Передний желудочно-кишечный анастомоз (gastroenterostomia antecolica anterior)

Передний анастомоз с добавочным межкишечным соустьем в связи с технической простотой операции и хорошими функциональными результатами в последние го­ды получил широкое распространение. При неоперабельных случаях рака желудка это соустье является операцией выбора.

Рис. 21.17. Передняя впередиободочная гастроэнтеростомия по Бельфлеру с межкишечным анастомозом по Брауну

Техника операции по Бельфлеру. Разрез брюшной стенки и нахождение петли тощей кишки производят так же, как при задней гастроэнтеростомии.

Для анастомоза берут петлю тощей кишки, отстоящую на 50-60 см от flexura duodenojejunalis. Эту петлю выводят и прикладывают к передней стенке желудка (рис. 21.17) таким образом, что подшиваемая тощая кишка проходит впереди саль­ника и поперечноободочной кишки. Кишку на протяжении 10—12 см пришивают к передней стенки тела желудка изоперистальтически. Соустье занимает среднюю часть подшитого участка кишки.

Во избежание развития порочного круга на 10 см ниже желудочно-кишечного соустья (на уровне того места, где кишечные петли проходят впереди поперечно­ободочной кишки) накладывают дополнительное межкишечное соустье по Брауну между проводящим и отводящим коленом. Соустье это накладывается по типу бок в бок, ширина его равна или чуть больше просвета кишки.

Порочным кругом называется нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в же­лудке, двенадцатиперстной кишке и в приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение (рис. 21.18).

Различают два случая развития порочного круга: 1) пищевые массы продолжа­ют поступать через привратник в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через гаст-роэнтеростомическое отверстие снова в желудок; 2) пищевые массы попадают че­рез соустье из желудка не в отводящее колено подшитой петли тощей кишки, а в приводящее, далее — в двенадцатиперстную кишку и там задерживаются, а ино­гда проникают через привратник обратно в желудок. Развивающееся при этом за­болевание называется симптомом приводящей петли: приводящая пет­ля растягивается, сдавливает отводящую петлю, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается; попадая в желудок, она вызывает отрыжку, рвоту, может возникнуть демпинг-синдром с явлениями гипогликемии.

Причины возникновения порочного круга различны и до сих пор окончатель­но не установлены. Прежде их видели в неправильном антиперистальтическом со­единении желудка и кишки; в настоящее время этому не придают особого значе­ния. Обращали также внимание на срастание приводящего и отводящего колен и образование сросшимися стенками перегородки — «шпоры», которая, вдаваясь

а

б

Рис. 21.18.Порочный круг: а — образование «шпоры» вследствие движения пищи не через соустье в отводящую петлю, а через приврат­ник в двенадцатиперстную кишку; 6 — антиперисталь­тически наложенное соустье

в соустье и закрывая вход в отво­дящее колено, отклоняла движе­ние пищевых масс в приводящее колено. Но и образование «шпо­ры» теперь считают скорее след­ствием, чем причиной возникно­вения порочного круга. Одной из действительных причин является сужение анастомотического от­верстия в результате длительного воспалительного процесса и сме­щение его вследствие уменьше­ния после операции объема рас­тянутого желудка.

Методы предупреждения указанных осложнений заключа­ются в том, чтобы при передней

гастроэнтеростомии накладывать брауновский межкишечный анастомоз и не про­изводить гастроэнтеростомии антиперистальтически; также необходимо, чтобы техника кишечного шва выполнялась достаточно четко, без излишней травматиза-ции. При возникновении симптома приводящей петли показана реконструктив­ная операция, т. е. повторная операция: устранение желудочно-кишечного соустья (дегастроэнтеростомия) и пилороантральная резекция, желательно по Бильрот I. В настоящее время рекомендуется добавлять к операции ваготомию. Надо иметь в виду также, что задняя гастроэнтеростомия по Петерсену значительно реже ведет к образованию порочного круга и синдрому приводящей петли.

21.6.4. Резекция желудка (resectio ventriculi)

Сущность операции заключается в удалении части или всего желудка. Различают пилороантральную, проксимальную и частичную резекцию желудка. Удаление пи-лорического отдела и части тела носит название пилороантральной резекции (рис. 21.19); резекция желудка с удалением кардиального отдела, дна и тела назы­вается проксимальной. При частичной резекции ограничиваются удалением толь­ко пораженной патологическим процессом части желудка (циркулярная, клино­видная); в настоящее время эта операция применяется редко. По объему удаляе-

мой части различают резекцию тотальную (гастрэктомию), когда удаляют весь же­лудок, включая привратник и кардию, субтотальную резекцию, когда удаляют весь желудок, кроме дна (купола). При удалении ³/₄ желудка линия отсечения справа идет через начало двенадцатиперстной кишки, а слева — от точки на малой кри-

а

в

б

д

г

Рис. 21.19. Схемы резекций желудка:

а — удалении желудка между линиями: аа—бб — гастрэктомия; между линиями аашв — тотально-субтотальная резекция; между линиями аа—г — субтотальная резекция; аа-д — удаление '/₂ желуд­ка; между аа-е — резекция желудка при язвенной болезни (удаляется почти вся малая кривизна с сохранением части желудка по большой кривизне) — пилороантральная резекция; б — схема ре­зекции желудка по Бильрот I в модификации Габерера; в — по Бильрот II; г — по Рейхель—Полна; д — по Гофмейстеру—Финстереру

визне, расположенной на 2—3 см ниже кардии, к точке на большой кривизне, рас­положенной на уровне верхнего полюса селезенки. При удалении '/2желудка левая линия разреза идет по малой кривизне от той же точки к точке на большой кривиз­не, расположенной на уровне нижнего полюса селезенки.

По методу выполнения различают два основных типа операции: резекцию Бильрот I (BI) и резекцию Бильрот II (ВП) (см. рис. 21.19). При резекции BI обе культи — желудка и двенадцатиперстной кишки — соединяют соустьем конец в ко­нец (см. рис. 21.9, б). При резекции ВII оставшуюся часть желудка соединяют со­устьем с подведенной к ней тонкой кишкой (см. рис. 21.19, в) т. е. производят гас-

троэнтеростомию. Первый тип операции является более физиологичным, т. к. со­храняет нормальное движение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку; при втором типе операции пища проходит в кишечник, минуя duodenum. Несмот­ря на это, операция BI в настоящее время применяется реже, т. к., во-первых, во многих случаях не удается подвести культю duodenum к желудку и, во-вторых, при натяжении создается опасность нарушения целости анастомоза (прорезыва­ние швов). Тот и другой типы резекции подверглись многочисленным видоизмене­ниям и выполняются в нескольких модификациях.

Показания. Рак желудка любой локализации, осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные), доб­рокачественные опухоли (полипы, аденомы, миомы).

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Наркоз, местная анестезия.