Дискоординированная родовая деятельность

Волны сокращения распространяются снизу вверх. Этиология асто раннее излитие околоплодных вод. Клиника спастический характер схваток, сильные боли. Лечение спазмолитики и седативные, не в коем случае не стимуляция. Анестезия.

21. Отхождение вод происходит в перуд раскрытия. Может быть раннее отхождение вод. Если же роды затягиваются то возможен амниоцентез для их провоцированияю

22. Узкий таз. Анатомическая характеристика узкого таза, его форма и степени сужения.Понятие об узком тазе. Узким тазом принято считать таз, костный скелет которого настолько изменен, что при прохожде­нии через него доношенного плода, особенно головки, встречаются препят­ствия и трудности механического характера. Эти затруднения и препятствия выражены в различной степени. При небольшом сужении таза они устраняют­ся и роды заканчиваются самопроизвольно; в случае резкого несоответствия между размерами таза и плода (головки) возникают непреодолимые препят­ствия для родов. В узком тазе могут быть уменьшены все размеры: прямые, поперечные и косые; могут быть укорочены только некоторые размеры (например, прямые пли поперечные) и даже один из размеров таза (например, прямой размер входа в таз). В соответствии с этим А. Я. Крассовский считает, что уз­ким тазом является такой, в котором “уменьшены все размеры или некоторые размеры, или один из главных размеров газа”. Большинство акушеров считают таз узким, если все размеры или хотя бы один из них укорочен по сравнению с нормальным па 1,5 — 2 см и больше.

Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной коньюгаты. Если он меньше 11 см, а именно 10 см и ниже, таз является уз­ким. О размере истинной конъюгаты можно судить по величине диагональ­ной и наружной конъюгат. Поэтому к узким тазам можно отнести такие, в которых наружная конъюгата меньше 19 см, а именно 18 см и ниже. Таким образом, на основании измерения таза, при котором выясняется укорочение всех или некоторых размеров, ставится диагноз узкого таза. Различают: 1) анатомически узкий газ; 2) функционально, или клинически, узкий таз.

Как отмечено выше, анатомически узким тазом является та­кой, в котором укорочены все размеры или хотя бы один из них.

Необходимо указать, что анатомически узкий таз не всегда является пре­пятствием для родов. При умеренном сужении таза исход родов зависит не только от его размеров, но также от характера родовой деятельности, вели­чины плода и способности головки плода к конфигурации. Если родовая дея­тельность хорошая, плод некрупный, головка хорошо конфигурирует, роды протекают нормально. При небольшой степени сужения таза роды обычно за­канчиваются благополучно для матери и плода. В таких случаях анатомиче­ски узкий таз не является функционально узким. При слабости родовой дея­тельности, недостаточной способности головки плода к конфигурации или при крупном плоде таз такого же размера явится препятствием для родов (бу­дет функционально узким тазом). Следовательно, анатомически узкий таз в функциональном и клиническом отношении не всегда является узким. Анатомически узкий таз в функциональном отношении (в смысле тече­ния и исхода родов) может быть узким или неузким в зависимости от силы схваток и потуг, величины и конфигурации головки плода и т. д.

Д и а г н о с т и к а анатомически узкого таза основана на его измерении (тазомером, путем рентгено- или ультразвуковой пельвиметрии); вопрос о том, будет ли данный таз функционально узким, решается во время родов путем оценки характера родовой деятельности, продвижения головки и т. д.

Таким образом, функционально узким является такой таз, который представляет затруднения или препят­ствия для течения данных родов.

При высокой степени сужения анатомически узкий таз всегда будет узким в функциональном (клиническом) отношении; роды невозможны даже при сильной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки.

Э т и о л о г и я узкого таза сложна и многообразна. Узкий таз является одним из главных признаков инфантилизму. Все условия, способствующие за­держке развития организма, ведут одновременно к развитию узкого таза. К ним относятся неблагоприятные условия жизни, тяжелые продолжительные заболевания в детском возрасте и в период полового созревания. Нарушения развития костной системы и процесса формирования таза могут возникнуть во внутриутробном периоде, при заболеваниях женщины, ведущих к расстрой­ству обмена веществ, определенную роль играет и неполноценное питание бе­ременной (недостаток белков, витаминов, микроэлементов, фосфора, кальция и др.). Имеет значение рахит, перенесенный в детстве. При рахите возникают деформации черепа, позвоночника, грудины, нижних конечностей и таза. Ра­хитические деформации костей таза обусловливают сужение его. Деформация таза возникает не только при выраженных, но и при стертых формах рахита, когда изменения в других частях скелета малозаметны. К нарушению формы таза и сужению его ведет туберкулез костей и суставов, особенно поражение тазобедренного и коленного суставов и позвоночника в детском возрасте. То же наблюдается при переломе костей таза, вывихах и неправильно сросшихся переломах нижних конечностей, сопровождающихся хромотой и другими на­рушениями движений. К редким причинам происхождения узкого таза отно­сятся экзостозы и опухоли костей таза, соскальзывание V поясничного по­звонка кпереди, деформации крестцово-подвздошных соединений и другие процессы.

КЛАССИФИКАЦИЯ УЗКОГО ТАЗА

Предложено много классификаций узкого таза, основанных на разных принципах. Наиболее обоснованным является этиологический принцип. Одна­ко причину развития узкого таза выявить удается не всегда; один и тот же этиологический фактор может вызвать разную степень и различные формы сужения в зависимости от действия сопутствующих патогенных факторов. В практике обычно пользуются классификациями, в которых учитываются: 1) форма сужения таза)по возможности причины возникновения узкого таза), 2) степень сужения таза.

Классификация узкого таза по форме сужения. Различают часто встречаю­щиеся и редкие формы сужения таза.

А Сравнительно (с редкими) часто встречающиеся формы:

1. Общеравномерносуженный таз.

2. Поперечносуженный т а з.

3.Плоский таз: а) простой плоский таз,

б) плоскорахитический таз.

4. Общесуженыыи плоский таз.

Б. Редко встречающиеся формы:

Кососмещенный и кососуженный таз.

Ассимиляционный таз.

Воронкообразный таз.

Кифотический таз и другие редкие формы.

Спондилолистетический таз.

Остеомалятический таз.

Таз, суженный экзостозами и костными опухолями.

Классификация узкого таза по степени сужения. О степени сужения таза.су­дят по величине истинной конъюгаты, которая определяется путем вычисле­ния на основании размеров диагональной и наружной конъюгаты.

Различают четыре степени сужения таза.

. Первая степень— истинная конъюгата меньше 11 см, но не ниже 9 см. Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно. Однако нередко возникают затруднения (если конъюгата около 9 см).

Вторая степень— истинная конъюгата 9 — 7,5 см. Роды доно­шенным плодом возможны, но очень часто возникают затруднения и препят­ствия, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению.

Третья степень — истинная конъюгата 7,5 — 6,5 см. Роды доно­шенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Извлечь плод при помощи акушерских щипцов и экстракции за тазовый конец не удается. Извлечение плода через естественные пути возможно только посредством плодоразрушающих операций. Извлечь живого ребенка можно только при по­мощи кесарева сечения.

Четвертая степень— истинная конъюгата ниже 6,5 см. Родоразре­шение через естественные родовые пути невозможно даже при помощи плодо­разрушающих операций; таз настолько узок, что нельзя извлечь плод даже по частям. Единственным способом родоразрешения является кесарево сече­ние. Таз при четвертой степени сужения называют также абсолютно узким тазом.

Данная классификация характеризует степень анатомического сужения та­за, а это позволяет в известной мере предвидеть, будет ли данный таз узким в клиническом смысле. При третьей и четвертой степени сужения анатомиче­ски узкий таз будет всегда узким и в клиническом отношении, так как роды живым доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Поэтому, если женщина не дает согласия на оперативное родоразрешение, по­казан аборт в ранние сроки беременности. Если женщина выражает желание иметь ребенка, производят кесарево сечение в конце беременности или в нача­ле родов.

При первой степени сужения анатомически узкий таз в клиническом (функциональном) отношении может быть узким или достаточным для про­хождения плода, что зависит от его величины, конфигурации головки, актив­ности родовых сил и др. При второй степени сужения анатомически узкий таз чаще бывает и клинически узким.

23. Общеравномерносуженный таз. Все размеры (прямые, поперечные и косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще всего на 1—2 см. Общеравномерносуженный таз встречается чаще, чем другие формы узкого таза. Общеравномерносуженный таз чистого типа наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения; таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены. Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза.

Инфантильный- таз. Встречается у женщин при морфологических и функциональных признаках инфантилизма: недоразвитые вторичные половые признаки, нарушение менструальной функции и др. Наряду с укороче­нием всех размеров таз сохраняет некоторые признаки, присущие детскому возрасту: крестец узок и мало изогнут, мыс стоит высоко, лобковый угол острый.

Таз мужского типа. Бывает у женщин высокого роста с признака­ми интерсексуальности (массивные кости, оволосение по мужскому типу и др.). По строению таз приближается к мужскому: высокая воронкообразная форма полости, острый лобковый угол.

Карликовый таз. Крайняя степень сужения общеравномерносуженого таза.

24. Плоский таз. В нем укорочены прямые размеры при обыч­ной величине поперечных и косых размеров. Сужение бывает двояким: 1) уко­рочены все прямые размеры — простой плоский таз; 2) укорочен только прямой размер входа (истинная конъюгата) — плоскорахитический таз.

Простой плоский таз. Весь крестец приближен к лобковому сим­физу; в связи с этим имеется укорочение всех прямых размеров: входа, поло­сти и выхода. Поперечные и косые размеры нормальной величины. Деформа­ций костей таза и скелета нет. У женщин с простым плоским тазом телосложение обычное. Простой плоский таз встречается нечасто, сужение та­за редко бывает, значительным. Примерные размеры простого плоского таза: Дистанция спинарум-26 см, дистанция кристарум-29 см, дистанция трохантерика-30 см, конъюгата экстерна-18 см,конъюгата диагоналис-11 см, конъюгата вера-9 см.

П л о с к о р а х и т и ч е с к и й таз. Имеет ряд деформаций. Крылья подвздошных костей развернуты, расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено, дистанция спинарум по своей величи­не приближается к кристарум. При значительной рахитической дефор­мации газа спинарум равняется кристарум или даже превышает ее величину; в норме спинарум меньше кристарум на 3 см. Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчи­ком направлена кзади, мыс крестца резко выступает кпереди. Иногда копчик вместе с нижним крестцовым позвонком загнут кпереди (крючкообразно). В связи с поворотом основания крестца мысом кпереди вход в таз имеет почкообразную форму, прямой размер входа уменьшен, поперечные и косые размеры обычные. Чем значительнее выступает кпереди мыс, тем более уко­рочена истинная конъюгага. Иногда на передней поверхности плоского крестца возникает добавочный (ложный) мыс, образовавшийся в результате окостеневания хряща между I и II крестцовыми позвонками. Добавочный мыс может представить затруднения для продвижения предлежащей части плода. Раз­меры выхода газа увеличены. Прямой размер выхода увеличен в связи с от­клонением верхушки крестца кзади. Поперечный размер выхода таза увели­чен, гак как седалищные бугры находятся на большем расстоянии один, от другого, чем в нормальном тазу; лобковый угол в плоскорахитическом тазу тупой. Размеры полости плоскорахитического газа обычные или несколько увеличены. Таким образом, для плоскорахитического газа характерны: 1) уменьшение главного размера — прямого размера входа в таз (истинная конъюгата); 2) деформация всех костей таза (особенно крестца); 3) изменение формы входа: значительное преобладание поперечных размеров, вид почки, карточного сердца; 4) относительное увеличение выхода таза.У женщин, перенесших рахит, могут быть и другие изменения в костной системе: “квадратная голова”, 8-образные ключицы, искривление ног, позво­ночника, грудины и др. При рахитических деформациях таза меняется форма крестцового ромба; обычно укорачивается вертикальная диагональ (на 2 — 3 см и больше”, надкрестцовая ямка располагается ниже, верхний угол ромба становится тупым. Поперечная диагональ укорачивается меньше, чем верти­кальная. Следует отметить, что выраженные формы плоскорахитического таза и другие изменения в костной системе в настоящее время наблюдаются редко. Встречаются роженицы с маловыраженными признаками плоскорахитическо­го таза. Примерные размеры плоскорахитического таза: дистанция спинару26 см, дистанция кристару-26 см, трохантерика -31 см,конъюгата экстерна- 17 см, конъюгата диагоналис-10 см, конъюгатавера — 8 см.

Общесуженный плоский таз. В нем уменьшены все размеры, но прямые размеры укорочены больше всех остальных. Обычно больше других размеров укорочен прямой размер входа. Общесуженный плоский таз возни­кает обычно при сочетании инфантилизма и рахита, перенесенного в детстве.

Общесуженный плоский таз обычно представляет значительные затрудне­ния для родов. Он встречается значительно реже, чем общеравномерносу-женный, поперечносуженный и плоский таз.