кости слились с крылом подвздошной кости, то у такого больного больше вероятности, что сколиоз прогрессировать не будет.
Симптом Кона заключается в том, что если на вогнутой стороне искривления выявляется не сужение, а расширение пространства в области меж позвонкового диска, то сколиоз будет прогрессировать.
Индекс стабильности. Этот показатель рассчитывается следующим образом:
180 – разностный угол в положении стоя
180 - разностный угол в положении лёжа
Чем дальше от 1,0 индекс стабильности, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. Если индекс стабильности равен 1,0, то сколиоз стабилен; если он равен 0,0 – то, при отсутствии признаков торсии позвонков, это сколиотическая осанка.
Состояние внутренних органов
